专科护理方案

1、附件5专科护理方案一、外感热病护理方案外感热病是指感受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪引起的以发热为主要表 现的疾病。临证表现可有身热、头痛、身痛、身重，因感邪部位不同可有咳嗽、 咳痰，或者腹痛、尿痛等相应的症状，舌可红、绛红，舌苔可薄白或者黄厚腻等， 脉可数、滑、浮等。西医常见病为呼吸道感染（上呼吸道感染、肺炎）、胆道感染、泌尿道感染等，确诊依靠病原学检查。一 临床表现 身热、头痛、身痛、身重，因感邪部位不同可有咳嗽、咳痰，或 者腹痛、尿痛等相应的症状，舌可红、绛红，舌苔可薄白或者黄厚腻等，脉可数、 滑、浮等。常见证型有热证（实热证、热夹湿证、热盛伤阴证）、血瘀证、腑气不通证、厥脱证。发热指产热

2、增多或散热减少，均可导致体温升高称发热。发热是一种症状， 以感染性发热为多见。非感染性发热常见于血液病，恶性肿瘤、理化因素等。体 温在38 C以下为低热，38 C 39 C为中热，39 C 40 C为高热，40 C以 上为超高热。体温上升期由于皮肤血管收缩，皮温下降表现皮肤苍白，无汗，畏 寒，体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加快，退热时因大量出汗，皮肤 温度降低。咼热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、电介质紊乱等合并症。据发热程度可分为：低热：37.5 oC- 38 C,多见于活动性肺结核、风湿热；中等热：3838.9 C,多见于急性感染；高热：394C，见急性感染；过高热：41 C，如中暑。

3、发热的分期：（一）开始期；（二）发热期；（三）结束期据体温变化常见热型分为：1、稽留热：体温高达39 C以上。波动幅度v 1C。见于伤寒、肺炎。2、间歇热：体温骤升至39 C以上，而后降至正常以下，经一个间歇后，再 规律地交叉出现，见疟疾。3、弛张热：体温在39 C以上，波动幅度大于23C。而最低温度始终高 于正常。见败血症。4、不规则热：一日间体温变化极不规则，且持续时间不定。见于流感、肿 瘤病人发热。人体最高耐受热约40.641.4 C。高达43 C则极少存活。二、病因发病原因主要外因感受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪。内因为正虚， 多见于劳累、情志不畅等。三、治疗方法1、脏器功能监测：通过

4、监测意识状态、血压、呼吸、尿量、排便、有无瘀点瘀 斑，以及实验室指标。2、西医治疗：应用抗感染药物，补液对症支持治疗；3、中医治疗：根据所辨证型给予相应的立法、方药。四、护理方案 1、临症护理1.1监测记录体温，观察发热的程度、持续时间、伴随症状体征，对治疗的反应。 每4小时测量体温一次，待体温恢复正常三天后可减至每日 2次。同时密切观 察其他生命体征，如有异常情况，应立即通知医生。1.2物理降温：物理降温与药物降温物理降温（头部冷敷外）与药物降温不能同时应用，原因是 药物降温过程中，皮肤毛细血管扩张、出汗，通过汗液蒸发带走许多热量，物理 降温是冷刺激，皮肤毛细血管收缩。如果药物降温和物理降温

5、同时进行， 影响药 物降温效果，物理降温法有：1、擦浴法；可以应用退热药物后随即给予温水擦 浴其优点是：及时使体温下降，预防高热惊厥并使患者有舒适感； 温水擦浴后使 体表毛细血管扩张，提前发挥解热药的作用，以达到出汗散热的目的。由于解热 药与物理降温相结合，在一定时间内较理想地控制了体温回升。国外也有人提及退热药结合“冷围巾”降温效果好，病人感觉舒适，对发热的病人是一种有益的 护理干预。2、冷袋和水囊降温法；3、灌肠法；4、静脉降温法；其方法是将病 人需常规输入的液体置于冰箱，待液体温度降为0-10度时取出，用棉套保温，按“静脉输液法”把液体输入病人体内，其降温疗效显著，降温有效率高达100%

