医疗质量17项核心制度

1、十七项医疗质量安全核心制度.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2014年5月8日在医疗质量管理办法（征求意见稿）第七章第53条中，明确提出了“十七项医疗质量安全核心制度”，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1、首诊负责制度2、三级医师查查房制度3、分级护理制制度4、术前讨论制制度5、疑难危重病病例讨论制度度6、死亡病例讨讨论制度7、急危重患者者抢救制度8、手术分级管管理制度9、查对制度10、病历书写写与管理制度度11、值班与交交接班制度12、临床用血血审核制度13、会诊制度度14、新技术和和新项目准入入制度 15、危急值报报告制度 16、抗菌药物物分级

2、管理制制度 17、手术安全全核查制度一、首诊负责制制度（一）第一次接接诊的医师或或科室为首诊诊医师和首诊诊科室，首诊诊医师对患者者的检查、诊诊断、治疗、抢抢救、转院等等工作负责。（二）首诊医师师必须详细询询问病史，进进行体格检查查、必要的辅辅助检查和处处理，并认真真记录病历。对对诊断明确的的患者应积极极治疗或提出出现处理意见见；对诊断尚尚未明确的患患者应在对症症治疗的同时时，应及时请请上级医师或或有关科室医医师会诊。（三）首诊医师师下班前，应应将患者移交交接班医师，把把患者的病情情及需注意的的事项交待清清楚，并认真真做好交接班班记录。（四）对急、危危、重患者，首首诊医师应采采取积极措施施负责实

3、施抢抢救。如为非非所属专业疾疾病或多科疾疾病，应组织织相关科室会会诊或报告医医院主管部门门组织会诊。危危重症患者如如需检查、住住院或转院者者，首诊医师师应陪同或安安排医务人员员陪同护送；如接诊医院院条件所限，需需转院者，首首诊医师应与与所转医院联联系安排后再再予转院。（五）首诊医师师在处理患者者，特别是急急、危、重患患者时，有组组织相关人员员会诊、决定定患者收住科科室等医疗行行为的决定权权，任何科室室、任何个人人不得以任何何理由推诿或或拒绝。二、三级医师查查房制度（一）医疗机构构应建立三级级医师治疗体体系，实行主主任医师（或或副主任医师师）、主治医医师和住院医医师三级医师师查房制度。（二）科主

4、任、主主任医师（副副主任医师）或或主治医师查查房，应有住住院医师、护护士长和相关关人员参加。科科主任、主任任医师（副主主任医师）查查房每周1-2次；主治治医师查房每每日1次。住住院医师对所所管患者实行行24小时负负责制，实行行早晚查房。（三）对急危重重患者，住院院医师应随时时观察病情变变化并及时处处理，必要时时可请主治医医师、主任医医师（副主任任医师）临时时检查患者。（四）对新入院院患者，住院院医师应在入入院8小时内内查看患者，主主治医师应在在48小时内内查看患者并并提出处理意意见，主任医医师（副主任任医师）应在在72小时内内查看患者并并对患者的诊诊断、治疗、处处理提出指导导意见。（五）查房前

5、要要做好充分的的准备工作，如如病历、X光光片、各项有有关检查报告告及所需要的的检查器材等等。查房时，住住院医师要报报告病历摘要要、目前病情情、检查化验验结果及提出出需要解决的的问题。上级级医师可根据据情况做必要要的检查，提提出诊治意见见，并做出明明确的指示。（六）查房内容容：1、住院医师查查房，要求重重点巡视急危危重、疑难、待待诊断、新入入院、手术后后的患者，同同时巡视一般般患者；检查查化验报告单单，分析检查查结果，提出出进一步检查查或治疗意见见；核查当天天医嘱执行情情况；给予必必要的临时医医嘱、次晨特特殊检查的医医嘱；询问、检检查患者饮食食情况；主动动征求患者对对医疗、饮食食等方面的意意见。

6、2、主治医师查查房，要求对对所管患者进进行系统查房房。尤其对新新入院、急危危重、诊断未未明及治疗效效果不佳的患患者进行重点点检查与讨论论；听取住院院医师和护士士的意见；倾倾听患者的陈陈述；检查病病历；了解患患者病情变化化并征求对医医疗、护理、饮饮食等的意见见；核查医嘱嘱执行情况及及治疗效果。3、主任医师（副副主任医师）查查房，要解决决疑难病例及及问题；审查查对新入院、重重危患者的诊诊断、诊疗计计划；决定重重大手术及特特殊检查治疗疗；抽查医嘱嘱、病历、医医疗、护理质质量；听取医医师、护士对对诊疗护理的的意见；进行行必要的教学学工作；决定定患者出院、转转院等。三、分级护理制制度（一）分级护理理是指

7、患者在在住院期间，医医护人员根据据患者病情和和生活自理能能力，确定实实施不同级别别的护理。分分级护理分为为四个级别：特级护理、一一级护理、二二级护理和三三级护理。（二）医院临床床护士根据患患者的护理级级别和医师制制订的诊疗计计划，为患者者提供基础护护理服务和护护理专业技术术服务。（三）医院应当当根据本指导导原则，结合合实际制定并并落实医院分分级护理的规规章制度、护护理规范和工工作为标准，保保障患者安全全，提高护理理质量。（四）确定患者者的护理级别别，应当以患患者病情和生生活自理能力力为依据，并并根据患者的的情况变化进进行动态调整整。具备以下情况之之一的患者，可可以确定为特特级护理：1、病情危重

8、，随随时可能发生生病情变化需需要进行抢救救的患者；2、重症监护患患者；3、各种复杂或或者大手术的的患者；4、严重创伤或或大面积烧伤伤的患者；5、使用呼吸机机辅助呼吸，并并需要严密监监护病情的患患者；6、实施连续性性肾脏替代治治疗（CRRRT），并需需要严密监护护生命体征的的患者；7、其他有生命命危险，需要要严密监护生生命体征的患患者。具备以下情况之之一的患者，可可以确定为一一级护理：1、病情趋向稳稳定的重症患患者；2、手术后或者者治疗期间需需要严格卧床床的患者；3、生活完全不不能自理且病病情不稳定的的患者；4、生活部分自自理，病情随随时可能发生生变化的患者者。具备以下情况之之一的患者，可可以确

