肝脏疾病门脉高压

1、肝疾病及门静脉高压症南昌大学第二附属医院肝胆外科殷香保本课主要内容第一部分肝脓肿 （Liver Abscess）第二部分原发性肝癌 （Primary Liver Cancer）第三部分门静脉高压症 （portal hypertension）第一部分肝脓肿（Liver Abscess）前 言临床特点: 发热，肝肿大，肝区疼痛分类： 细菌性肝脓肿（Bacterial liver abscess） 阿米巴性肝脓肿（Amebic liver abscess）第一节细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess) 病因病理细菌感染（bacterial infection）：特别是腹腔感染。

2、细菌入肝途径： （1）胆道：胆结石 (gallstone)、胆道蛔虫； （2）肝动脉：骨髓炎、中耳炎、痈，败血症； （3）门静脉：阑尾炎、痔、菌痢； （4）其他：肝邻近感染病灶、肝外伤。致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 。临床表现寒战、高热：达3940，可伴恶心、呕吐、食欲不振、乏力。肝区疼痛：多为持续性钝痛或胀痛，可伴右肩牵涉痛。肝肿大：右上腹饱满，肝区有压痛、叩击痛。腹膜炎（Peritonitis）: 脓肿破溃黄疸（Jaundice）: 胆道梗阻胆道出血（Hemobilia）：脓肿穿破血管诊断（Diagnosis）实验室检查： 白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。X线：右膈肌升高B超CT

3、诊断性穿刺鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性感染继发于阿米巴痢疾后症状病情急，严重，全身症状明显，有寒战、高热起病慢，病程较长，可有高热，不规则发热。血液化验 白细胞、中性粒增加，血培养可阳性 白细胞可增加，如无继发感染血培养阴性，血清阿米巴抗体阳性 粪便检查 无特殊可找到阿米巴滋养体 脓液 黄白色，涂片、培养可发现细菌 棕褐色，无臭味，镜下有时可见阿米巴滋养体 诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有效 脓肿较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝右叶 治疗 (treatment)全身支持治疗：加强营养、纠正水和电解质平衡失调，纠正低蛋白血症抗生素：大

4、剂量青霉素类、头孢类、甲硝唑经皮肝穿刺置管引流术：B超引导，盐水冲洗，可加抗生素切开引流：适用于：（1）脓肿较大，估计有穿破可能，或已穿破入腹腔或胸腔；（2）胆源性肝脓肿；（3）肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；（4）慢性肝脓肿引流途径：（1）经腹腔；（2）经腹膜外注意事项：（1）引流胸腔（2）引流胆道（3）治疗原发病肝叶切除：慢性反复发作，病灶局限中医中药第二节阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)以抗阿米巴药物治疗为主，穿刺引流、切开引流。切开引流适应证：（1）抗阿米巴药物治疗效果不佳；（2）继发感染；（3）脓肿已穿破入腹腔或胸腔；（4）左外叶脓肿，有穿入心包危险。 第二部

5、分原发性肝癌 （Primary Liver Cancer）前言肝癌俗有 “癌中之王”之称，是我国常见的恶性肿瘤之一，占肿瘤死亡率第二位临床特点：(1)肝区持续性疼痛；(2)肝脏进行性肿大中位年龄：4050岁，男性多于女性高发于东南沿海，江西是高发区江西山西重庆黑龙江吉林辽宁内蒙古北京天津河北山东江苏上海浙江台湾福建广东海南广西云南贵州四川西藏新疆青海甘肃 宁夏陕西河南湖北湖南安徽高发地区我国肝癌发病地区分布可能与下列因素有关：病毒性肝炎：（1）乙型肝炎（90%）；（2）丙型肝炎肝硬化（liver cirrhosis）： 50%90%黄曲霉素：动物实验、流行病学其它：化学致癌物质、水土因素等病因

6、 (etiology)急性HBV感染慢性携带者康复3050 年慢性乙肝稳定进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿肝硬化(死亡）5年1225%5年2023%新生儿时期90%成年时9095%5年615 大体病理形态分类 弥漫型结节型巨块型新分类法微小肝癌：Diameter 2cm小肝癌：2cm Diameter 5cm大肝癌： 5cm Diameter 10cm巨大肝癌： Diameter 10cm病理组织分类肝细胞型（91.5%）胆管细胞型混合型转移途经肝内播散及转移：门静脉及其分支血行转移：肺、脑、骨淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结直接蔓延：膈、邻近脏器腹腔种植临床表现肝区疼