6、。 多用于下丘脑功能紊乱所致的中枢性高热，体温升高快，降温效果差者；5、医用冰毯降温法：持续稽留高热不退、药物治疗无效者，可考虑使用；电冰毯降温 时，保证患者背部在降温毯上，并设定降温值，降温值比患者实际温度低C,且根据患者体温变化的趋势，间隔 30min调整设定值，使其平稳降温，体温降 至37-37.5 C,根据病情变化降温治疗时间。1.3物理降温的注意事项对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温，因各种冷刺激都会使病人出现 寒战，使横纹肌产热增加而影响降温效果。 不论采用何种降温方法的同时，都应 在足心置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适，尤其是冰敷头部应重 视，降头温可增加脑组织对

7、缺氧的耐受性， 减少脑组织的耗氧量，降低机体代谢 率。一般认为，体温下降1度脑细胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。 所以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往导致出血症状加重。擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等处，以免引起不良反应。采取降温措施30分后测量体温（最好测肛温、如测腋温，需测量侧停止物理降温半小时），同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态变化。使用冰块降温的病人要经常更换部位，防止冻伤。腋下冰袋降温后，腋温 的测量不易在50分钟内进行。应用医用冰毯降温的病人，体温探头应放在直肠

8、或腋中线与腋后线中间为 宜。1.4补充营养和水分：高热时，由于迷走神经兴奋降低，使胃肠活动及消化 吸收降低；而另一面，分解代谢增加，营养物质大量消耗。引起消瘦、衰弱和营 养不良。因此，应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，对 不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢之消耗。高热可使其机体丧失 大量水分，应鼓励病人多饮水，必要时，由静脉补充液体、营养物质和电解质等。1.5加强口腔护理：长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发 酵、促进细菌繁殖，同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏，易于引起口腔溃疡， 应加强口腔护理，减少并发症的发生。1.6应加强皮肤护理：高热病人由于新

9、陈代谢率增快，消耗大而进食少，体质 虚弱，应卧床体息减少活动。在退热过程中往往大量出汗，及时擦干汗液并更 衣以防感冒。应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。2、饮食护理发热期间选用营养高易消化的流质，如豆浆、藕粉、果泥和菜汤等。体温下降病情好转，可改为半流质，如面条、粥，配以高蛋白、高热量菜肴，如豆制 品、鱼类、蛋黄等以及各种新鲜蔬菜。恢复期改为普通饮食，食欲好可给鸡、鸭、 牛肉、鱼、猪肉、蛋、牛奶和豆类等。发热病人应遵循的饮食原则：发热使人体内各种营养素的代谢增加，氧的消 耗也增加，体温每升高1摄氏度，基础代谢增高13 %。肌肉兴奋性减低，胃肠 蠕动减弱，消化液分泌减少，消化酶活性降低，影

10、响对食物的消化吸收。因此， 发热病人除用药物治疗外，合理补充营养，对改善全身的营养状况，促进病体康 复具有重要作用。发热病人的饮食安排原则如下：（1）供给高热能、高蛋白质、富含维生素和 无机盐以及口味清淡，易于消化的饮食。根据病情可给予流质、半流质饮食或软 饭。流质饮食可选用牛奶、豆浆、蛋花汤、稠米汤、绿豆汤、藕粉、鲜果汁、去 油鸡汤等，半流质饮食可选用大米粥、肉末菜末粥、面片汤甩鸡蛋、肉末菜末面 条、馄饨、豆腐脑、银耳羹等，软饭可选用馒头、面包、软米饭、包子、瘦肉类、 鱼、虾、蛋、瓜茄类、嫩菜叶、水果等食品。（2）供给充足液体，有利于体内的 毒素稀释和排出，还可补充由于体温增高丧失的水分，可

