医技科室医疗质量督查记录表

1、检查项目检查内容及结果检验项目满 足临床需要1提供急诊检验服务有口无口2生化、免疫急诊项目W2小时出报告 按时完成口未按时完成口3临检急诊项目W30分钟出报告按时完成口未按时完成口4微生物常规项目W4个工作日按时完成口未按时完成口5提供急诊心肌梗死标志物测定有口无口开展急诊出凝血功能测定有口无口开展急诊感染性标志物测定有口无口向临床征求对检验项目设置合理性意见：每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有（规范口不规范口） 无口对临床提出问题持续改进有无口9临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是否口检验质量管理1建立室内质控程序文件有无口2建立室间质评程序文件有无口3室内质控报告

2、记录有（规范不规范口）无口4室内质控月总结有（规范不规范口）无口实验室室内质量控制达标目标有无口实验室室间质评达标目标有无口7原始数据和统计结果有无口8标本采集手册有（规范口不规范口）无口标本拒收标准有口无口检验标本不符合要求的登记记录和反馈。有（规范口不规范口） 无口各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是口否口检验报告 管理1急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。急诊检验报告时间，临检项目 W30分钟，生化、免疫常规项目W2小时；临检常规项目W30分钟，生化免疫常规项目 W1个工作日，时限符合率三90%。是否口2.检验报告单实行双签字。是否口3检验报告单格式规范统一，

3、书写规范。是否口4授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。有口 无口5检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。有（规范口不规范口） 无口 6检查检验报告等制度检查和持续改进记录。有口 无口7提供预约检测。是口 否口提供临床 医师实验室信息服务1定期召开实验室与临床联席会议 有口无口 2实验室与临床定期交流计划 有口无口 3进行临床及患者满意度调查 有口无口 4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问 是口 否口 5定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训 有口 无口1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖 各实验室或各专业，职责明确。是口

4、否口科室质量与安全小组管理2科室质量与安全管理工作计划并实施有口 无口建立质量体系文件：质量手册有无口程序文件有无口标准操作规程有无口记录表格有无口科室质量与安全监控量化指标有无口定期评估量化指标达标情况有无口6知晓岗位职责（回答80%内容算知晓，低于60%为不知晓，基于中间为基本知晓） 是否口7.质量与安全管理完整资料是否口8实例或数据能体现持续改进成效是否口存在问题改进措施效果评价督查部门： 督查人员签名：检查时间： 被检查科室主任签名：提供诊疗服务 满足临床需要1提供影像24小时X7天的急诊（床边）检查服务有口 2提供急诊绿色通道服务有口3.所有急诊检查报告W30分钟4常规影像检查（平片

5、、超声）报告W2小时大型医疗设备诊断报告W48提供诊疗服务 满足临床需要1提供影像24小时X7天的急诊（床边）检查服务有口 2提供急诊绿色通道服务有口3.所有急诊检查报告W30分钟4常规影像检查（平片、超声）报告W2小时大型医疗设备诊断报告W48小时X线等影像检查实现一人一个唯一编码管理按时完成口按时完成口按时完成口 有（规范口无口无口未按时完成口未按时完成口 未按时完成口 不规范口） 无口紧急意外抢救预案演练紧急意外抢救药品器材管理1、2、3、4、5、6、8、9、科室紧急意外演练记录 紧急意外抢救药品和器材 现场考核紧急意外抢救流程 科内急救培训记录（试卷或实际操作考试） 现场考核（徒手心肺

6、复苏技能） 抢救药品器材交接班记录检查抢救结束48小时内进行讨论并记录 抢救结束后6小时内做好抢救记录有（规范口不规范）无口有（规范口不规范）无口合格口不合格口 回答不全面口 有（规范口不规范口） 合格口不合格口有（规范口不规范口） 有（规范口不规范口） 有（规范口不规范口）无口无口无口无口图像质量控制指标常规摄片甲片率240%废片率W2%片合格率三95%4大型设备（CT、MRl）检查阳性率三60%X线设备检查阳性率250%定期对图像质量进行评价及记录质量考核评价结果量化及评价到人质量考核评价结果与相关人员绩效挂钩是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口有（规范口不规范） 无口 是口否

