非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识2021优秀课件

1、非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识消化道出血的部位与原因上消化道出血 - 食管静脉曲张出血 - 非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血的部位与原因上消化道出血下消化道出血中消化道出血消急性非静脉曲张性上消化道出血： 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义11.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-43急性非静脉曲张性上消化道出血：急性非静脉曲张性上消

2、化道出血的1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903 胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因141.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞治疗方法药物治疗药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物药物治疗补充血容量对非静脉曲张性上消化道出血治

3、疗需要注意：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南推荐上消化道出血诊治要点11.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：348对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：非静脉曲张性上消化道急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出急性上消化道出血的患者，病因明确之前，可以经验性联合用药，联合用药方案为静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂（PPI）。在急诊确诊EVL和非EVL非常困难，部分EVL病人没有肝病史，以出血

4、为首发症状。中国医师协会急诊医师分会 2011.01急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出急性上消化道出血的患非食管静脉曲张出血 的预防和治疗非食管静脉曲张出血 的预防和治疗非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强非食管静脉曲张出血发生关键概 述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”适当修改以适应亚太地区国家/地区的特殊性；12个国家/地区的18位专家参与制定；内容共12条共识意见中使用的某些指标同意率：参加会议的专家对某项共识的赞同情况；如果同意率低于80%，此条意见即被否决。 证据等级：从某些临床研究中得出结论的证据级别；根据不同临床研究类别（随

5、机双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观察；临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；本研究的证据等级分为：高、中等、低、很低概 述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（I共识意见1-7共识意见内容同意率证据等级共识意见1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗86.60%中共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用 100%中-低共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI86.70%低共识意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后100%中共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F

6、IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用86.70%中-低共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 共识意见1-7共识意见内容同意率证据等级共识意见1内镜检查共识意见 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）共识意见 1内镜检查前的预后量表评分有助于

7、预测患者是否需“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockall score; Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准； Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗 两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockal内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.16表3 急性上消化道出血患者的Blatchfor

8、d评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白 (g/L) 男性 女性120129100119100100119100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克806079100mmHg， 共识意见 2内

9、镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）共识意见 2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血III 基底洁净IIc 黑色基底IIb 血痂黏附IIa 血管裸露Ib 活动性渗血溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcI内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394

10、-7.3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.21Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55% Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43% IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22% IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，For

11、rest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996Forrest分级IIIcbab局部治疗后出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天Lai KC. Gastrointest Endosc 1997Forrest 分级与出院时间 国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010溃疡出血患者死亡原因分析出血相关: 18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症

12、死亡内镜并发症非出血相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因:1.9%Sung JJ. Am J Gastroenterol 2低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现 区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者 低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 区分（内镜下的）低危共识意见 3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）共识意见 3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐内镜之前

13、静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleN=179安慰剂N=190P, OR(95%)內镜治疗 n, % 溃疡出血 其它28 15.6%19959 31.1%4019.001, 2.4 (1.5-4) .002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率Omeprazole安慰荟萃分析结论 内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率 ，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率 Sreedharan A,. Gastroente

14、rology 2009荟萃分析结论 内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内内镜前使用PPI可节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；含义：PPI使用后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率间接地：缩短住院时间；节省医疗成本 内镜前使用PPI可节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以降低亚太共识的建议建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI；有助于早期的病情稳定亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血24小时内无法行内镜检查或治疗- 内镜处理能力（设施、医师资质）- 周末、节假日、地缘因素高剂量：Eme 40-80mg,iv + 8mg/h; Eme 40mg

15、,iv q6-8h常规剂量：Ome 40mg,iv qd-q12h亚太共识的建议建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI；有助于共识意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）共识意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同“周末” 现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日“周末” 现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜紧急

16、内镜检查血流动力学不稳定的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行*附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者*或大量呕血者，经复苏共识意见 5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等级：中-低）共识意见 5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（ ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但

17、有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗Barkun A, Ann Intern Med 2010 ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露粘附血块的去除有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血（17.6% vs 11.3%）：可能与粘附血块下有较粗大血管有关 冲洗时间：推荐时间：至少5min；粘附血块的去除有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出现出血复发的可能性静脉PPI治疗静脉PPI治

18、疗+内镜治疗内镜治疗后天数内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！在Forrest IIa和IIb溃疡中出现出血复发的可能性静共识声明 6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；证据等级：中-低）共识声明 6Chiu P, Gastroenterology 2006随机对照研究结论： 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要大剂量PPI Vs 再次内镜治疗首次内镜治疗后再次内镜治疗首次内镜治疗后大剂量PPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别Chiu P, Gastroenterology 2006随共识意见 7PPI可作为内镜

19、治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜 治疗后再出血率 共识意见 7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解李岩.中国实用内科杂志.2000,20（1）：15-17Berstad A Scand.Gastroenterol

20、.1970,5.343-348Green FW.KaplantMM.Curisle et.al.Gastroenterology.1978,74:38-43胃内pH值变化与止血过程密切相关止血过程为高度pH敏感性反应李岩.中国实用内科杂志.2000胃内pH 4时胃蛋白酶活性明显降低020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃内pH 值43210胃蛋白酶活性的降低是酸相关性疾病患者防治的关键 pH 1-4之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时 活性明显降低 pH6时 活性完全丧失胃内pH 4时胃蛋白酶活性明显降低02040608010升高胃内pH并维持6是上消化道出血止血的关