9、定为二二级护理：1、病情稳定，仍仍需要卧床的的患者；2、生活部分自自理的患者。具备以下情况之之一的患者，可可以确定为三三级护理：1、生活完全自自理且病情稳稳定的患者；2、生活完全自自理且处于康康复期的患者者。（五）对特级护护理患者的护护理包括以下下要点：1、严密观察患患者病情变化化，监测生命命体征；2、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；3、根据医嘱，准准确测量出入入量；4、根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施；5、保持患者的的舒适和功能能体位；6、实施床旁交交接班。（六）对一级护护理患者的护护理包括以下下要点

10、：1、每小时巡视视患者，观察察患者病情变变化；2、根据患者病病情，测量生生命体征；3、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；4、根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施；5、提供护理相相关的健康指指导。（七）对二级护护理患者的护护理包括以下下要点：1、每2小时巡巡视患者，观观察患者病情情变化；2、根据患者病病情，测量生生命体征；3、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；4、根据患者病病情，正确实实施护理措施施和安全措施施；5、提供护理相相关的健康指指导。（八）对三级护护理患者的护护理包括以下下要点：1、每3小时巡巡

11、视患者，观观察患者病情情变化；2、根据患者病病情，测量生生命体征；3、根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；4、提供护理相相关的健康指指导。四、术前讨论制制度（一）对重大、疑疑难、致残、重重要器官摘除除及新开展的的手术，必须须进行术前讨讨论。（二）术前讨论论会由科主任任主持，科内内所有医师参参加，手术医医师、护士长长和责任护士士参加。（三）讨论内容容包括：诊断断及其依据；手术适应证证；手术方式式、要点及注注意事项；手手术可能发生生的危险、意意外、并发症症及其预防措措施；是否履履行了手术同同意书签字手手续（需本院院主管医师负负责谈话签字字）；麻醉方方式的选择，手手术室的配合合要求；术后后注意事

12、项，患患者思想情况况与要求等；检查术前各各项准备工作作的完成情况况。讨论情况况记入病历。（四）对于疑难难病例、复杂杂、重大手术术，病情复杂杂需相关科室室配合者，应应提前2-33天邀请麻醉醉科及有关科科室人员会诊诊，并做好充充分的术前准准备。五、疑难病例讨讨论制度（一）凡遇疑难难病例、入院院三天内未明明确诊断、治治疗效果不佳佳、病情严重重等均应组织织会诊讨论。（二）会诊由科科主任或主任任医师（副主主任医师）主主持，召集有有关人员参加加，认真进行行讨论，尽早早明确诊断，提提出治疗方案案。（三）主管医师师须事先做好好准备，将有有关材料整理理完善，写出出病历摘要，做做好发言准备备。（四）主管医师师应做

13、好书面面记录，并将将讨论结果记记录于疑难病病例讨论记录录本。记录内内容包括：讨讨论日期、主主持人及参加加人员的专业业技术职务、病病情报告及讨讨论目的、参参加人员发言言、讨论意见见书等，确定定性或结论性性意见记录于于病程记录中中。六、死亡病例讨讨论制度（一）病人死亡亡后，必须在在死亡后一周周内进行死亡亡病例讨论。（二）涉及纠纷纷和刑事案件件的死亡病例例必须在6小小时内完成死死亡病例讨论论。需尸检的的病例，待病病理报告后进进行，但不迟迟于2周。（三）参加死亡亡病例讨论的的人员由科室室负责人根据据情况决定。（四）死亡病例例讨论程序：1、讨论前前经治医师必必须完成死亡亡记录。2、讨讨论时经治医医师汇报

14、病情情摘要、治疗疗经过、死亡亡原因。3、讨讨论内容应包包括：（1）诊诊断；（2）治治疗；（3）死死亡原因；（44）应吸取的的经验教训。（五）死亡讨论论记录：1、各各科建立专用用死亡讨论本本，在进行死死亡病例讨论论时，指定人人员在死亡讨讨论记录本上上按要求进行行记录。2、死死亡讨论记录录本应指定专专人保管，未未经主管院长长或医务科同同意，科室外外任何人员不不得查阅或摘摘录。3、经经治医师根据据讨论发言内内容进行综合合整理，经科科主任或主持持人审阅签字字后，附在病病历上。七、急危重患者者抢救制度（一）制定医院院突发公共卫卫生事件应急急预案和各专专业常见危重重患者抢救技技术规范，并并建立定期培培训考

15、核制度度。（二）对危重患患者应积极进进行救治，正正常上班时间间由主管患者者的三级医师师医疗组负责责，非正常上上班时间或特特殊情况（如如主管医师手手术、门诊值值班或请假等等）由值班医医师负责，重重大抢救事件件应由科主任任、医务处或或院领导参加加组织。（三）主管医师师应根据患者者病情适时与与患者家属（或或随从人员）进进行沟通，口口头（抢救时时）或书面告告知病危并签签字。（四）在抢救危危重症时，必必须严格执行行抢救规程和和预案，确保保抢救工作及及时、快速、准准确、无误。医医护人员要密密切配合，口口头医嘱要求求准确、清楚楚，护士在执执行口头医嘱嘱时必须复述述一遍。在抢抢救过程中要要做到边抢救救边记录，

16、记记录时间应具具体到分钟。未未能及时记录录的，有关医医务人员应当当在抢救结束束后6小时内内据实补记，并并加以说明。（五）抢救室应应制度完善，设设备齐全，性性能良好。急急救用品必须须实行“五定定”，即定数数量、定地点点、定人员管管理、定期消消毒灭菌、定定期检查维修修。八、手术分级管管理制度（一）手术分类类根据手术过程的的复杂性和手手术技术的要要求，把手术术分为四类：1、四类手术：手术过程简简单，手术技技术难度低的的普通常见小小手术。2、三类手术：手术过程不不复杂，手术术技术难度不不大的各种中中等手术；3、二类手术：手术过程较较复杂，手术术技术有一定定难度的各种种重大手术刀刀；4、一类手术：手术过