7、口 是口否口报告质量控制诊断报告书写有（规范口不规范口）无口影像报告出具时间有（规范口不规范口）无口普通报告精确到“时”有（规范口不规范口）无口急诊报告精确到“分”有（规范口不规范口）无口诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名有（规范口不规范口） 无口科室每月考核诊断报告质量记录有（规范口不规范口）无口科室每月总结分析诊断报告质量、发现问题及时反馈、有改进措施并落实有（规范口不规范）无口重点病例随访疑难病例分析与读片会放射安全事件1.每周举行疑难或误诊病例讨论与分析有口（规范不规范口）无口2.科室主任或副髙以上人员主持有口（规范不规范口）无口3.重点病例随访与反馈资料完整有口（规范不规范口）

8、无口4.疑难病例分析读片会记录完整有口（规范不规范口）无口5.每季度分析讨论记录有口（规范不规范口）无口6.改进措施有口（规范不规范口）无口7.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率80%是口否口1.放射安全事件应急预案有口（规范不规范口）无口2.针对辐射损伤的处置流程处置规范有口（规范不规范口）无口检査项目检查内容及结果检査项目应急预案及演练8. 3放射安全事件应急预案培训现场提问考核3名相关人员对其知晓情况放射安全事件应急预案的综合演练每半年一次7演练方案8.演练记录9演练影像资料有（规范口不规范） 无口 合格口不合格口 回答不全面口有（规范口不规范口） 是否口有（规范口不规范口） 有（规范口

9、不规范口） 有无口无口无口无口1科室质量与安全管理：工作方案有（规范口不规范口）无口教育、培训计划有（规范口不规范口）无口科室质量与安质量与安全指标有（规范口不规范口）无口2.科室质量相关规章制度培训有（规范口不规范口）无口全管理3科室人员岗位职责培训有（规范口不规范口）无口4科室技术规范、操作常规培训有（规范口不规范口）无口小组工作5.医疗安全（不良）事件报告有（规范口不规范口）无口6针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有（规范口不规范口）无口7.医学影像诊断与手术后符合率统计与分析报告有（规范口不规范口）无口8质量与安全管理活动记录有（规范口不规范口）无口9科室“三基”培训及考核有（

10、规范口不规范口）无口存在问题改进措施效果评价督查部门： 督查人员签名： 检查时间被检查科室主任签名：检査项目检查内容及结果提供诊疗服务 满足临床需要3提供影像24小时X7天的急诊（床边）检查服务有口无口4提供急诊绿色通道服务有口无口3所有急诊检查报告W30分钟按时完成口未按时完成口4常规影像检查（超声）报告W2小时按时完成口未按时完成口紧急意外抢救 预案演练紧急意外抢救 药品器材管理1、科室紧急意外演练记录有（规范口不规范口）无口2、紧急意外抢救药品和器材有（规范口不规范口）无口3、现场考核紧急意外抢救流程合格口不合格 回答不全面口4、科内急救培训记录（试卷或实际操作考试）有（规范口不规范口）

11、无口5、现场考核（徒手心肺复苏技能）合格口不合格口6、抢救药品器材交接班记录检查有（规范口不规范口）无口8、抢救结束48小时内进行讨论并记录有（规范口不规范口）无口9、抢救结束后6小时内做好抢救记录有（规范口不规范口）无口图像质量控制指标设备运行完好率95%是口否口超声检查阳性率三60%是口否口定期对图像质量进行评价及记录有（规范口不规范口）无口质量考核评价结果量化及评价到人是口否口质量考核评价结果与相关人员绩效挂钩是口否口报告 质量控制诊断报告书写有（规范口不规范口）无口影像报告出具时间有（规范口不规范口）无口普通报告精确到“时”有（规范口不规范口）无口急诊报告精确到“分”有（规范口不规范口

