腺垂体功能减退症席汉综合征药历

1、药历建立日期：2019年06月_06_日建立人:姓名郭潇性别女 出生日期1987年05月24日 住院号5100889住院时间2019年06月06日出院时间2019 年06月22日籍贯河南省辉县市民族汉工作单位 河南省辉县市中医院药师 河南省北云门镇后凡城村北区167号 453100身高(cm)162体重(kg)55体重指数(kg/m )20.96不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。主诉：子宫切除术后24天，纳差、乏力21天。现病史：24天前因顺产后大出血于辉县市中医院给予大量输血(具体不详)，并行“子宫切除术(具 体不详)，术后由120车急送至新乡市中心医院，按“产后大出血、子

2、宫切除术、失血性休克诊 治，给予输血、止血等对症支持治疗后生命体征平稳，21天前无显然诱因出现纳差、乏力，转至辉 县市中医院住院，给予输液(具体不详)治疗，住院期间突发意识障碍，表现为识人不能，伴近期 记忆力差、言语不清，无大小便失禁、昏迷、抽搐，无恶心、呕吐、肢体肌力减弱等不适，查电解 质提示重度低钠(具体不详)，给予补钠等对症治疗后出院，症状稍减轻，院外仍有纳差、乏力、 近期记忆力差、言语模糊。9天前，每于吃饭后出现恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物， 不含黄绿色及咖啡色物质，起初未在意，未治疗，上述症状继续不缓解，逐再次于辉县市中医院住 院治疗，查电解质(2019-06-02)示：

3、钠 98.6mmol/L，氯 76.4 mmol/L，钙 2.00 mmol/L,二氧化碳 19.7 mmol/L，磷 0.72 mmol/L。血常规(2019-06-02)： WBC： 2.93x109/L, RBC： 3.5x1012/L, PLT： 218x1012/L, N： 71.6%；甲功(2019-06-03) ： TSH： 0.335uIU/ml, FT3： 1.84pg/ml, FT4:0.62pg/dl； 血皮质醇(2019-06-04)： 17.05nmol/L，给予补钠等对症治疗后恶心、呕吐症状缓解。无发热、咳 嗽、咳痰，无胸痛、腹泻等不适。为求进一步诊治，来我院。门诊

4、以“腺垂体功能减退症？ 收住 我科。自发病来，神志清，精神差，饮食如上述，睡眠可，大、小便正常，体重自发病来下降约7kg。 查体：T:36.8CP:78 次/分 R:19 次/分 Bp:126/89mmHg身高：162cm 体重：55kg BMI:20.96kg/E发育正常，营养优良，正常体型，慢性病容，表情疲惫，神志清楚，自主体位，步入病房。皮 肤、黏膜无苍白、黄染、出血点，未触及肿大浅表淋巴结，唇色正常，伸舌居中，咽无充血。眼睑正常，结膜正常，巩膜未见黄染。颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、 湿性啰音。心界无扩展，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，有瘢痕，下腹

5、部正中可见 一长约10厘米的竖形手术瘢痕，愈合优良。肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 双足背动脉搏动好。辅助检查：外院(2019-06-02)电解质示:钠 98.6mmol/L,氯 76.4 mmol/L,钙 2.00 mmol/L,二氧化碳 19.7 mmol/L, 磷 0.72 mmol/Lo(2019-06-02)血常规：WBC： 2.93X109/L, RBC： 3.5勺012/匚 PLT： 218勺012/匚 N： 71.6%；(2019-06-03)甲功：TSH： 0.335uIU/ml, FT3： 1.84pg/ml, FT4:0.62pg/dl；(2019-0