17、程复复杂，手术技技术难度大的的各种手术。（二）手术医师师分级所有手术医师均均应依法取得得执业医师资资格，且执业业地点在本院院。根据其取取得的卫生技技术资格及其其相应受聘职职务，规定手手术医师的分分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师师：（1）低低年资副主任任医师：担任任副主任医师师3年以内。（22）高年资副副主任医师：担任副主任任医师3年以以上。4、主任医师（三）各级医师师手术范围1、住院医师：在上级医师师指导下，逐逐步开展并熟熟练掌握四类类手术。2、主治医师：熟练掌握三三、四类手术术，并在上级级医师指导下下，逐步开展展二类手术。3、低年资副主主任医师：熟熟练完成二、三三、四类手术术，在

18、上级医医师参与指导导下，逐步开开展一类手术术。4、高年资副主主任医师：熟熟练完成二、三三、四类手术术，在主任医医师指导下，开开展一类手术术。亦可根据据实际情况单单独完成部分分一类手术、开开展新的手术术。5、主任医师：熟练完成各各类手术，特特别是完成开开展新的手术术或引进的新新手术，或重重大探索性科科研项目手术术。（四）手术审批批权限1、正常手术：原则上经科科室术前讨论论，由科主任任或科主任授授权的科副主主任审批。2、特殊手术：凡属下列之之一的可视作作特殊手术，须须经科室认真真进行术前讨讨论，经科主主任签字后，报报医务处备案案，必要时经经院内会诊或或报主管院领领导审批。但但在急诊或紧紧急情况下，

19、为为抢救患者生生命，主管医医师应当机立立断，争分夺夺秒，积极抢抢救，并及时时向上级医师师和总值班汇汇报，不得延延误抢救时机机。（1）手术可能能导致毁容或或致残的；（2）同一患者者因并发症需需再次手术的的；（3）高风险手手术；（4）本单位新新开展的手术术；（5）无主患者者、可能引起起或涉及医疗疗纠纷的手术术；（6）被手术者者系外宾，华华侨，港、澳澳、台同胞，特特殊人士等（7）外院医师师来院参加手手术者、异地地行医必须按按中华人民民共和国执业业医师法有有关规定办理理相关手续。（五）外出会诊诊手术本院医师受邀请请到下级医院院指导手术，必必须按有关规规定办理相关关审批手续。外外出手术医生生所主持的手手

20、术不得超出出其按本规范范规定的相应应手术级别。九、查对制度（一）临床科室室1、开医嘱、处处方或进行治治疗时，应查查对患者姓名名、性别、床床号、住院号号（门诊号）。2、执行医嘱时时要进行“三三查七对”：操作前、操操作中、操作作后；对床号号、姓名、药药名、剂量、时时间、用法、浓浓度。3、清点药品时时和使用药品品前，要检查查质量、标签签、失效期和和批号，如不不符合要求，不不得使用。4、给药前，注注意询问有无无过敏史；使使用剧、毒、麻麻、限药时要要经过反复核核对；静脉给给药要注意有有无变质，瓶瓶口有无松动动、裂缝；给给多种药物时时，要注意配配伍禁忌。5、输血时要严严格三查八对对制度（见护护理核心制度度

21、六、查查对制度）确确保输血安全全。（二）手术室1、接患者时，要要查对科别、床床号、姓名、年年龄、住院号号、性别、诊诊断、手术名名称及手术部部位（左、右右）。2、手术前，必必须查对姓名名、诊断、手手术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试验验结果、麻醉醉方法及麻醉醉用药。3、凡进行体腔腔或深部组织织手术，要在在术前与缝合合前、后清点点所有敷料和和器械数。4、手术取下的的标本，应由由巡回护士与与手术者核对对后，再填写写病理检验送送检。（三）药房1、配方时，查查对处方的内内容、药物剂剂量、配伍禁禁忌。2、发药时，查查对药名、规规格、剂量、用用法与处方内内容是否相符符；查对标签签（药袋）与与处方内

22、容是是否相符；查查对药品有无无变质，是否否超过有效期期；查对姓名名、年龄，并并交代用法及及注意事项。（四）血库1、血型鉴定和和交叉配血试试验，两人工工作时要“双双查双签”，一一人工作时要要重做一次。2、发血时，要要与取血人共共同查对科别别、病房、床床号、姓名、血血型、交叉配配血试验结果果、血瓶（袋袋）号、采血血日期、血液液种类和剂量量、血液质量量。（五）检验科1、采取标本时时，要查对科科别、床号、姓姓名、检验目目的。2、收集标本时时，查对科别别、姓名、性性别、联号、标标本数量和质质量。3、检验时，查查对试剂、项项目，化验单单与标本是否否相符。4、检验后，查查对目的、结结果。5、发报告时，查查对

23、科别、病病房。（六）病理科1、收集标本时时，查对单位位、姓名、性性别、联号、标标本、固定液液。2、制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和质质量。3、诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。4、发报告时，查查对单位。（七）放射线科科1、检查时，查查对科别、病病房、姓名、年年龄、片号、部部位、目的。2、治疗时，查查对科别、病病房、姓名、部部位、条件、时时间、角度、剂剂量。3、发报告时，查查对科别、病病房。（八）理疗科及及针灸室1、各种治疗时时，查对科别别、病房、姓姓名、种类、剂剂量、时间、皮皮肤。2、低频治疗时时，并查对极极性、电流量量、次数。3、高频治疗时时，并检查体体表、