7、痛 ：半数以上首发症状，多为持续性钝痛或胀痛；全身及消化道症状：乏力、消瘦、腹胀，食欲减退，晚期可出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、恶病质等；肝肿大 ：中、晚期肝癌最常见的体征；其他：转移症状（肺、脑、骨）、伴癌综合征（低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、高胆固醇血症）并发症 (complications)肝性脑病上消化道出血癌结节破裂出血 继发感染肝癌结节破裂出血病理诊断 (Diagnosis)（一）血清标志物检测1、AFP测定：临床上60% 70%肝癌病人血清AFP升高，对肝细胞癌诊具有相对专一性，已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗果、预测复发。放射免疫法测定持续血清AFP 400g/L，

8、并排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎瘤等，即可考虑肝癌的诊断。2、其他肿瘤标记物： 谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶等。（二）影像学检查1、超声检查： B超为肝癌的首选检查方法，多显示为实性暗区或光团、液性暗区，可显示肿瘤的大小、部位、血管内癌栓等。可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，是肝癌普查的重要检查方法之一。彩色多普勒可显示肿瘤的血供，有助于肿瘤良恶性鉴别。2、CT扫描：可显示直径在2cm以上的肝肿瘤，对肝癌的诊断符合率达90%以上。动态及增强扫描可提高分辨率，有助于与血管瘤鉴别。多层螺旋CT、三维CT成像提高了分辨率和定位精确性。3、MRI成像：对肝内

9、良、恶性占位的鉴别，特别是与血管瘤的鉴别优于CT可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道成像，显示有无癌栓。4、肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，对于直径2cm的小肝癌阳性可达90%。属有创检查，费用也较高。5、放射性核素肝扫描： 可显示直径在3 5cm以上的肿瘤6、X线检查：右膈肌抬高或局限性隆起。钡餐检查可见胃肠受压或移位。（三）其他检查肝穿刺细胞学检查：多在B超引导下行细针穿刺进，有确定诊断意义。剖腹探查鉴别诊断肝硬化(Hepatic cirrhosis)继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿 (Hepatic abscess)治疗治疗原则：以手术为主的综合治疗（一）手术治疗（Operation

10、）1、手术切除适应证：（1）病人一般情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能分级属 级；或属 级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到 级。无广泛肝外转移性肿瘤。（2）下列情况可作根治性肝切除：单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，边界较清楚，受肿瘤破坏的肝组织 30%；多发性肿瘤，肿瘤结节 3个，且局限在肝的一段或一叶内。（3）下列情况仅可作姑息性肝切除：3 5个多发性肿瘤，局限于相邻2 3个肝段或肝叶内，影响学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如超越半肝范围，可分别作局限性切除；左半肝或右半肝的大

11、肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；位于肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；段或段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难于清扫者，术后可进行放射治疗；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，就连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。肝癌治疗新观念规则性切除不规则性切除介入（TACE）后的二期切除2、不能切除肝癌的外科治疗：肝动脉结扎 (

12、Hepatic artery ligation, HAL)肝动脉化疗栓塞（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE）射频 (Radio frequency, RF)冷冻 (Refrigeration)激光 (Laser)微波 (Microwave)3、术后复发肝癌的再次手术4、肝癌破裂出血：肝动脉结扎 (Hepatic artery ligation)动脉栓塞术 (Arterial embolism)填塞止血 (Hemostasis with packs)急诊肝切除术 (Hepatectomy)5、肝移植术 (Liver tr

13、ansplantation)（二）局部治疗多在B超引导下进行无水酒精注射射频 (Radio frequency)微波 (Microwave)（三）化学治疗（Chemotherapy）原则上不作全身化疗肝动脉或门静脉置泵化疗介入治疗（TACE）常用药物：氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、阿霉素、表阿霉素等。（四）放射治疗 (Radiotherapy)适应证：一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进及食道静脉曲张，癌肿较局限，无远处转移而又不适于手术切除或术后复发者。（五）生物治疗 (Biotherapy) 主要是免疫治疗。常用的有卡介苗、瘤苗、转移因子、干扰素、白细胞介素