12、）无口诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名有（规范口不规范口） 无口科室每月考核诊断报告质量记录有（规范口不规范口） 无口科室每月总结分析诊断报告质量、发现问题及时反馈、有改进措施并落实有（规范口不规范） 无口重点病例随访疑难病例分析每周举行疑难或误诊病例讨论与分析有（规范口不规范口）无口科室主任或副髙以上人员主持有（规范口不规范口）无口重点病例随访与反馈资料完整有（规范口不规范口）无口疑难病例分析会记录完整有（规范口不规范口）无口每季度分析讨论记录有（规范口不规范口）无口改进措施有（规范口不规范口）无口疑难病例分析会参加人员覆盖率80%是口否口科室质量与安全管理2科室质量与安全管理：工作

13、方案有（规范口不规范口） 无口教育、培训计划有（规范口不规范口） 无口质量与安全指标有（规范口不规范口） 无口2科室质量相关规章制度培训有（规范口不规范口） 无口督查部门： 督查人员签名：检查时间：督查部门： 督查人员签名：检查时间：小组工作3科室人员岗位职责培训有（规范口不规范口） 无口4科室技术规范、操作常规培训有（规范口不规范口） 无口5医疗安全（不良）事件报告有（规范不规范口） 无口6针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有（规范口不规范口） 无口 7医学影像诊断与手术后符合率统计与分析报告 有（规范口不规范口） 无口 8.质量与安全管理活动记录有（规范口不规范口） 无口9科室“三

14、基”培训及考核有（规范口不规范口） 无口存在问题原因分析改进措施效果评价被检查科室主任签名：检査项目检查内容及结果提供诊疗服务 满足临床需要5提供心电图24小时X7天的急诊（床边）检查服务 有口无口6提供急诊绿色通道服务有口无口3所有急诊检查报告W30分钟按时完成口未按时完成口4常规心电图检查报告W30分钟按时完成口未按时完成口5.心电图检查阳性率三60%是口否口紧急意外抢救 预案演练紧急意外抢救 药品器材管理1、科室紧急意外演练记录有（规范口不规范口）无口2、紧急意外抢救药品和器材有（规范口不规范口）无口3、现场考核紧急意外抢救应急预案合格口不合格 回答不全面口4、科内急救培训记录（试卷或实

15、际操作考试）有（规范口不规范口）无口5、抢救药品器材交接班记录检查有（规范口不规范口）无口6、抢救结束48小时内进行讨论并记录有（规范口不规范口）无口7、抢救结束后6小时内做好抢救记录有（规范口不规范口）无口诊断报告质量控制报告准确，报告书写完整有（规范口不规范口） 无口病人检查30分钟内完成有（规范口不规范口） 无口3诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名 有（规范口不规范口） 无口科室质量与安 全管理 小组工作3科室质量与安全管理：工作方案有（规范口不规范口） 无口教育、培训计划有（规范口不规范口） 无口质量与安全指标有（规范口不规范口） 无口2科室质量相关规章制度培训有（规范口不规范口

16、） 无口3科室人员岗位职责培训有（规范口不规范口） 无口4科室技术规范、操作常规培训有（规范口不规范口） 无口5医疗安全（不良）事件报告有（规范不规范口） 无口6针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有（规范口不规范口） 无口 7.质量与安全管理活动记录有（规范口不规范口） 无口8科室“三基”培训及考核有（规范口不规范口） 无口存在问题改进措施效果评价督查部门： 督查人员签名： 检查时间被检查科室主任签名：内镜室医疗质量督查记录表检査项目检查内容及结果提供诊疗服务 满足临床需要1在规定时间内预约检查及发出诊断报告 是口 否口 2对临床医师检查申请单进行审查 是口 否口 3严格执行内镜检查标准流程和规范要求 是口 否口 4提供急诊绿色通道服务 是口 否口 5针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知 是口 否口 6签署内镜诊疗知情同意书 是口 否口紧急意外抢救 预案演练 管理1有意外突发事件抢救预案及演练记录有（规范口不规范口） 无口2.紧急意外抢救药品和器