11、饮开水、鲜果汁、菜汁、 米汤、绿豆汤等。（3）忌用浓茶、咖啡、酒精饮料及具有刺激性调味品 （芥末、辣 椒、胡椒等），并限制油腻的食物。（4）宜采用少吃多餐制，流质饮食每日进食67次，半流质每日进食56次，软饭每日34次，这样既可补充营养物质， 还可减轻胃肠负担，有利于疾病恢复。3、用药护理3.1、遵医嘱用药，观察用药后的反应及效果。3.2、 热证（实热证、热夹湿证、热盛伤阴证）：遵医嘱口服复方清热颗粒等，中 药汤剂宜温热服用，加强药效，药后避免当风受凉，高龄老人避免呛咳。4、情志护理做好精神调护，解除恐惧焦虑心理，阐明七情与疾病的关系，树立战胜疾病 的信心。发热期病人心情恐惧、紧张、不安、烦躁

12、；对发热毫无思想准备，会有 一种害怕心理。此期的心理护理要点下：1 安抚病人；2 满足病人的需要3解 除病人痛苦：如病人感口干口渴，护士应尽量提供含糖盐水，并鼓励多饮，补足 大量水与电解质，以防发热大量出汗后的虚脱，并可解除病人的烦渴。4 常去看望病人；5 向病人做解释工作；6设法增加病人的舒适；特殊照护：对于躁 动、幻觉的病人，护士应从旁守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外。由于发 热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂是必要的；5、并发症护理高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱 及心血管病人极易出现血压下降、 脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应

13、密 切观察，注意保暖，一旦出现上述情况，应立即配合医生及时处理，不恰当地使 用退热剂，可出现类似情况，应慎用。高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护 理。便秘：给予腹部穴位按摩（取穴中脘、天枢、关元等），多饮水，多食行气 消导的食物。压疮：协助轴线翻身，避免局部长期受压。6、健康指导6.1高热时卧床休息，注意保暖，避风寒湿邪侵袭，做到生活起居有节。6.2遵医嘱用药，指导正确煎煮中药及服药的方法。6.4嘱其畅情志。6.5加强饮食护理。6.6定期复查，门诊随诊。二、胃脘痛病（急性胰腺炎）护理方案胃脘痛病（急性胰腺炎）临床表现为饮食不节导致的突发恶心呕吐、脘腹剧烈胀痛、

14、大便不行、西医查血淀粉酶升高三倍正常值以上、腹部彩超见胰腺局部有渗出影 等可确诊。临床常见中医证型为腑气不通证和厥脱证等。【护理评估】入院初始评估（1）健康史 有无诱发因素。（2 ）身体状况 了解疾病的性质、严重程度及对手术的耐受性。1）局部：腹痛、呕吐的性质、程度；腹部体征。2）全身：生命体征，意识、皮肤粘膜色泽、肢体温度、尿量等。3）辅助检查：血、尿淀粉酶及其他实验室、影像学指标的变化。（3 ）心理和社会支持状况 包括认知程度、心理承受程度和经济状况。住院期间评估（1 ）康复状况 腹部症状和体征、伤口渗血、渗液及各种侵入性置管的状 况。（2 ）营养状况 如血清白蛋白水平、体重的变化等。（3

15、 ）并发症情况 有无多器官功能障碍，感染，出血等。（4）心理和认知状况。【常见护理诊断 / 问题】疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。知识缺乏 缺乏相关疾病防治及康复的知识。潜在并发症：休克、 MODS 、感染、出血、胰瘘或肠瘘。【护理目标】病人疼痛减轻或得到控制。病人体液维持平衡、营养状态逐渐得到改善。病人掌握与疾病有关的知识。病人并发症得到预防、及时发现和处理。护理措施】疼痛护理 禁食、胃肠减压、绝对卧床。遵医嘱给予抗胰酶和解痉止痛 药物。协助病人变换体位、按摩背部等。维持水、电

16、解质平衡 密切观察病人各项相关指标、判断有无失水并根 据病情遵医嘱及时予以纠正。防治休克 定时测量生命体征，预防休克的发生。如已出现休克，配合 医生进行积极抢救如备好抢救物品、维持有效呼吸型态、保持静脉通路通畅等。维持营养需要量 根据病情予相应饮食或肠内外营养支持。引流管护理 分清每根导管的名称、放置部位及其作用，防止引流管扭 曲、堵塞和受压。定时更换并对引流液的色、质、量进行观察记录。控制感染，降低体温 监测体温和血白细胞计数变化，根据医嘱给予抗 生素，并评估效果。协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强口 腔和尿道口护理。病人体温高于 38.5 C时，应补充适量液体，调节室温，给

