妇幼保健机构（妇幼保健院）等级评审办法

1、妇幼保健机构（妇幼保健院）等级评审办法目 录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc27286 第一章 总则 PAGEREF _Toc27286 2 HYPERLINK l _Toc7569 第二章 评审权限与组织机构 PAGEREF _Toc7569 3 HYPERLINK l _Toc2784 第三章 评审申请与受理 PAGEREF _Toc2784 6 HYPERLINK l _Toc10338 第四章 评审的实施 PAGEREF _Toc10338 8 HYPERLINK l _Toc30462 第五章 评审结论 PAGEREF _Toc30462 11 HYPER

2、LINK l _Toc20338 第六章 监督管理 PAGEREF _Toc20338 12 HYPERLINK l _Toc3119 第七章 附则 PAGEREF _Toc3119 15第一章 总则第一条 为深化医药卫生体制改革，加强妇幼保健机构管理，促进妇幼保健机构加强内涵建设，保证医疗保健服务安全，持续改进服务质量，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国人口与计划生育法、医疗机构管理办法和妇幼保健机构管理办法等，制定本办法。 第二条 妇幼保健机构评审是指卫健行政部门根据妇幼保健机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，对妇幼保健机构规划级别的功能任务完

3、成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。 妇幼保健机构评审是在卫健行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审小组，依照本办法对妇幼保健机构的发展方向、执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。 第三条 本办法适用于XX省各级妇幼保健机构等级评审，各级妇幼保健机构均应遵照本办法参加评审。 第四条 妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，坚持保健和临床相结合，围绕质量、安全、服务、管理，体现以服务对象为中心的理念。 第五条 二级、三级妇幼保健机构评审执行国家卫生健康委统一制定的评审标准。 第六条 妇

4、幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫健行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行综合的评审。 不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。 第七条 通过对妇幼保健机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、机构优化、层次分明、功能完善、特色突出、富有效率的妇幼健康服务体系，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，不断提升同等级妇幼保健机构同质化水平。第二章 评审权限与组织机构 第八条 XX省卫生健康委成立XX省妇幼保健机构评审领导小组（以下简称“评审领导小组”），由委分管领导任组长，相关处室（单位）负责同志为成员，负责全省

5、妇幼保健机构评审工作的领导、组织及监督管理。第九条 省级评审领导小组下设办公室（以下简称“评审办公室”），负责全省妇幼保健机构评审的日常管理、协调落实评审领导小组的决定。具体包括以下工作：（一）研究制定全省妇幼保健机构评审的政策及具体实施细则；（二）研究制定全省妇幼保健机构评审工作制度、工作程序、工作纪律等；（三）研究提出全省妇幼保健机构评审专家库的建设和管理办法。组建、完善和管理省级评审专家库，确定专家库入选条件并组织遴选、审核，开展评审专家的培训与考核，适时调整、更新专家库；（四）具体负责全省三级妇幼保健机构评审的技术性工作，提出评审结论建议；（五）研究提出确定、降低或撤销三级妇幼保健机构

6、等次等重大事项的建议；（六）对全省妇幼保健机构评审工作开展质量控制和监督管理；（七）完成评审领导小组交办的其他事项。 第十条 三级妇幼保健机构的评审由省级卫健行政部门负责组织实施。二级妇幼保健机构的评审由市级卫健行政部门负责组织实施。第十一条 省级卫健行政部门应当对市级卫健行政部门的评审工作进行监督和指导，可以根据具体情况，调整妇幼保健机构评审的权限，复核评审指标，撤消市级卫健行政部门的评审结论。 第十二条 省级卫健行政部门组建妇幼保健机构评审专家库。评审专家库应当统筹兼顾专家的行业和区域分布，由来自卫健行政部门、医疗机构（含妇幼保健机构、综合医院、中医院和专科医院）、卫生健康监督部门等人员组

7、成，评审专家库成员以专家自荐、单位推荐、上级主管部门推荐、专家联合推荐等方式遴选产生。各设区市卫健行政部门可按分级管理的原则，根据本地情况组建市级评审专家库，专家名单报省卫生健康委审查备案。 三级妇幼保健机构的评审专家原则上从省级专家库抽取，可适当聘请外省专家参加。二级妇幼保健机构的评审专家从省、市两级专家库抽取，组长由省级专家库成员承担，且省级专家库人员不少于评审专家总数的二分之一。第十三条 评审专家承担以下职责和义务:（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序完成承担的评审工作；（二）承担妇幼保健机构评审的相关咨询工作；（三）严格遵守保密、回避等制度规定；（四）

8、对本人提出的评审意见负责；（五）同级卫健行政部门规定的其他义务。第十四条 评审专家与被评审妇幼保健机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向卫健行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由组织评审的卫健行政部门决定。第三章 评审申请与受理 第十五条 新建妇幼保健机构在取得医疗机构执业许可证满3年后方可申请首次评审。 第十六条 机构设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。县级妇幼保健机构原则上应先通过二级甲等评审。 第十七条 妇幼保健机构评审周期为4年。 第十八条 市级卫健行政部门应当按年度制订评审计划，并上报省级卫健行

9、政部门。评审计划包括：（一）本年度参加评审的妇幼保健机构名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审实施方案；（四）省级卫健行政部门规定的其他内容。 第十九条 妇幼保健机构应向相关卫健行政部门提出评审申请。申请复核的妇幼保健机构应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请。第二十条 妇幼保健机构评审申请材料应包括以下内容：（一）妇幼保健机构评审申请书；（二）妇幼保健机构评审自评报告；（三）评审周期内接受卫健行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度妇幼保健机构公共卫生和医疗质量监测信息及其他反映妇幼保健机构特色、医疗质量安全、服务效率及诊疗水平等的数据信息；（五