24、体内有有无金属异常常。4、针刺治疗前前，检查针的的数量和质量量，取针时，检检查针数和有有无断针。（九）（心电图图、脑电图、超超声波、基础础代谢等）1、检查时，查查对科别、床床号、姓名、性性别、检验目目的。2、诊断时，查查对科别、编编号、临床诊诊断、检查结结果。3、发报告时查查对科别、病病房。其他科室亦应根根据上述要求求，制定本科科室工作的查查对制度。十、病历书写与与管理制度病历书写基本规规范第一章 基本要要求第一条病历是指指医务人员在在医疗活动过过程中形成的的文字、符号号、图表、影影像、切片等等资料的总和和，包括门(急)诊病历历和住院病历历。第二条 病历书书写是指医务务人员通过问问诊、查体、辅

25、辅助检查、诊诊断、治疗、护护理等医疗活活动获得有关关资料，并进进行归纳、分分析、整理形形成医疗活动动记录的行为为。第三条 病历书书写应当客观观、真实、准准确、及时、完完整、规范。第四条 病历书书写应当使用用蓝黑墨水、碳碳素墨水，需需复写的病历历资料可以使使用蓝或黑色色油水的圆珠珠笔。计算机机打印的病历历应当符合病病历保存的要要求。第五条 病历书书写应当使用用中文，通用用的外文缩写写和无正式中中文译名的症症状、体征、疾疾病名称等可可以使用外文文。第六条 病历书书写应规范使使用医学术语语，文字工整整，字迹清晰晰，表述准确确，语句通顺顺，标点正确确。第七条 病历书书写过程中出出现错字时，应应当用双线

26、划划在错字上，保保留原记录清清楚、可辨，并并注明修改时时间，修改人人签名。不得得采用刮、粘粘、涂等方法法掩盖或去除除原来的字迹迹。上级医务人员有有审查修改下下级医务人员员书写的病历历的责任。第八条 病历应应当按照规定定的内容书写写，并由相应应医务人员签签名。实习医务人员、试试用期医务人人员书写的病病历，应当经经过本医疗机机构注册的医医务人员审阅阅、修改并签签名。进修医务人员由由医疗机构根根据其胜任本本专业工作实实际情况认定定后书写病历历。第九条病历书写写一律使用阿阿拉伯数字书书写日期和时时间，采用224小时制记记录。第十条 对需取取得患者书面面同意方可进进行的医疗活活动，应当由由患者本人签签署

27、知情同意意书。患者不具备完全全民事行为能能力时，应当当由其法定代代理人签字；患者因病无无法签字时，应应当由其授权权的人员签字字；为抢救患患者，在法定定代理人或被被授权人无法法及时签字的的情况下，可可由医疗机构构负责人或者者授权的负责责人签字。因实施保护性医医疗措施不宜宜向患者说明明情况的，应应当将有关情情况告知患者者近亲属，由由患者近亲属属签署知情同同意书，并及及时记录。患患者无近亲属属的或者患者者近亲属无法法签署同意书书的，由患者者的法定代理理人或者关系系人签署同意意书。第二章 门(急急)诊病历书书写内容及要要求第十一条 门(急)诊病历历内容包括门门(急)诊病病历首页(门门(急)诊手手册封面

28、)、病病历记录、化化验单(检验验报告)、医医学影像检查查资料等。第十二条门(急急)诊病历首首页内容应当当包括患者姓姓名、性别、出出生年月日、民民族、婚姻状状况、职业、工工作单位、住住址、药物过过敏史等项目目。门诊手册封面内内容应当包括括患者姓名、性性别、年龄、工工作单位或住住址、药物过过敏史等项目目。第十三条门(急急)诊病历记记录分为初诊诊病历记录和和复诊病历记记录。初诊病历记录书书写内容应当当包括就诊时时间、科别、主主诉、现病史史、既往史，阳阳性体征、必必要的阴性体体征和辅助检检查结果，诊诊断及治疗意意见和医师签签名等。复诊病历记录书书写内容应当当包括就诊时时间、科别、主主诉、病史、必必要的

29、体格检检查和辅助检检查结果、诊诊断、治疗处处理意见和医医师签名等。急诊病历书写就就诊时间应当当具体到分钟钟。第十四条 门(急)诊病历历记录应当由由接诊医师在在患者就诊时时及时完成。第十五条 急诊诊留观记录是是急诊患者因因病情需要留留院观察期间间的记录，重重点记录观察察期间病情变变化和诊疗措措施，记录简简明扼要，并并注明患者去去向。抢救危危重患者时，应应当书写抢救救记录。门(急)诊抢救救记录书写内内容及要求按按照住院病历历抢救记录书书写内容及要要求执行。第三章 住院病病历书写内容容及要求第十六条 住院院病历内容包包括住院病案案首页、入院院记录、病程程记录、手术术同意书、麻麻醉同意书、输输血治疗知

30、情情同意书、特特殊检查(特特殊治疗)同同意书、病危危(重)通知知书、医嘱单单、辅助检查查报告单、体体温单、医学学影像检查资资料、病理资资料等。第十七条 入院院记录是指患患者入院后，由由经治医师通通过问诊、查查体、辅助检检查获得有关关资料，并对对这些资料归归纳分析书写写而成的记录录。可分为入入院记录、再再次或多次入入院记录、224小时内入入出院记录、224小时内入入院死亡记录录。 入院记录、再再次或多次入入院记录应当当于患者入院院后24小时时内完成；224小时内入入出院记录应应当于患者出出院后24小小时内完成，224小时内入入院死亡记录录应当于患者者死亡后244小时内完成成。 第十八条 入院记录

31、的的要求及内容容。 (一)患者一一般情况包括括姓名、性别别、年龄、民民族、婚姻状状况、出生地地、职业、入入院时间、记记录时间、病病史陈述者。 (二)主诉是是指促使患者者就诊的主要要症状(或体体征)及持续续时间。 (三)现病史史是指患者本本次疾病的发发生、演变、诊诊疗等方面的的详细情况，应应当按时间顺顺序书写。内内容包括发病病情况、主要要症状特点及及其发展变化化情况、伴随随症状、发病病后诊疗经过过及结果、睡睡眠和饮食等等一般情况的的变化，以及及与鉴别诊断断有关的阳性性或阴性资料料等。 1.发病情况况：记录发病病的时间、地地点、起病缓缓急、前驱症症状、可能的的原因或诱因因。2.主要症状特特点及其发