21、键所在李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34Green FW, Kaplan MM, Curtis LE, et al.Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃内pH并维持6是上消化道出血止血的关键所在李兆申.不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响050100150200250234567pHGMBT（S）沙卫红,李瑜元，不同pH值对消化性溃疡并出血疗效的

22、影响.胃肠病学和肝病学杂志,1998;7(3): 262265pH6，胃粘膜出血时间明显减少不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响050100150第天平均pH时间百分比注射后第小时平均pH 时间百分比JR Psegna, MB Sotek, JT Monyak Alim. Pharm. Ther. 2008; 27: 483-490静脉埃索美拉唑40mg与静脉兰索拉唑30mg相比对胃酸的控制更快更有效注射后24小时平均pH 时间百分比第天平均pH时间百分比注射后第小时平均pH 时间静脉埃索美拉唑40mg比静脉泮托拉唑40mg维持胃内pH4的时间显著延长3-5小时p0.001p4的时间(小

23、时)061218248.313.95.39.01.70.6第1天04 小时第1天24 小时第5天24 小时*3.11.5第5天04小时*耐信 静脉给药40mg qd泮托拉唑静脉给药40 mg qd*Wilder-Smith CH, Rohss K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(10):1099-104静脉埃索美拉唑40mg比静脉泮托拉唑40mg维持胃内pH大剂量PPI静脉使用研究地点 成本效益比高剂量PPI组 对照组 香港HK$ 28,764 HK$ 36,992 美国US$9112US$11 819 加拿大CAN$3293CAN$4284荟萃分

24、析结论： 可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率Leontiadis G, Gastroenterology 2009符合成本效益原则： Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004Lee KK. Gastrointest Endosc 2003大剂量PPI静脉使用 大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率72小时再出血率比较7天及30天累积再出血率比较大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）埃索美拉唑治疗组再出血率均显著低于安慰

25、剂组72小时再出血率比较7天及30天累积再出血率比较大剂量静脉使静脉使用PPI后续用大剂量口服亚洲研究结论： 埃索美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 % 埃索美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50% Javid G. Am J Med 2001Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006ICON-UGIB ：标准口服剂量*的4倍 * 标准口服剂量：20-40mg，qd-bid静脉使用PPI后续用大剂量口服亚洲研究结论：Javid G.小剂量PPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜

26、治疗后再出血率小剂量PPI静脉使用研究结果不一致共识意见内容同意率证据等级共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择100%中-低共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用86.60%中共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷100%中共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡

27、格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险81.25%中共识意见8-12共识意见内容同意率证据等级共识意见8若内镜治疗失败，血管栓共识意见 8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据等级：低） 共识意见 8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术血管栓塞 Vs 外科手术n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1% 30.8% 20.5%P .05 .05.05Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无

28、差异弹簧圈为最常用的栓塞材料血管栓塞 Vs 外科手术n再出血率再手术率死亡率TAE组31共识8 建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资料共识8 建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓共识意见 9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高 9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳 共识意见 9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSChan FKL et

29、al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.溃疡出血复发可能性随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸75mg BID+埃索美拉唑20mg BID塞来昔布200mg BIDP=.60塞来昔布: 4.9% (95% CI, 3.1-6.7) 双氯芬酸+埃索美拉唑组: 6.4% (95% CI, 4.3-8.4) 6个月的前瞻性、随机双盲研究, N=287 非选择性NSAID+PPI vs 选择性COX-2抑制剂Chan FKL et al. N Engl J Med. 选择性COX-2抑制剂+PPI 再出血率（N=273）塞来昔布 +埃索美拉唑 :

30、0塞来昔布 +安慰剂: 8.9%Chan FK. Lancet 2007选择性COX-2抑制剂+PPI 再出血率（N=273）Cha出血风险比较NSAIDs NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs 目前尚缺乏 NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs出血风险比较何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常； 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等需要服用抗凝药物、抗血

31、小板聚集药物何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI再出血率有变化，但无统计学差异内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.An心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用； 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现

32、，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等恢复阿司匹林使用的时间80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天Sung JJ.Ann Intern Med 2010Patrono C. N Engl J Med. 2005共识建议：止血后

33、3-5天恢复阿司匹林使用恢复阿司匹林使用的时间80%的再出血发生在3天内Sung 心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性- 使用多于心脏支架植入有关- 支架植入30天内停药后极易血栓形成- 支架种类：药物洗脱与否心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中）共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用P有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷Chan FK, et al. N

34、 Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months (%)*P=0.001消化性溃疡出血1有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷Chan FK共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件发生率Mehta SR. Lancet 2001胃肠道

35、出血风险由 0.7% 升高至 1.3% 阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件发生率Mehta 回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50% Gaglia MA, Am J Cardiol 2010 Juurlink DN, CMAJ 2009 Huang CC, Am J Cardiol 2010Ray WA. Ann Intern Med 2010原因：回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾 Gaglia MA,

36、COGENT 试验多中心、随机、双盲、 双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险 Bhatt DL. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 21st annual scientific symposium, 2009, USA.COGENT 试验多中心、随机、双盲、 双模拟、安慰剂对照 共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +共识意见概述共识意见内容同意率证据等级共识意见1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗86.60%中共识意