17、予 物理、药物降温措施。并发症的观察与护理（1）急性肾衰竭 详细记录尿量、尿比重和出入水量。遵医嘱进行相应处 理。（2）出血 : 观察身体局部有无瘀点瘀斑、牙龈出血、黑便、呕血等情况。（3）观察有无胰腺或腹腔脓肿的发生。（4）腑气不通证：腹胀，肠鸣音减弱或消失，无自主排便、排气：治疗可 给通腹颗粒内服。注意观察服药后的反应。也可足三里封闭：分别于双侧足三里穴位处注射新斯的明各 1ml ，注意观察 穴位封闭后的排便反应灌肠：生大黄 30g 煎成汤剂 400ml ，每次取 100ml ，早晚口服或灌肠，也可 根据腹部情况增减给药次数。注意观察给药后患者的反应。肚脐贴敷疗法：将厚朴、木香 15 、大

18、黄、枳实各少许，研磨成粉后，外用 时，取少许用藿香正气水调匀，覆于肚脐，局部用胶布固定。每日更换一次，促 进通腑。注意观察给药后患者的反应。（5）厥脱证：肢端湿冷，脉细数，脉微欲绝，血压下降。临床应用生脉注 射液、参麦注射液等治疗，以益气养阴，复脉固脱。注意观察给药后患者四肢末 端的温度、口唇粘膜、舌苔舌象的变化。心理护理 提供安静舒适的环境，与病人多作交流，进行必要的解释， 帮助病人消除恐惧、树立信心。【护理评价】病人腹痛是否减轻，有无痛苦面容和疼痛主诉是否减少。病人水、电解质是否维持平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复经口进食。病人是否掌握与疾病有关

19、的知识，能否复述健康教育内容并配合护理工作。并发症是否得到预防、及时发现和处理，康复程度。【健康教育】帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性， 强调预防复发的重要性。积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知, 如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。6指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。出院后46周，避免举重物和过度疲劳。避免情绪激动，保持良好的精神状态。三、重症脓毒症护理方案

20、重症脓毒症或全身性严重感染，即全身性感染伴有器官功能不全，可以发展 为多器官功能障碍综合征（MODS ）、多脏衰。重症脓毒症是危重症，病情凶险、 病死率高。临床表现包括原发病指严重感染、创伤、休克、大手术、重症胰腺炎 等的相应表现，还有两个或两个以上器官或系统功能障碍。依据中医证型制定重症脓毒症辩证护理常规如下：（一）热证：证候特点:实热证：发热，舌红，舌苔黄，喜冷饮，脉洪大；热夹湿证：发热，舌红，舌苔黄腻，口不渴、不思饮，热缠绵；热盛伤阴证：发热，舌红，舌少津液，舌少苔或无苔，口干思饮；护理常规1、病人在发热时，绝对卧床休息，以减少病人体力的消耗； 保持病室空气流通， 但避免风直接吹在病人身

21、上，保持室内安静，光线不易太强。2密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。体温上升期因皮肤血管收缩，汗腺分泌减少，皮肤温度降低，病人可出现畏寒、颤抖、 皮肤苍白等。此期应注意给病人保暖，加盖被，同时给服热饮料，以造成较温暖 的内部及周围环境，从而缩短畏寒、颤抖的时间，而使肌肉剧烈活动产生的热量 减少，使体温升高幅度减少。高热持续期因皮肤血管开始扩张，体表血流量增加.病人脸色出现潮红，呼吸加快，脉搏加 快，此时应给病人退热，补充水分，并密切观察体温变化。降温有物理和药物两种方法，发热不超过38.5 C, 般用物理降温，如降低 室温，温水擦浴或温水浴，酒精擦浴等，同时需要少穿衣服才能达到降温效果