32、展展变化情况：按发生的先先后顺序描述述主要症状的的部位、性质质、持续时间间、程度、缓缓解或加剧因因素，以及演演变发展情况况。 3.伴随症状状：记录伴随随症状，描述述伴随症状与与主要症状之之间的相互关关系。 4.发病以来来诊治经过及及结果：记录录患者发病后后到入院前，在在院内、外接接受检查与治治疗的详细经经过及效果。对对患者提供的的药名、诊断断和手术名称称需加引号(“”)以示区区别。 5.发病以来来一般情况：简要记录患患者发病后的的精神状态、睡睡眠、食欲、大大小便、体重重等情况。（五五项） 与本次疾病虽虽无紧密关系系、但仍需治治疗的其他疾疾病情况，可可在现病史后后另起一段予予以记录。 (四)既往

33、史史是指患者过过去的健康和和疾病情况。内内容包括既往往一般健康状状况、疾病史史、传染病史史、预防接种种史、手术外外伤史、输血血史、食物或或药物过敏史史等。 (五)个人史史，婚育史、月月经史，家族族史。 1.个人史：记录出生地地及长期居留留地，生活习习惯及有无烟烟、酒、药物物等嗜好，职职业与工作条条件及有无工工业毒物、粉粉尘、放射性性物质接触史史，有无冶游游史。 2.婚育史、月月经史：婚姻姻状况、结婚婚年龄、配偶偶健康状况、有有无子女等。女女性患者记录录初潮年龄、行行经期天数 、间隔天数数、末次月经经时间(或闭闭经年龄)，月月经量、痛经经及生育等情情况。 3.家族史：父母、兄弟弟、姐妹健康康状况

34、，有无无与患者类似似疾病，有无无家族遗传倾倾向的疾病。 (六)体格检检查应当按照照系统循序进进行书写。内内容包括体温温、脉搏、呼呼吸、血压，一一般情况，皮皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴巴结，头部及及其器官，颈颈部，胸部(胸廓、肺部部、心脏、血血管)，腹部部(肝、脾等等)，直肠肛肛门，外生殖殖器，脊柱，四四肢，神经系系统等。 (七)专科情情况应当根据据专科需要记记录专科特殊殊情况。 (八)辅助检检查指入院前前所作的与本本次疾病相关关的主要检查查及其结果。应应分类按检查查时间顺序记记录检查结果果，如系在其其他医疗机构构所作检查，应应当写明该机机构名称及检检查号。(九)初步诊断断是指经治医医师根据患者者

35、入院时情况况，综合分析析所作出的诊诊断。如初步步诊断为多项项时，应当主主次分明。对对待查病例应应列出可能性性较大的诊断断。 (十)书写入院记记录的医师签签名。 第十九九条 再次次或多次入院院记录，是指指患者因同一一种疾病再次次或多次住入入同一医疗机机构时书写的的记录。要求求及内容基本本同入院记录录。主诉是记记录患者本次次入院的主要要症状(或体体征)及持续续时间；现病病史中要求首首先对本次住住院前历次有有关住院诊疗疗经过进行小小结，然后再再书写本次入入院的现病史史。 第二十十条 患患者入院不足足24小时出出院的，可以以书写24小小时内入出院院记录。内容容包括患者姓姓名、性别、年年龄、职业、入入院

36、时间、出出院时间、主主诉、入院情情况、入院诊诊断、诊疗经经过、出院情情况、出院诊诊断、出院医医嘱，医师签签名等。 第二十十一条 患者者入院不足224小时死亡亡的，可以书书写24小时时内入院死亡亡记录。内容容包括患者姓姓名、性别、年年龄、职业、入入院时间、死死亡时间、主主诉、入院情情况、入院诊诊断、诊疗经经过(抢救经经过)、死亡亡原因、死亡亡诊断，医师师签名等。第二十二条病程程记录是指继继入院记录之之后，对患者者病情和诊疗疗过程所进行行的连续性记记录。内容包包括患者的病病情变化情况况、重要的辅辅助检查结果果及临床意义义、上级医师师查房意见、会会诊意见、医医师分析讨论论意见、所采采取的诊疗措措施及

37、效果、医医嘱更改及理理由、向患者者及其近亲属属告知的重要要事项等。病程记录的要求求及内容：(一)首次病程程记录是指患患者入院后由由经治医师或或值班医师书书写的第一次次病程记录，应应当在患者入入院8小时内内完成。首次次病程记录的的内容包括病病例特点、拟拟诊讨论(诊诊断依据及鉴鉴别诊断)、诊诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病病史、体格检检查和辅助检检查进行全面面分析、归纳纳和整理后写写出本病例特特征,包括阳阳性发现和具具有鉴别诊断断意义的阴性性症状和体征征等。2.拟诊讨论(诊断依据及及鉴别诊断): 根据病病例特点，提提出初步诊断断和诊断依据据；对诊断不不明的写出鉴鉴别诊断并进进行分析；并并对下一

38、步诊诊治措施进行行分析。3.诊疗计划：提出具体的的检查及治疗疗措施安排。(二)日常病程程记录是指对对患者住院期期间诊疗过程程的经常性、连连续性记录。由由经治医师书书写，也可以以由实习医务务人员或试用用期医务人员员书写，但应应有经治医师师签名。书写写日常病程记记录时，首先先标明记录时时间，另起一一行记录具体体内容。对病病危患者应当当根据病情变变化随时书写写病程记录，每每天至少1次次，记录时间间应当具体到到分钟。对病病重患者，至至少2天记录录一次病程记记录。对病情情稳定的患者者，至少3天天记录一次病病程记录。(三)上级医师师查房记录是是指上级医师师查房时对患患者病情、诊诊断、鉴别诊诊断、当前治治疗

