凶险性前置胎盘的诊断及防治课件

1、凶险性前置胎盘的诊断及防治 妇幼保健院 汇报人姓名目录CONTENTS12345现状发病机制及流行病学特征诊断处理预防6小结（诊治流程）一、现状凶险性前置胎盘( pernicious placenta previa) 由 Chattopadhyay 等首先提出，其定义为: 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，常伴有胎盘植入。 国内外研究显示： 随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率增高。 50年间增加了约10倍，胎盘粘连在前置胎盘中发生率高达9.3%，远高于胎盘位置正常者 。 有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。 1次剖宫产后发生前置胎盘的

2、几率是无剖宫产史的2.4倍。 胎盘植入的发生率大大增加,由此带来大出血、DIC等并发症，甚至导致孕产妇死亡。 全球孕产妇死亡的第一位原因是产后出血，8%的孕产妇死亡是由于产后出血引起，而凶险性前置胎盘已是导致产后出血的主要原因之一。因此：凶险型前置胎盘已成为剖宫产术子宫切除的首要原因,且因其出血发生突然，凶猛，处理不当可导致产妇死亡。凶险！近年对凶险性前置胎盘已逐渐引起重视，但其诊断和处理尚未形成一个规范化的流程。？高危因素胎盘粘连和胎盘植入的产前诊断期待治疗的选择手术方式及时机手术技巧术中出血的处理有待进一步研究 围术期管理二、 发病机制及流行病学特征 凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清

3、楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。 不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素 。 子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。 三、诊断高危因素 病史 临床特征影像学特征化学检测 术中术后病理凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘产前诊断必要性选择适宜的分娩地点： 产科、血源、介入、泌尿、重症监护、NICU -降低死亡率适宜分娩时间 -34-36周切忌盲目、草率、无准备！ 凡有剖宫产史或子宫手术史的前置胎盘，术前一定要确定有

4、无植入？植入范围、深度？累及宫颈及膀胱？胎盘走形？ 手术医生到B超室1、病史： 剖宫产或子宫手术史2、辅助检查：彩超：最常用MRI：准确，价格贵，有条件医院，目前尚无证据支持MRI优于超声。术中诊断和组织病理学：金标准血清学检查： AFP， CK，孕妇血清游离胎儿DNA胎盘mRNA、基因芯片。(仅作为筛查)超声判断是否胎盘植入胎盘后子宫肌层低回声区变薄（2mm）子宫浆膜层与膀胱的交界处血流信号丰富膀胱子宫浆膜间隙强回声区变薄、不规则或消失胎盘与肌层或组织间界限不清胎盘内可见大于1cm不规则低回声区，大小形态不同的血管湖，数目大于4-6个时与植入关系密切。阴道超声增加诊断准确性：前置胎盘位于后壁

5、。 敏感度95%，特异性71%MRI优点：软组织分辨率高，敏感性80%，特异性65%多平面直接成像，可测量病灶大小缺点：费用高，耗时长适应：不推荐作为常规可用于超声检查不能确诊的病例特别适宜于中晚期妊娠组织病理学剖宫产疤痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维对于保留子宫的病例，最常用的方法是产前诊断和手术中证实金标准胎盘植入程度度：绒毛仅植入浅肌层或宫内壁的 1/3以内；度：达到基层的2/3；度：植入绒毛穿透子宫全层，甚至穿 透子宫浆膜。凶险型前置胎盘最严重的几种情况穿透性胎盘植入穿透性胎盘植入累及膀胱穿透性胎盘植入累及整个宫颈管，使宫颈管呈桶装或

6、球状四、 处 理 保守治疗 期待治疗终止妊娠时机、方法手术技巧产后出血的处理子宫动脉栓塞术对子宫、卵巢功能的影响凶险性前置胎盘保守治疗宫腔镜电切术治疗 适合于：经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者；宫腔镜电切治疗胎盘植入的相对禁忌症：宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者。 优点：直视下配合B 超监视易将植入的胎盘组织切除干净, 避免清宫术操作的盲目性, 手术时间缩短, 治疗彻底。同时可以电凝止血, 出血量少、损伤小、术后恢复快, 保留了子宫 常出现严重产前、产时及产后出血。 常继发休克、DIC，需要输血

7、、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施。 围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。 凶险型前置胎盘术前准备严格的术前讨论及风险评估配血和备血充足畅通的静脉通道 相关科室协助术前状态纠正知情同意书器械准备人员准备手术技巧手术体位子宫切口的选择术前放置输尿管支架术前股动脉置管子宫下段乳胶管的绑扎缝合止血（B-lynch缝合、u型、间断环形缝合、 子宫下段螺旋式缝合成形术）宫腔水囊放置子宫动脉上行支结扎子宫切除的术式选择 产后出血的处理胎盘剥离面出血的局部处理局部压迫局部缝合：“8”、“U”、“环行”缝合。胎盘剥离面局部缝合止血时要注意深度,缝线应达到子宫内膜下35mm处

