产科重症液体复苏-课件

1、产科重症患者液体复苏精品文档产科重症患者液体复苏精品文档重症产后出血病情判断：.出血速度150ml/min;.3h内出血量超过总血容量的50%：.24h内出血量超过全身总血容量。20200613精品文档2重症产后出血病情判断：20200613精品文档2液体复苏的概念 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方 法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation） 液体复苏是临床治疗的基本技术 液体复苏 液体治疗20200613精品文档3液体复苏的概念 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方20病例一患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G1P0孕40+5W头位先兆临产

2、”阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于2015年1月7日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压情况。既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。20200613精品文档4病例一患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天在当地治疗情况：产后失血1500ml; 尿量：200ml输液：羟乙基淀粉1000ml NS 1000ml 5%GNS 1000ml RBC 2U FFP 500ml其它治疗：宫缩素20U；氨甲环酸1.03900ml20200613精品文档5在当地治疗情况：产后失血1500ml; 尿量：2转入前（手术中及术后）术中失血： 3800ml 尿量：350

3、0ml乳酸林格氏液 2000ml琥珀酰明胶液 1500ml羟乙基淀粉液 500mlNS 1000mlFFP 1500mlRBC 15U 相当于3000ml冷沉淀 15U 相当于150ml6500ml20200613精品文档6转入前（手术中及术后）术中失血： 380转入我院小结产后2小时：3900ml手术3小时：9650ml总入量：13550ml 总出量：失血：5300ml 尿量：3700ml液体平衡：+4550ml3天转出ICU病房20200613精品文档7转入我院小结液体平衡：+4550ml3天转出ICU病房202病例二患者XX 女 31岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G2P1孕39+

4、3W头位先兆临产”宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，B超示宫腔积血约1500ml。妊娠期间定期到产检，无高血压情况。20200613精品文档8病例二患者XX 女 31岁，停经10月余，阴道见红1天处理子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血请我院产科、ICU会诊会诊、处理再观察3小时后转我院ICU。当地医院观察8小时因尿少，难决策20200613精品文档9处理子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血请我院产科、ICU会诊会在当地治疗情况：分娩期间失血200ml; 到病房后出血：1000ml 尿量：100ml输液：羟乙基淀粉1000ml NS 500ml 5%GNS 500ml RBC 4U FFP 800ml

5、冷沉淀 10U 相当于100ml其它治疗：宫缩素20U；血管活性药物3700ml20200613精品文档10在当地治疗情况：分娩期间失血200ml; 到病房后出血：转入前（观察约10小时）观察期间失血： 3000ml 尿量：350ml乳酸林格氏液 1000ml羟乙基淀粉液 1000mlNS 1000mlFFP 1500mlRBC 12U 相当于2400ml冷沉淀 12U 相当于120ml7120ml20200613精品文档11转入前（观察约10小时）观察期间失血： 3000ml 转入我院小结产后2小时：3700ml手术室观察8小时：7120ml总入量：10820ml 总出量：失血：4200ml

6、 尿量：450ml液体平衡：+6170ml20200613精品文档12转入我院小结液体平衡：+6170ml20200613精品文档转我院后处理转入ICU，推宫底，出血约1500ml，急送手术室行：子宫次全切除术，术中输液：1000ml RBC 4u FFP 500ml术中尿液：500ml；20200613精品文档13转我院后处理转入ICU，推宫底，出血约1500ml，急送手术术后再次入ICU：手术当天20200613精品文档14术后再次入ICU：手术当天20200613精品文档14术后12天20200613精品文档15术后12天20200613精品文档15术后23天20200613精品文档16

7、术后23天20200613精品文档16术后ICU治疗尿少肾功能不全行CRRT(CVVHD)治疗一周术后肺部感染术后阴道流血（宫颈糜烂），盆腔血肿术后腹部伤口局部积血，拆开皮肤缝线清创处理花费治疗1月转出ICU病房20200613精品文档17术后ICU治疗尿少肾功能不全行CRRT(CVVHD)治疗一两个病例给我们启示20200613精品文档18两个病例给我们启示20200613精品文档18我们如何选择？20200613精品文档19我们如何选择？20200613精品文档191.液体复苏：多？or 少?2.晶体？胶体液？3.肺水肿、组织水肿?4.尿量:少?5.输注白蛋白:提高胶体渗透压？202006

