医疗质量安全服务目标责任书

1、XXX 医院医疗质量安全管理目标责任书（麻醉科）医疗质量与安全管理是医院管理的重点，科室科主任是本科室医疗质量安全管理的 第一责任人。为进一步加强医疗质量安全管理，落实执行医疗卫生管理法律法规和医院 管理各项规章制度、诊疗规范、操作规程，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠 纷，保护患者和医务人员的合法权益，以三级医院评审标准实施细则的麻醉科医疗 质量安全目标指标为依据，与麻醉科签订医疗质量安全管理目标责任书。一、医疗质量安全目标指标：1、麻醉医师对麻醉医师资格分级授权制度及程序知晓率 100%、执行率 100%；（达 不到）2、麻醉术前、术后访视率100%（术前、术后访视率达不到）；因麻醉

2、访视不全临时 停止手术的病例为 0；3、每例手术麻醉计划（未做）、麻醉前准备完成率 100%；4、术前麻醉风险评估执行率 100%；5、高风险择期手术、新开展手术、疑难危重手术术前讨论执行率 100%；评估与讨 论的病历记录完整性 100%；（达不到）6、麻醉医师履行对患者及家属或委托人进行麻醉知情同意告知，患者及家属或委 托人对麻醉知情同意书内容有充分的理解，知情告知率 100%，医患双方签字率 100%；7、麻醉医师参加手术安全核查，并签字率 100%；8、麻醉方式变更的手术病历记录完成率 100%；9、严重麻醉并发症指标：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全 身麻醉患者 St

3、eward 评分大于 4 分的例数0.01%；10、麻醉医师对麻醉意外和麻醉并发症的诊疗规范和流程知晓率 100%；11、麻醉效果优良率95%；12、麻醉死亡率0.02%；13、全身麻醉患者术后进行 steward 评分，结果记录在病历中，记录完整性 100%；14、全麻复苏的必需设备和相关药物完好率 100%；15、麻醉设备和抢救设备、药品完好率 100%；16、麻醉医师麻醉术后镇痛泵的使用知晓率 100%，术后镇痛泵的效果评价记录完整， 镇痛泵药物的使用合理；17、麻醉药品管理 100%符合规定；18、患者满意度95%；19、危重患者抢救成功率80%；20、麻醉单及相关病历记录真实、准确、

4、完整、符合规范，按规定时限完成率 100% 合格率 100%；21、因麻醉病历记录质量缺陷导致医疗投诉、医疗纠纷发生率为 0；22、病历出现与医疗、护理记录不一致错误率为 0；23、各种检查申请单书写合格率98%；24、医嘱、处方书写合格率95%；25、院内感染率8%；26、手卫生依从性95%；27、洗手正确率95%，手术室 100%；28、特殊药品、高危药品的存放区域、标识和贮存方法符合相关规定，符合率 100%29、护理文书合格率98%；30、危重患者护理合格率95%；31、处方、医嘱核对正确执率100%；32、麻醉医师继续教育达标率90%；33、院科学习培训参加率95%；34、三基考核合

5、格率 100%；35、医疗投诉、纠纷0.1%/年麻醉人次；36、医疗差错、事故发生率为 0；、 1 8项医疗质量安全核心制度执行率1 0 0% ；、医护人员医疗安全不良事件报告制度的知晓率1 00%。不瞒报医疗安全不良事件 二、责任追究与处罚：1、各临床科室应严格按照医疗卫生管理法律法规和医院管理各项规章制度、诊疗 规范、操作规程开展诊疗活动，完成医疗质量安全目标。2、按照医院各项管理考核制度、标准、办法进行考核。3、因违规违章造成医疗纠纷的直接责任人将降薪、降职、停岗、解聘处理。4、一年以内发生两次以上医疗纠纷者加倍处罚。5、本年度考核中，按照本责任书中医疗质量安全目标指标进行考核，考核结果与 评选、评优、晋级、晋升挂钩，发