8、的血管层下方,必要时行子宫肌壁的贯穿缝合。缩宫素的应用子宫按摩局部缝合止血无效，及时改用其它止血方法 子宫下段螺旋式缝合成形术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效。 提起子宫，在一侧子宫峡部，用1号薇乔线于子宫动脉内侧23cm处进针，向后穿过肌层，从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管。子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术B-lynch子宫缝合法 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。 先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止

9、血的可能性，用1号薇乔线自子宫切口右侧中外1/3交接处的下缘2-3cm处进针，穿透子宫全层，于宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出至子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上2-3cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。 B-Lynch缝合术后有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。 改良B-lynch子宫缝合法治疗因

10、宫缩乏力导致的产后出血患者，疗效满意，且避免了宫腔感染和缝线滑脱的可能。改良B-Lynch缝合法子宫切除术适用于各种保守性治疗方法无效者，危及产妇生命时。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。胎盘植入大出血子宫切除的注意要点 快速控制出血 快速输血托出子宫，局部压迫。导尿管捆绑子宫下段。纠正失血。紧急手术熟练手术医生操作。注意点注意解剖结构，避开输尿

11、管和膀胱。下推膀胱反折时掌握好捆绑子宫下段的导尿管的位置移动技巧。关腹前探查双侧输尿管蠕动情况，若有损伤及时处理。 术后严密监测介入栓塞止血在凶险型前置胎盘中的优势大大减少术中、术后出血，增加手术安全性，术野清晰，便于操作、止血。减少术中输血量及输血风险增加保留子宫几率减少由大出血所致的DIC、多脏器功能损害及死亡风险介入栓塞止血在凶险型前置胎盘中的不足介入栓塞的相关并发症剖宫产术前髂内动脉预置管/球囊置管，对母婴利弊，需积累大量循证医学证据个别病例介入栓塞后出现如月经稀少、闭经、子宫萎缩等放射线剂量理论上计算不足以引起对胎儿损害，但仍需进一步研究。子宫/髂内动脉栓塞术适应症：各种难治性产科出

12、血产后出血1500ml，经积极处理仍有活动性出血晚期产后出血500ml，经处理无效禁忌症：合并有其他脏器出血生命体征不稳定或不宜搬动的病人保障系统 妇产科应急抢救机制和团队手术室应急条件血源绿色通道机制 迅速遏止高剖宫产率！重视自然分娩的宣教，促进健康生活、注意避孕、减少宫腔操作；合理选择终止妊娠方式，降低无指征剖宫产率重视围产期保健、加强产前检查。 五、 预防六、诊治流程（唐山市妇幼保健院）六、诊治流程（唐山市妇幼保健院）具体处置规范(唐山市妇幼保健院)1、凶险型前置胎盘的定义：既往有剖宫产，此次为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者。2、入院后常规行彩色多普勒超声及MRI检查， 提示胎盘

13、植入。3、妊娠至3436周或期待过程中阴道大出血应终止妊娠。4、术前讨论，制定手术方案，参加人员妇产科、麻醉科、输血科、新生儿科，必要时请泌尿外科会诊。5、术前准备：（1）术前充分与家属沟通，可能因产后出血行子宫切除、泌尿道损伤及肠道损伤等；（2）输血科备有至少10个单位的浓缩红细胞及一定量的新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，术前带3个单位的浓缩红细胞进手术室；（3）操作熟练的妇产科医生上台手术，手术医生术前应充分了解彩超结果，胎盘附着情况；（4）术前30分钟通知相关科室（麻醉科、输血科、新生儿科），如情况紧急需通报医务科；（5）抗菌素皮试，围术期应用抗菌素，如手术时间超过3小时，或者失血量大于1

14、500ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（6）病房建立单独静脉通道一根并封管以备术中及时复查血常规、凝血功能等。6、麻醉：首先选择连硬外麻醉，做好随时转气管插管及全身麻醉的准备工作。7、手术开始前应建立3条静脉通道，其中一条为颈内静脉置管，能监测中心静脉压，指导补充血容量，抗休克抢救。8、如有条件，可于麻醉成功后，行膀胱镜下双侧输尿管逆行插管，目的是急诊子宫切除术时指示输尿管及膀胱位置，减少损伤。9、手术操作：（1）开腹后，仔细了解子宫下段血管怒张情况，避开子宫下段血管区选择位置较高的横切口或体部切口，避开胎盘，避免切开子宫及娩出胎儿过程中大量出血，同时减少新生儿窒息。（2）在人工剥离胎盘过程中，适时用止血带环扎子宫下段压迫子宫两侧血管以控制出血量；当考虑胎盘植入，不能盲目行人工剥离胎盘，以免导致大量出血。（3）胎盘剥离面出血，根据适应症及时采用以下止血方法：包括缩宫药物、局部缝合、B-Lynch缝合、子宫动脉上行支结扎、宫腔碘仿纱条填塞、子宫动脉栓塞术，当保守治疗措施无效时，应果断行子宫切除术抢救病人生命。10、关腹前观察输尿管蠕动情况（特别是疑有输尿管损伤时）。11、抗休克治疗注意事项：（1）出血