8、13精品文档201.液体复苏：多？or 少?20200613精品文档201.液体复苏：多？or 少?容量治疗的五个“We Cant”1.我们还不能精确评估血容量；2.我们还不能精确评估组织灌注；3.我们还不能精确证明液体不足；4.我们还不能精确证明液体过负荷；5.我们还不能精确规定液体复苏的速度。Prough DS.ASA 2000 51th Refresher Couise Lectures P.12120200613精品文档211.液体复苏：多？or 少?容量治疗的五个“We Cant止血复苏及产科大量输血止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时，早

9、期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。 中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014)20200613精品文档22止血复苏及产科大量输血止血复苏(hemostaticres2.晶体？胶体液？ 有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高； 另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺 水肿； 实际是不同病种得出不同结论。 根据 Starling 方程，肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压增高及COP降低有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关

10、。 20200613精品文档232.晶体？胶体液？ 有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高 经典的Starling方程： F=Pc-Pi p-i 其中F为滤过率， Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的静水压差， p-i 为血管腔与组织间隙间的胶体渗透压差， 为反折系数 经典的Starling方程20200613精品文档24 * 主张用晶体液扩容者认为： 1.晶体液使血浆蛋白稀释COP; 2. 肺间质COP、静水压和淋巴回流 “水肿自限因素”可抵销COP对肺水肿发生的影响。 创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿； 肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿； 再用胶体液扩容ARDS。202

11、00613精品文档25* 主张用晶体液扩容者认为：20200613精品文档25 * 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关： 肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。3.肺水肿、组织水肿?20200613精品文档26 * 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：3.肺水肿、组织* 大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透压 (COP)；正常约为25mmHg 或3.3kPa， * 组织水肿的严重程度明显大于COP程 度，说明COP不是组织水肿的主要原因; *进一步研究证明，水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构改变大量白蛋白滞留有关。 水肿发生机制20200613精品文档27*

12、 大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透压 (CO影响肺水肿发生的因素 * 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率； * 提倡输全血或血浆来提高COP无必要。 * 这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”； * “晶胶之争”由来已久； 20200613精品文档28影响肺水肿发生的因素20200613精品文档284.尿量尿量:少?为什么？尿量反映情况20200613精品文档294.尿量尿量:少?20200613精品文档2920200613精品文档3020200613精品文档30 评估复苏效果 传统指标 CVP 意识 血压 心率 尿量 末梢CO/CI20200613精品文档31 评估复苏

13、效果 传统指标 CVP 意识 血压 心率评估复苏效果 新标指标 氧债 乳酸 碱缺失 PHI20200613精品文档32评估复苏效果 新标指标 氧债 乳酸 碱缺失 PHI25.输注白蛋白:提高胶体渗透压？ 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。20200613精品文档335.输注白蛋白:提高胶体渗透压？ 补充外源难道我们的认识错了吗？20200613精品文档34难道我们的认识错了吗

14、？20200613精品文档34创伤性失血性休克分期第一阶段活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时 第二阶段强制性血管外液体扣押期，历时大约13天 第三阶段血管再充盈期 20200613精品文档35创伤性失血性休克分期第一阶段活动性出血期，从受伤到手术止血约失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：出血期 特点：血容量，组织间液，细胞内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。“不可避免”的外周组织水肿20200613精品文档36失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：“不可避免”的外周：止血后的继续扩容期特点：组织间液（水肿），细胞内液，血容量。 治疗：继续用晶体液扩容， 水肿在止血后1

15、836h达高峰。不可避免的“血管外液体滞留期”20200613精品文档37：止血后的继续扩容期不可避免的“血管外液体滞留期”2020不可避免的“血管再充盈”：滞留液体向血管内返流和利尿期 特点：尿量逐渐，水肿多在34天内消退。 治疗：限制钠盐和液体。20200613精品文档38不可避免的“血管再充盈”：滞留液体向血管内返流和利尿期 2休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 血管活性药物的应用治疗DIC改善微循环 失血性休克治 疗 治疗原则酸碱失衡扩容恢复正常代谢 增进泵功能激素营养免疫肝 素？！20200613精品文档39休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循

16、环障产后出血的定义与诊断产后出血：是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量500ml、剖宫产分娩者出血量1000ml;严重产后出血：是指胎儿娩出后24h内出血量1000ml;难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南(2014)20200613精品文档40产后出血的定义与诊断产后出血：是指胎儿娩出后24h内，阴道诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。20200613精品文档41诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。20200出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比。妊娠末期总血容量的简易计算方法：非孕期体重(kg)x7%(1+40%)非孕期体重(kg)x10%20200613精品文档42出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出 休克复苏的三个条件： 氧负债纠正酸中毒消除有氧代谢恢复20200613精品文档43 休克复苏的三个条件：