39、措施疗效效的分析及下下一步诊疗意意见等的记录录。主治医师首次查查房记录应当当于患者入院院48小时内内完成。内容容包括查房医医师的姓名、专专业技术职务务、补充的病病史和体征、诊诊断依据与鉴鉴别诊断的分分析及诊疗计计划等。主治医师日常查查房记录间隔隔时间视病情情和诊疗情况况确定，内容容包括查房医医师的姓名、专专业技术职务务、对病情的的分析和诊疗疗意见等。科主任或具有副副主任医师以以上专业技术术职务任职资资格医师查房房的记录，内内容包括查房房医师的姓名名、专业技术术职务、对病病情的分析和和诊疗意见等等。(四)疑难病例例讨论记录是是指由科主任任或具有副主主任医师以上上专业技术任任职资格的医医师主持、召

40、召集有关医务务人员对确诊诊困难或疗效效不确切病例例讨论的记录录。内容包括括讨论日期、主主持人、参加加人员姓名及及专业技术职职务、具体讨讨论意见及主主持人小结意意见等。(五)交(接)班记录是指指患者经治医医师发生变更更之际，交班班医师和接班班医师分别对对患者病情及及诊疗情况进进行简要总结结的记录。交交班记录应当当在交班前由由交班医师书书写完成；接接班记录应当当由接班医师师于接班后224小时内完完成。交(接接)班记录的的内容包括入入院日期、交交班或接班日日期、患者姓姓名、性别、年年龄、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目前情况、目目前诊断、交交班注意事项项或接班诊疗疗计划、医师师签名等。

41、(六)转科记录录是指患者住住院期间需要要转科时，经经转入科室医医师会诊并同同意接收后，由由转出科室和和转入科室医医师分别书写写的记录。包包括转出记录录和转入记录录。转出记录录由转出科室室医师在患者者转出科室前前书写完成(紧急情况除除外)；转入入记录由转入入科室医师于于患者转入后后24小时内内完成。转科科记录内容包包括入院日期期、转出或转转入日期，转转出、转入科科室，患者姓姓名、性别、年年龄、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目前情况、目目前诊断、转转科目的及注注意事项或转转入诊疗计划划、医师签名名等。(七)阶段小结结是指患者住住院时间较长长，由经治医医师每月所作作病情及诊疗疗情况总结

42、。阶阶段小结的内内容包括入院院日期、小结结日期，患者者姓名、性别别、年龄、主主诉、入院情情况、入院诊诊断、诊疗经经过、目前情情况、目前诊诊断、诊疗计计划、医师签签名等。交(接)班记录录、转科记录录可代替阶段段小结。(八)抢救记录录是指患者病病情危重，采采取抢救措施施时作的记录录。因抢救急急危患者，未未能及时书写写病历的，有有关医务人员员应当在抢救救结束后6小小时内据实补补记，并加以以注明。内容容包括病情变变化情况、抢抢救时间及措措施、参加抢抢救的医务人人员姓名及专专业技术职称称等。记录抢抢救时间应当当具体到分钟钟。(九)有创诊疗疗操作记录是是指在临床诊诊疗活动过程程中进行的各各种诊断、治治疗性

43、操作(如胸腔穿刺刺、腹腔穿刺刺等)的记录录。应当在操操作完成后即即刻书写。内内容包括操作作名称、操作作时间、操作作步骤、结果果及患者一般般情况，记录录过程是否顺顺利、有无不不良反应，术术后注意事项项及是否向患患者说明，操操作医师签名名。(十)会诊记录录(含会诊意意见)是指患患者在住院期期间需要其他他科室或者其其他医疗机构构协助诊疗时时，分别由申申请医师和会会诊医师书写写的记录。会会诊记录应另另页书写。内内容包括申请请会诊记录和和会诊意见记记录。申请会会诊记录应当当简要载明患患者病情及诊诊疗情况、申申请会诊的理理由和目的，申申请会诊医师师签名等。常常规会诊意见见记录应当由由会诊医师在在会诊申请发

44、发出后48小小时内完成，急急会诊时会诊诊医师应当在在会诊申请发发出后10分分钟内到场，并并在会诊结束束后即刻完成成会诊记录。会会诊记录内容容包括会诊意意见、会诊医医师所在的科科别或者医疗疗机构名称、会会诊时间及会会诊医师签名名等。申请会会诊医师应在在病程记录中中记录会诊意意见执行情况况。(十一)术前小小结是指在患患者手术前，由由经治医师对对患者病情所所作的总结。内内容包括简要要病情、术前前诊断、手术术指征、拟施施手术名称和和方式、拟施施麻醉方式、注注意事项，并并记录手术者者术前查看患患者相关情况况等。(十二)术前讨讨论记录是指指因患者病情情较重或手术术难度较大，手手术前在上级级医师主持下下，对

45、拟实施施手术方式和和术中可能出出现的问题及及应对措施所所作的讨论。讨讨论内容包括括术前准备情情况、手术指指征、手术方方案、可能出出现的意外及及防范措施、参参加讨论者的的姓名及专业业技术职务、具具体讨论意见见及主持人小小结意见、讨讨论日期、记记录者的签名名等。(十三)麻醉术术前访视记录录是指在麻醉醉实施前，由由麻醉医师对对患者拟施麻麻醉进行风险险评估的记录录。麻醉术前前访视可另立立单页，也可可在病程中记记录。内容包包括姓名、性性别、年龄、科科别、病案号号，患者一般般情况、简要要病史、与麻麻醉相关的辅辅助检查结果果、拟行手术术方式、拟行行麻醉方式、麻麻醉适应证及及麻醉中需注注意的问题、术术前麻醉医