14、-2、胸腺肽等。（六）中医中药治疗预后 (Prognosis)肝癌手术切除率大大提高，疗效显著提高。小肝癌术后5年生存率达60%70%。中晚期病人疗效欠佳。第三部分门静脉高压症 （portal hypertension）前言临床特点:脾肿大、脾亢、食道胃底静脉曲张、呕血、腹水。 正常门静脉压力：1324cmH2O，平均18cmH2O，比肝静脉压力高（ 59cmH2O）。门脉高压定义：24cmH2O，大部分为3050 cmH2O。解剖（Anatomy）门静脉（Portal vein）：组成：（1）肠系膜上静脉（Superior mesenteric vein）（2）肠系膜下静脉（Inferior

15、 mesenteric vein）（3）脾静脉（Splenic vein）介于两个毛细血管之间：（1）胃、肠、脾、胰毛细血管；（2）肝窦供血量占肝6080%，平均75%。 对肝的供氧量与肝动脉相当。门-腔静脉四大交通支胃底、食道下段交通支：最有临床意义，门静脉胃冠状静脉、胃短静脉食道胃底静脉奇静脉、半奇静脉上腔静脉（上消化道大出血）直肠下端、肛管交通支：门静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠下静脉、肛管静脉下腔静脉（痔）前腹壁交通支：门静脉左支脐旁静脉腹上深静脉、腹下深静脉上、下腔静脉（腹壁静脉曲张）腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉下腔静脉 病理生理门脉高压分型：肝前型：门静脉血栓形成、先天畸形、肿瘤

16、压迫肝内型： (1)窦前型：血吸虫病 (2)窦型：肝炎后肝硬化 (3)窦后型：肝炎后肝硬化肝后型：Budd-Chiari综合症、缩窄性心包炎、右心衰等。 门脉高压形成机制肝硬化增生的纤维束及肝细胞结节挤压肝窦，使门静脉回流受阻，门脉压力增高。门静脉-肝动脉交通支开放。病理 脾肿大、脾功能亢进：三系减小 交通支扩张：上消化道出血、痔、腹壁静脉曲张。 腹水(Ascites)：(1)门静脉系统毛细血管床滤过压增加；(2)肝硬化、低蛋白；(3)中心静脉压低、继发醛固酮分泌增加、水钠潴留 门脉高压性胃病：20%肝性脑病临床表现症状：脾肿大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水、乏力、食欲减退；出血性休克。体征：

17、脾可触及；黄疸、腹水、腹壁静脉曲张；肝掌、蜘蛛痣。 诊 断血常规：三系减少 肝功能：白蛋白降低，白球倒置、凝血酶原时间延长 超声：显示肝、腹水、门静脉、血流 食道吞钡、胃镜：虫蚀样、蚯蚓或串珠样改变。 血管造影：腹腔动脉造影、肝静脉造影、门静脉造影。门静脉造影Child肝功能分级 检查项目分级标准ABC胆红素(umol/L) 34.2 34.251.3 51.3 白蛋白 (g/L)35 3035 30 腹水 无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性治 疗外科主要是预防和控制食道胃底静脉破裂出血 非手术治疗快速补液、扩容、输血药物止血：（1）垂体后叶素；（2）生长抑素（思他宁、善

18、宁、奥曲肽）。内镜治疗：硬化剂、套扎三腔二囊管压迫：简单有效，有一定并发症（吸入性肺炎、食道破裂、窒息 ）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 三腔二囊管使用方法检查有无漏气；插管（5060cm）；注气：先注胃囊150200ml，后注食 管囊100150ml；kg；病人侧卧或头侧转，及时吸痰；24 h后如出血停止，放气观察1224 h，如无出血，可拔管；放置时间不超过35d，每12h，放气1020min。手术治疗急诊手术指征：（1）以往有大出血病史，本次出血凶猛，积极止血难于控制；（2）严格内科治疗48小时不能控制出血。急诊手术首选“贲门周围血管离断术”。两大类手术门体分流术：优点：手术较彻底，破坏性小，效果较好；缺点：操作复杂，手术时间长，对肝功能有较大影响。断流术：优点：操作简单，对肝功能影响小，适合急诊手术；缺点：破坏性较大，手术不够彻底。门体分流术(Portosystemic shuts) 非选择性门体分流术：（1）门静脉-下腔静脉端侧分流术（2）门静脉-下腔静脉侧侧分流术（3）肠系膜上静脉-下腔静脉桥式分流术（4）中心性脾-肾分流术选择性门体分流术：远端脾-肾分流术限制性门体分流术：限制性门-腔静脉分流术、门-腔静脉桥式分流术 断流术(Disconnection) 脾切除贲门周围血管离断术食道横断。贲门周围血管分组：(1)冠状静