10、）卫健行政部门要求提交的其他材料。第二十一条 申请评审的妇幼保健机构在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第二十二条 卫健行政部门对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面一次性告知需要补正的材料及提交期限；（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照卫健行政部门的书面告知进行补正符合要求的，卫健行政部门应当在10个工作日内书面告知予以受理；（三）有下列情形之一的，不予受理，不予受理的妇幼保健机构年度内不得再申请评审：1.根据医疗机构设置标准和本地区的

11、医疗机构设置规划，申请妇幼保健机构不符合妇幼保健机构级别要求的；2.卫健行政部门已书面告知补正申请材料，妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的；3.妇幼保健机构评审结论为不合格，整改期限未到的；4.撤销妇幼保健机构等次或再次评审结论为不合格，未满4年的；5.申报材料弄虚作假的。第二十三条 卫健行政部门在下达受理申请的书面告知后，应当在10个工作日内向妇幼保健机构发出评审通知，明确评审时间和日程安排。第四章 评审的实施第二十四条 妇幼保健机构周期性评审是包括对妇幼保健机构的书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十五条 书面评价的内容和项目包括：（一）评审申请材料

12、；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）医院年度财务审计报告；（四）接受卫健行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的评价结果；（五）接受卫健行政部门设立的医疗质量评价控制机构检查评价结果及整改情况；（六）卫健行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条 医疗保健信息统计评价的内容和项目包括：（一）辖区保健管理指标；（二）机构运行基本监测指标；（三）医疗保健质量与安全监测指标；（四）卫健行政部门规定的其他内容。第二十七条 现场评价的主要内容包括：（一）妇幼保健机构基本标准符合情况；（二）妇幼保健机构评审标准符合情况；（三）妇幼保健机构开展各项工作情况；（四）妇幼公共卫生服务项目开展情

13、况；（五）妇幼保健机构开展公共卫生工作情况；（六）卫健行政部门规定的其他内容。第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫健行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）现场评价患者满意度调查结果；（四）卫健行政部门规定的其他内容。第二十九条 妇幼保健机构评审周期内不定期重点检查的内容包括：（一）卫健行政部门安排的医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；（二）妇幼保健机构内部管理、辖区业务管理、专科技术水平等情况；（三）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况；（四）医疗机构不良执业行为记分情况。不定

14、期检查情况纳入周期性评审，具体办法另行制定。 第三十条 卫健行政部门对妇幼保健机构发出评审通知后，于5个工作日内从专家库抽取专家组建评审小组，10个工作日内开展书面评审工作。妇幼保健机构按书面评审意见进行整改，一个月内将整改报告等相关材料报卫健行政部门。卫健行政部门收到书面评审整改报告后10个工作日内组织现场评审。第三十一条 评审小组在现场评审结束后完成评审报告，并经评审小组组长签字后提交给相关卫健行政部门。评审报告应当包括：（一）评审工作概况；（二）书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价及社会评价结果；（三）被评审妇幼保健机构的总分及评审结论建议；（四）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整

15、改意见及期限；（五）应当说明的其他问题；（六）卫健行政部门规定的其他内容。第三十二条 评审工作有关的各种原始材料由评审办公室存档保存至少4年。第三十三条 卫健行政部门在收到评审报告后，作出最终评审结论。评审结论以适当形式对社会公示。第五章 评审结论 第三十四条 各级妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等妇幼保健院，由省卫生健康委颁发统一格式的等级证书及标牌。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级证书。妇幼保健机构的等级标识必须与等级证书相符。第三十五条 卫健行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月

16、的整改期。 第三十六条 评审结论为“不合格”的妇幼保健机构应当于整改期后10个工作日内向组织评审的卫健行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 第三十七条 接到整改通知书的妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，组织评审的卫健行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 第三十八条 再次评审结论不合格的妇幼保健机构，由卫健行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 第三十九条 妇幼保健机构自动放弃评审的，视为评审结论不合格，由组织评审的卫健行政部门根据具体情况，适当调低或撤销级别。 第四十条 卫健行政部门在作出不合

17、格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第四十一条 妇幼保健机构评审结果不能自动转移。妇幼保健机构在等级证书、标牌有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫健行政部门书面报告，由卫健行政部门审查评审结论是否有效。（一）因机构地址、第一名称、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的；（二）妇幼保健机构出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置发生重大变更的；（三）发生其他可能影响妇幼保健机构规模、服务能力、服务水平的情形的；卫健行政部门审查后判定评审结论有效的，保持原有等级不变；卫健行政部门审查后判定评审结论无

18、效的，通知妇幼保健机构提前申请评审。第六章 监督管理 第四十二条 卫健行政部门应当加强对妇幼保健机构评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。 第四十三条 卫健行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。 第四十四条 卫健行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当依法给予有关负责人和直接责任人处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。 第四十五条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫健行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消参与评审工

19、作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十六条 妇幼保健机构在规定期限内没有申请评审的，卫健行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，由相关卫健行政部门根据有关规定做出降低级别等相应处理。第四十七条 妇幼保健机构在评审工作中有下列情形之一，应暂停评审：（一）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）评审过程中妇幼保健机构违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；（三）评审工作中发现妇幼保健机构在医德医风、医疗质量和安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；（四）市级以上卫健行政部门规定的其他情形。上述情形消失3个月后，妇幼保健机构可向卫健行政部门再次