46、嘱嘱、麻醉医师师签字并填写写日期。(十四)麻醉记记录是指麻醉醉医师在麻醉醉实施中书写写的麻醉经过过及处理措施施的记录。麻麻醉记录应当当另页书写，内内容包括患者者一般情况、术术前特殊情况况、麻醉前用用药、术前诊诊断、术中诊诊断、手术方方式及日期、麻麻醉方式、麻麻醉诱导及各各项操作开始始及结束时间间、麻醉期间间用药名称、方方式及剂量、麻麻醉期间特殊殊或突发情况况及处理、手手术起止时间间、麻醉医师师签名等。(十五)手术记记录是指手术术者书写的反反映手术一般般情况、手术术经过、术中中发现及处理理等情况的特特殊记录，应应当在术后224小时内完完成。特殊情情况下由第一一助手书写时时，应有手术术者签名。手手

47、术记录应当当另页书写，内内容包括一般般项目(患者者姓名、性别别、科别、病病房、床位号号、住院病历历号或病案号号)、手术日日期、术前诊诊断、术中诊诊断、手术名名称、手术者者及助手姓名名、麻醉方法法、手术经过过、术中出现现的情况及处处理等。(十六)手术安安全核查记录录是指由手术术医师、麻醉醉医师和巡回回护士三方，在在麻醉实施前前、手术开始始前和病人离离室前，共同同对病人身份份、手术部位位、手术方式式、麻醉及手手术风险、手手术使用物品品清点等内容容进行核对的的记录，输血血的病人还应应对血型、用用血量进行核核对。应有手手术医师、麻麻醉医师和巡巡回护士三方方核对、确认认并签字。(十七)手术清清点记录是指

48、指巡回护士对对手术患者术术中所用血液液、器械、敷敷料等的记录录，应当在手手术结束后即即时完成。手手术清点记录录应当另页书书写，内容包包括患者姓名名、住院病历历号(或病案案号)、手术术日期、手术术名称、术中中所用各种器器械和敷料数数量的清点核核对、巡回护护士和手术器器械护士签名名等。(十八)术后首首次病程记录录是指参加手手术的医师在在患者术后即即时完成的病病程记录。内内容包括手术术时间、术中中诊断、麻醉醉方式、手术术方式、手术术简要经过、术术后处理措施施、术后应当当特别注意观观察的事项等等。(十九)麻醉术术后访视记录录是指麻醉实实施后，由麻麻醉医师对术术后患者麻醉醉恢复情况进进行访视的记记录。麻

49、醉术术后访视可另另立单页，也也可在病程中中记录。内容容包括姓名、性性别、年龄、科科别、病案号号，患者一般般情况、麻醉醉恢复情况、清清醒时间、术术后医嘱、是是否拔除气管管插管等，如如有特殊情况况应详细记录录，麻醉医师师签字并填写写日期。(二十)出院记记录是指经治治医师对患者者此次住院期期间诊疗情况况的总结，应应当在患者出出院后24小小时内完成。内内容主要包括括入院日期、出出院日期、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、出出院诊断、出出院情况、出出院医嘱、医医师签名等。(二十一)死亡亡记录是指经经治医师对死死亡患者住院院期间诊疗和和抢救经过的的记录，应当当在患者死亡亡后24小时时内完成。内内容包括入

50、院院日期、死亡亡时间、入院院情况、入院院诊断、诊疗疗经过(重点点记录病情演演变、抢救经经过)、死亡亡原因、死亡亡诊断等。记记录死亡时间间应当具体到到分钟。(二十二)死亡亡病例讨论记记录是指在患患者死亡一周周内，由科主主任或具有副副主任医师以以上专业技术术职务任职资资格的医师主主持，对死亡亡病例进行讨讨论、分析的的记录。内容容包括讨论日日期、主持人人及参加人员员姓名、专业业技术职务、具具体讨论意见见及主持人小小结意见、记记录者的签名名等。(二十三)病重重(病危)患患者护理记录录是指护士根根据医嘱和病病情对病重(病危)患者者住院期间护护理过程的客客观记录。病病重(病危)患者护理记记录应当根据据相应

51、专科的的护理特点书书写。内容包包括患者姓名名、科别、住住院病历号(或病案号)、床位号、页页码、记录日日期和时间、出出入液量、体体温、脉搏、呼呼吸、血压等等病情观察、护护理措施和效效果、护士签签名等。记录录时间应当具具体到分钟。第二十三条手术术同意书是指指手术前，经经治医师向患患者告知拟施施手术的相关关情况，并由由患者签署是是否同意手术术的医学文书书。内容包括括术前诊断、手手术名称、术术中或术后可可能出现的并并发症、手术术风险、患者者签署意见并并签名、经治治医师和术者者签名等。第二十四条 麻麻醉同意书是是指麻醉前,麻醉医师向向患者告知拟拟施麻醉的相相关情况,并并由患者签署署是否同意麻麻醉意见的医

52、医学文书。内内容包括患者者姓名、性别别、年龄、病病案号、科别别、术前诊断断、拟行手术术方式、拟行行麻醉方式，患患者基础疾病病及可能对麻麻醉产生影响响的特殊情况况，麻醉中拟拟行的有创操操作和监测，麻麻醉风险、可可能发生的并并发症及意外外情况，患者者签署意见并并签名、麻醉醉医师签名并并填写日期。第二十五条 输输血治疗知情情同意书是指指输血前，经经治医师向患患者告知输血血的相关情况况，并由患者者签署是否同同意输血的医医学文书。输输血治疗知情情同意书内容容包括患者姓姓名、性别、年年龄、科别、病病案号、诊断断、输血指征征、拟输血成成份、输血前前有关检查结结果、输血风风险及可能产产生的不良后后果、患者签签

53、署意见并签签名、医师签签名并填写日日期。第二十六条特殊殊检查、特殊殊治疗同意书书是指在实施施特殊检查、特特殊治疗前，经经治医师向患患者告知特殊殊检查、特殊殊治疗的相关关情况，并由由患者签署是是否同意检查查、治疗的医医学文书。内内容包括特殊殊检查、特殊殊治疗项目名名称、目的、可可能出现的并并发症及风险险、患者签名名、医师签名名等。第二十七条 病病危(重)通通知书是指因因患者病情危危、重时，由由经治医师或或值班医师向向患者家属告告知病情，并并由患方签名名的医疗文书书。内容包括括患者姓名、性性别、年龄、科科别，目前诊诊断及病情危危重情况，患患方签名、医医师签名并填填写日期。一一式两份，一一份交患方保