6、6-04)血皮质醇：17.05nmol/L本院(2019-06-06 )血同型半胱氨酸、肾功能、肝功能、电解质、心肌酶谱、血脂无显然异常。(2019-06-06)血常规示：WBC： 3.2x109/L, RBC： 3.51x1012/L, HB： 104g/L, PLT： 202勺012/匚N： ,62.9%, L： 27.2%。血尿酸：149umol/L。(2019-06-06)甲功：TSH： 0.714uIU/ml, FT3： 1.92pg/ml, FT4:0.614pg/dl。(2019-06-06) D-二聚体：2.6ug/ml，纤维蛋白降解产物：5.4ug/ml，其他凝血项无显然异常

7、。(2019-06-06)电解质：钾：4.43mmol/L,钠：139mmol/L,氯：106.7mmol/L,钙：2.23mmol/L, 磷：1.35mmol/L。(2019-06-06)谷丙转氨酶：11U/L,谷草转氨酶：23U/L,碱性磷酸酶：47U/L,谷氨酰转肽 酶：10U/L。(2019-06-06)心电图示：窦性心动过缓。既往病史：否认“结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“高血压病病史。否认“糖尿病病史。 否认“心脏病病史。否认“脑血管疾病病史。否认“输血史。无手术、外伤史。否认药物过 敏史。否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。既往用药史：无。家族史：父亲体健。母亲体健

8、。1兄1妹及1子1女均体健。家族中无遗传性疾病史及传染性疾病史。过敏史：无。药物不良反应及处置史：无。入院诊断：1、乏力原因待查低钠血症？腺垂体功能减退症？脑血管病？2、子宫切除术后。出院诊断：1、腺垂体功能减退症：席汉综合征；2、垂体占位：Rathke囊肿？微腺瘤?初始治疗方案分析：初始治疗药物：药物名称用量用法开始时间0.9%氯化钠注射液500ml 氢化可的松注射液10mg500ml40mgSt ivgtt2019-06-06初始治疗方案分析：患者因产后大出血，期间昏迷经治疗后出院，但一直有恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃 内容物，不含黄绿色及咖啡色物质，住院前有缓解。入院诊断“腺垂体功

9、能减退？ 。当发生腺垂 体功能减退时，首先受累的是GH、PRL、LH/FSH,然后是TSH，最后是ACTH。有时ACTH受累也可早于 TSH。治疗原则是，应先给予糖皮质激素治疗，再给予甲状腺素治疗或至少同时合用糖皮质激素，以 免发生肾上腺危象。因为甲状腺素会加速皮质激素的代谢，易诱发肾上腺危象。患者虽然未发生垂 体危象，但有恶心、呕吐症状，也宜应静脉激素治疗，激素治疗以氢化可的松注射液为首选。以缓 解患者的症状为主。氢化可的松生理剂量为2030mg/d，泼尼松生理剂量为57.5mg/d。发生垂体 危象的处理：首先应给予静脉推注50%葡萄糖注射液4060ml改正低血糖，随后5%葡萄糖氯化钠注 射

10、液维持治疗，静脉滴注氢化可的松，第1个24h用量为200300mg如5075mg加入到500ml0.9% 氯化钠注射液中以20滴/分静脉滴注，每6.25h滴注完毕，当有感染时积极抗感染治疗，当有水 中毒时强化利尿等。该患者入院未昏迷，未有肾上腺危象发生，静脉氢化可的松注射液40mg, 20滴 /分，依据说明书知疗程不超过35天，经分析合理。初始药物治疗方案监护计划：一、疗效监测恶心、呕吐症状控制状况：患者静脉滴注氢化可的松后症状是否减轻。二、安全性监测患者入院后询问是否泌乳，假设有避免在静脉滴注氢化可的松期间母孚匕喂养。治疗期间可能有精 神症状发生，如：欣快感、激动、不安等。避免受累、感冒。监

11、测患者血压，必要时监测血糖。三、用药依从性评估及用药教育患者入院后，必须完善三大常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、皮质醇、性激素六项、生长 激素等检查，必须听从医务人员安排，按时定量服药，假设有头晕、水肿、乏力、畏寒等状况及时告知 医务人员。服用糖皮质激素时避免突然停药，减量要逐量。当超过12h未得到医疗救助时，应随身 携带注射用的糖皮质激素。家中准备一瓶氢化可的松，以便应急使用。腺垂体功能减退患者常必须终身行靶腺激素治疗。依据机体必须要进行替代治疗，当有应急状况发 生时感染、手术、外伤，应适当增加糖皮质激素用量。上呼吸道感染、拔牙等应将糖皮质激素 量增加1倍，直至症状控制。当有手术、心肌梗