22、。体温38.5 C以上，要物理降温配合药物降温，退热期此期皮肤血管进一步扩张，皮肤温度增高，引起汗腺分泌增多，病人大量出 汗。应更换汗温的衣服、被单、适当减少病人的盖被。以防止病人出汗较多引起 虚脱。3、遵医嘱予以药物治疗：应用热炎宁颗粒（原肺炎三号）治疗。4、在饮食方面给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流食或半流食，保持 病人有足够的液体量，鼓励病人多喝水，遵医嘱静脉补液。加强口腔、皮肤的护 理。协助病人在饭后、睡前漱口，病情重者做好口腔护理，避免口腔感染。5心理护理发热可引起的心理反应，如恐惧、紧张、不安，或由于持续高热引起不明确 诊断可引起的焦虑，或因住院经济负担过重造成的心理压力，

23、因此要做好心理护 理。（二）血瘀证：证候特点:精神不振，气短心悸，肢冷汗出、口唇紫暗，小便量少。舌淡暗、脉虚而细数。固定疼痛，瘀点瘀斑，舌质紫暗，血小板下降，实验室凝血功能指标异常；护理常规一、病情观察：观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血， 内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部 位、出血量。观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循 环衰竭等症状。观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏 栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、 紫绀，脑栓塞引起头

24、痛、昏迷等。4 .观察有无黄疽溶血症状。 观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P 试验等。观察原发性疾病的病情。二、对症护理：.出血的护理按系统疾病护理的出血护理常规。按医嘱给予芪参活血颗粒，开水冲服，一次 10克，一日3次。遵医嘱予以抗 凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握 剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标， 随时按医嘱 调整剂量，预防不良反应。.微循环衰竭的护理卧床休息，保持病室环境安静清洁。意识障碍者要执行安全保护措施。保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量

25、、尿色变化。建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。做好各项基础护理，预防并发症。严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果腑气不通证：证候特点 ： 腹满胀痛，大便秘结，肠鸣音减弱或消失，无自主排便、排气；精神委钝、 口干，气短，舌红苔少或苔黄少津，脉沉细虚数。内治法：方药：通腹颗粒(院内制剂，由“厚朴三物汤”加减，批号：(2004 )京药制试加字(009 )第F 2300号)主要成分:厚朴30g、木香15g、大黄10g、枳实1

26、5g、陈皮15g、青皮15g、 生黄芪30g、当归10g等。功能主治:理气消胀、泻热通腑。实热内结、腑气不通证。症见腹满胀痛， 大便秘结， 精神萎钝，口干，气短，舌红苔少或苔黄少津，脉沉细虚数。适用于脓毒症或多 脏器功能不全综合征( MODS )时发生的胃肠功能损伤 / 衰竭者的辅助治疗。规格 每袋装 10g用法用量 开水冲服，一次 10克，一日3次。 或遵医嘱。外治法：1、足三里封闭：分别于双侧足三里穴位处注射新斯的明各 1ml 。2、灌肠：生大黄30g煎成汤剂200ml，每次取100ml，早晚口服或灌肠，也可根据腹部情况增减给药次数。3、肚脐贴敷疗法：如用厚朴、枳实、生大黄、芒硝、冰片等研

27、末，用藿香正气 水拌成糊状，敷于肚脐，上贴麝香壮骨膏。（四）厥脱证：征候特点 ：肢端湿冷，脉细数，脉微欲绝，血压下降。1 、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1 ）密切观察 P、 R、 BP 的变化，根据病情 15-30 分钟测量一次。（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温， 避免体温骤降，以免虚脱加重休克。（ 3 ）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋， 甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏 迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲 发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有 DIC 出现， 如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）注意尿量、颜色、比重、 PH 值，病情重或尿少者应留置导尿，每小 时记录一次尿量，如每小时在 15ml 以下，应及时报告医生处理， 以防急性肾衰， 保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难， 咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。2、条件允许，将患者安置在抢救室或单间病房，室温 22-25 C,湿度70%左右, 保持通风良好，空气清新，设专人护理，保持病室安静，避免过多搬动患者