54、保存，另一份份归病历中保保存。第二十八条医嘱嘱是指医师在在医疗活动中中下达的医学学指令。医嘱嘱单分为长期期医嘱单和临临时医嘱单。长期医嘱单内容容包括患者姓姓名、科别、住住院病历号(或病案号)、页码、起起始日期和时时间、长期医医嘱内容、停停止日期和时时间、医师签签名、执行时时间、执行护护士签名。临临时医嘱单内内容包括医嘱嘱时间、临时时医嘱内容、医医师签名、执执行时间、执执行护士签名名等。医嘱内容及起始始、停止时间间应当由医师师书写。医嘱嘱内容应当准准确、清楚，每每项医嘱应当当只包含一个个内容，并注注明下达时间间，应当具体体到分钟。医医嘱不得涂改改。需要取消消时，应当使使用红色墨水水标注“取消”字

55、样并签名名。一般情况下，医医师不得下达达口头医嘱。因因抢救急危患患者需要下达达口头医嘱时时，护士应当当复诵一遍。抢抢救结束后，医医师应当即刻刻据实补记医医嘱。第二十九条辅助助检查报告单单是指患者住住院期间所做做各项检验、检检查结果的记记录。内容包包括患者姓名名、性别、年年龄、住院病病历号(或病病案号)、检检查项目、检检查结果、报报告日期、报报告人员签名名或者印章等等。第三十条 体温温单为表格式式，以护士填填写为主。内内容包括患者者姓名、科室室、床号、入入院日期、住住院病历号(或病案号)、日期、手手术后天数、体体温、脉博、呼呼吸、血压、大大便次数、出出入液量、体体重、住院周周数等。第四章 打印病

56、病历内容及要要求第三十一条 打打印病历是指指应用字处理理软件编辑生生成并打印的的病历(如WWord文档档、WPS文文档等)。打打印病历应当当按照本规定定的内容录入入并及时打印印，由相应医医务人员手写写签名。第三十二条 医医疗机构打印印病历应当统统一纸张、字字体、字号及及排版格式。打打印字迹应清清楚易认，符符合病历保存存期限和复印印的要求。第三十三条 打打印病历编辑辑过程中应当当按照权限要要求进行修改改，已完成录录入打印并签签名的病历不不得修改。第五章 其他第三十四条 住住院病案首页页按照卫生生部关于修订订下发住院病病案首页的通通知(卫医医发200012866号)的规定定书写。第三十五条 特特殊

57、检查、特特殊治疗按照照医疗机构构管理条例实实施细则(1994年年卫生部令第第35号)有有关规定执行行。第三十六条中医医病历书写基基本规范由国国家中医药管管理局另行制制定。第三十七条 电电子病历基本本规范由卫生生部另行制定定。第三十八条本规规范自20110年3月11日起施行。我我部于20002年颁布的的病历书写写基本规范(试行)(卫医发220021190号)同同时废止。十一、值班与交交接班制度（一）病区值班班需要有一、二二线和三线值值班人员。一一线值班人员员为取得医师师资格的住院院医师，二线线值班人员为为主治医师或或副主任医师师，三线值班班人员为主任任医师或副主主任医师。进进修医师值班班时应在本

58、院院医师指导下下进行医疗工工作。（二）病区均实实行24小时时值班制。值值班医师应按按时接班，听听取交班医师师关于值班情情况的介绍，接接受交班医师师交办的医疗疗工作。（三）对于急、危危、重病患者者，必须做好好床前交接班班。值班医师师应将急、危危、重患者的的病情和所有有应处理事项项，向接班医医师交待清楚楚，双方进行行责任交接班班签字，并注注明日期和时时间。（四）值班医师师负责病区各各项临时性医医疗工作和患患者临时情况况的处理，并并作好急、危危、重患者病病情观察及医医疗措施的记记录。一线值值班人员在诊诊疗活动中遇遇到困难或疑疑问时应及时时请示二线值值班医师，二二线值班医师师应及时指导导处理。二线线班

59、医师不能能解决的困难难，应请三线线班医师指导导处理。遇有有需经主管医医师协同处理理的特殊问题题时，主管医医师必须积极极配合。遇有有需要行政领领导解决的问问题时，应及及时报告医院院总值班或医医务处。（五）一、二线线值班医师夜夜间必须在值值班室留宿，不不得擅自离开开工作岗位，遇遇到需要处理理的情况应立立即前往诊治治。如有急诊诊抢救、会诊诊等需要离开开病区时，必必须向值班护护士说明去向向及联系方法法。三线值班班医师可住家家中，但须留留联系方式，接接到请求电话话时应立即前前往。（六）值班医师师不能“一岗岗双责”，如如即值班又坐坐门诊、做手手术等，急诊诊手术除外，但但在病区有急急诊处理事项项时，应由备备

60、班进行及时时处理。（七）每日晨会会，值班医师师应将重点患患者情况向病病区医护人员员报告，并向向主管医师告告知危重患者者情况及尚待待处理的问题题。十二、临床用血血审核制度根据中华人民民共和国献血血法和医医疗机构临床床用血管理办办法，特制制定临床用血血审核制度。（一）血液资源源必须加以保保护、合理应应用，避免浪浪费，杜绝不不必要的输血血。（二）临床医师师和输血医技技人员应严格格掌握输血适适应征，正确确应用成熟的的临床输血技技术和血液保保护技术，包包括成分输血血和自体输血血等。（三）输血科负负责临床用血血的技术指导导和技术实施施，确保贮血血、配血和其其他科学、合合理用血措施施的执行。（四）输血申请请