12、死、严重外伤和感染，应给予氢化可的松200300mg/d。 有恶心、呕吐、腹泻时，可注射氢化可的松，预防肾上腺危象的发生。使用糖皮质激素时可适当低 钠、高钾、高蛋白饮食。适当补充钙剂和维生素D。可适当预防胃肠道溃疡和出血的药物。氢化可的 松生理剂量为2030mg/d,泼尼松生理剂量为57.5mg/d。当有肝功能损伤时，最好用氢化可的松。主要治疗药物：药物名称用量用法开始时间停止时间0.9%氯化钠注射液500ml 氢化可的松注射液10mg500ml40mgSt ivgtt20滴/分2019-06-062019-06-060.9%氯化钠注射液500ml 氢化可的松注射液10mg500ml40mgS

13、t ivgtt20滴/分2019-06-072019-06-070.9%氯化钠注射液100ml注射用泮托拉唑杭州40mg100ml40mgQd ivgtt2019-06-072019-06-09左甲状腺素片50ug25ugQd po2019-06-072019-06-220.9%氯化钠注射液500ml 氢化可的松注射液10mg500ml20mgSt ivgtt20滴/分2019-06-082019-06-080.9%氯化钠注射液500ml 氢化可的松注射液10mg500ml20mgSt ivgtt20滴/分2019-06-092019-06-09泼尼松片5mg5mgQd po 8 点2019-

14、06-092019-06-132.5mgBid po 08-182019-06-132019-06-152.5mgQd po 8 点2019-06-152019-06-17氯化钾口服溶液制剂200ml10mltid po2019-06-092019-06-15利可君片20mg20mgTid po2019-06-092019-06-15硝苯地平片10mg10mgSt po2019-06-112019-06-11艾司唑仑片1mg1mgSt po2019-06-112019-06-11阿普唑仑片齐鲁0.4mg2片St po2019-06-122019-06-120.9%氯化钠注射液100ml注射用促

15、皮质素25u20ml25uSt iv8点抽血后1min推完2019-06-212019-06-2106月07日入院第二天患者状况：患者仍诉纳差、乏力，神志清，精神一般，饮食、睡眠一般，大便1次，小便5次， 血压：127/84mmHg，复测：150/100mmHg,脉搏：78 次/分。辅助检查：2019-06-07尿常规、粪常规无显然异常。增加医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml注射用泮托拉唑杭州40mg qd ivgtt左甲状腺素片25ug qd po医嘱改动：无。停止医嘱：无。治疗方案分析：昨日测甲功：TSH： 0.714uIU/ml, FT3： 1.92pg/ml, FT4:0.614pg

16、/dl。腺垂体功能减退治疗原 则：先糖皮质激素，再甲状腺素。甲状腺激素治疗药物首选左甲状腺素片，一般小剂量开始，逐渐 增至维持剂量。开始2550ug/d，数周内增至100200ug/d。该患者入院时，乏力，面色苍白，伴 有记忆力减退，恶心、呕吐，依据2016+TES临床施行指南：成人腺垂体功能减退的激素替代疗法 表2知，该患者受累的腺垂体激素有：ACTH、LH/FSH、GH、TSH。关于有垂体疾病、FT4在正常参照 值范围的低值，则怀诊有中枢性甲状腺功能减退，假设伴有临床症状，建议起始左甲状腺素片治疗。 经分析合理。该患者使用有氢化可的松，天天40mg，依据应激性溃疡防治专家建议2015版药物

