drg的应用应用情况介绍

1、北京市DRGs项目组 焦建军DRGs的应用情况介绍概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“疾病诊断相关分组-预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs的本质Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a

2、 quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。David Burik 和 John G. Nackel . 诊断相关组：管理的工具

3、特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGS的应用 (一)医疗费用管理(二)医院医疗服务质量绩效评价(三)医疗机构内部科室、医师绩效评价（用于奖金分配）(四)医疗机构如何应对DRGs(一)医疗费用管理不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览DRGs的优势医 院医 保患 者费 用质 量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnited StatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwa

4、nHong KongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuerto RicoCzech RepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCosta RicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上应用DRGs的国家和地区DRG在费用预算方面的应用DRG在费用预算方面的应用医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，

5、明显缩短住院时间。局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制 探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。 -国务院办公厅关于印发2011年 公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）： 新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊

6、疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。 鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作基本思想：承认现状2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字201112号）。2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发2011207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医

7、院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。(二)医院医疗服务质量绩效评价18 (一)现场评审 (二)医疗信息统计评价 -引自卫生部医院评审暂行办法卫医管发【2011】75号 (三)社会评价 (四)书面评价 191、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等指标 -三级综合医院评审标准实施细则（2011版）第7章 2、各年度出院患者病案首页等诊疗信息 3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效 4、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 -引自卫生部医院评审暂行办法卫医管发【2011】75号 (二)医疗信息统计评价 在医疗绩效评估方面的应用北京市卫生局连续三年应用诊断相关分组方法

8、对全市二级和二级以上医疗机构进行医疗绩效评价北京市重点专科评审医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。 评估内容和指标评估内容相应指标 1. 医疗服务的广度DRG组数 2. 医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI

9、值） 3. 同类疾病的治疗费用费用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间时间消耗指数 5. 医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量 指标的计算方法住院费用的分类权重调整 药品、医疗、护理、检查、管理各占20%某DRG相对权重值的计算：病例组合指数（CMI）值的计算： 病例组合指数(CMI)=(某DRG权重该医院/该DRG的病例数)该医院/该学科的病例数 某DRG相对权重(RW)= 某DRG平均费用 全部病例的平均费用指标的计算方法基本费率体现每个CMI值的医疗资源消耗，高-检查是否医疗资源浪费 某医院基本费率(BR)= 某医院全部病例平均

10、费用 某医院CMI费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则，即总分=(产能得分80%+效率得分20%)质量得分BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺

11、失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。综合医院技术能力全面性测评反映基本职能的20类疾病评估内容和指标评估内容相应指标 7. 医院危重病例救治能力评价 7-1 病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤 7-2 疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、医嘱离院率和死亡率 7-3 综合评分 医嘱离院、转社区作为“正向指标”；转院率+死亡率构建“未救治率”；进行双向综合评分 7-4 能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测 应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数病例组合指数值 时间效

12、率应用举例：绩效评价应用举例：医生人均工作量 B F D H I E K G J A C 应用举例：低风险病例死亡率 J I K F E A C B H D G 低风险、中低风险死亡病例定期进行低风险、中低风险死亡病例分析：可以为医院的医疗质量管理发挥问题聚焦作用便于发现医疗质量缺陷，进行持续改进应用举例：综合排名BJCDFAGEIHK应用举例：医院救治能力评分 EDFBIGHJCAK应用举例：医院综合服务能力测算1234567891011121314应用举例：临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收

13、治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率重点专科北京市评估流程各专科DRGs评估指标（800分）基础条件医疗服务能力与水平医疗质量状况（800分）卫生部现场评估标准（1000分）医疗技术队伍科研与教学（200分）A.现场评估排序B.DRGs+科教评估排序妇科评估结果顺位医院队伍+科教医疗水平+质量总分1A199 793 991 2B194 794 988 3C189 798 987 4D197 779 976 5E186 784 970 6F161 783 944 7G16

14、2 779 941 8H144 718 862 9I119 689 808 10J63 554 617 A. 现场评估排序B. DRGs+科教评估排序顺位医院队伍+科教医疗水平+质量总分1E186 784 970 2D197 716 913 3C189 615 804 4A199 558 757 5B194 546 740 6F161 543 704 7G162 530 692 8H144 502 646 9I119 517 636 10J63 486 549 临床专科现场评估工作： 共12家医院，每家医院申报的专科14个不等。 1. 安排日程、前期培训、现场检查约10个工作日； 2. 抽调临

15、床各科专家进行现场检查约50名专家； 3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等约4万元。 临床专科DRGs评估工作： 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。(三)医疗机构内部科室、医师绩效评价（指导奖金分配）现状：既往科室或医师的绩效评估多为定性评估，即使有部分反映医师工作量的指标（如：使用率、周转率、平均住院日、科室出院人数、手术人次数等），也很难用于科室和医师之间的横向比较，因此，评价的结果缺乏客观公平性。其结果导致无法客观、科学、公平的评估科室和医师，甚至会导致“鞭打快牛”。从绩效（奖金）分配的角度看，无法达到真正的激励作用（多劳多得、奖勤罚懒）。医疗机构内部科室、医师绩效评价DRGs即可以定性（如：CMI）、也可以定量（如：反映产能的权重数）的评估，可以比较客观、科学、公平的用于绩效评估。真正发挥奖金的激励作用。医疗机构内部科室、医师绩效评价应用举例：医生人均工作量 B F D H I E K G J A C (四)医疗机构如何应对DRGs基本要求：正确选择主要诊断。正确