17、预防 应激性溃疡的指征，假设同时具有以下任意二项危险因素时也应合计使用预防用药：1 icu住院时 间1周；2粪便隐血继续时间3d；3大剂量使用糖皮质激素剂量氢化可的松250mg/d； 4合并用非甾体抗炎药。经分析，该患者未达到上述指征，且大便隐血阴性，使用不合理。用药监护：治疗过程中注意心率变化，当有寒冷或病情加重，可适当增加剂量。避免使用过量， 监测FT3、FT4,使得TT4、FT4达到正常范围。06月08日入院第三天患者状况：患者仍诉纳差、乏力，神志清，精神一般，夜间稍兴奋，睡眠差，大便2次，小便5 次，血压：134/90mmHg,复测：150/88mmHg,脉搏：78 次/分。辅助检查：

18、2019-06-08电解质：钾：3.71mmol/L,钠：141mmol/L,氯：109.3mmol/L,钙：2.12mmol/L。 2019-06-08急查电解质：钾：3.49mmol/L,钠：144mmol/L,氯：109.1mmol/L,钙：2.24mmol/L。增加医嘱：无。医嘱改动：0.9%氯化钠注射液500ml氢化可的松注射液40mg改为20mg qd ivgtt。停止医嘱：无。原因分析：患者今日诉夜间睡眠差，兴奋。氢化可的松减量合理。06月09日入院第四天患者状况：患者诉纳差、乏力较前改善,神志清，精神一般，饮食、睡眠差，大便1次，小便5 次，血压：143/91mmHg，复测：1

19、37/89mmHg,脉搏：76 次/分。体重：55kg。辅助检查：2019-06-09电解质：钾：3.35mmol/L，钠：145mmol/L，氯：108.4mmol/L，钙: 2.11mmol/L。增加医嘱：泼尼松片5mg qd po氯化钾口服溶液10ml tid po利可君片20mg tid po医嘱改动：无。停止医嘱：注射用泮托拉唑40mg qd ivgtt ；0.9%氯化钠注射液500ml氢化可的松注射液20mgqd ivgtt 。治疗方案分析：患者症状显然减轻，未再有恶心、呕吐症状，改口服糖皮质激素。泼尼松生理剂量为57.5mg/d。 腺垂体功能减退患者补充糖皮质激素应模拟昼夜分泌的

20、生理规律，早8点剂量最大，下午次之假设 二次给药；或午餐时、下午较晚的时间给第二次和第三次给药假设三次给药。一般不建议使用 长效糖皮质激素，除非买不到药，依从性差。经分析合理。查电解质二次钾低，分别为3.71mmol/L、3.49mmol/L。补充氯化钾口服，合理。2019-06-06血常规示：WBC： 3.2x109/L，白细胞偏低，利可君片可用于预防、治疗白血球减 少症及血小板减少症。常用剂量为一次20mg, 一天3次。合理。用药监护：注意检查电解质，防止补钾过量。06月11日入院第六天患者状况：患者诉纳差、乏力较前改善,神志清，精神一般，饮食一般，睡眠差，大便1次，小 便5次，血压：15

21、1/91mmHg，复测血压：123/94mmHg，脉搏：80次/分。辅助检查：日期时间血皮质醇ug/dlACTH(pg/ml)2019-06-108点8.39(5-25)12.2(0-46)(2019-06-10) GH 空腹：0.289ng/ml(成人女8),胰岛素样生长因子：47.5ng/ml(50-996)(2019-06-10)性激素六项：雌二醇：41.1pg/ml，卵泡生成素：4.94mIU/ml,促黄体生成素： 1.49mIU/ml,泌乳素：13.5ng/ml (1.9-25),孕酮 P： 0.20ng/ml,睾酮：20.0ng/dl(可排卵 0-73)(2019-06-10)垂体

22、平扫(3.0磁共振)：垂体MRI平扫未见显然异常。增加医嘱：硝苯地平片10mg st po艾司唑仑片1mg st po。医嘱改动：无。停止医嘱：无。治疗药物分析：患者血压反复波动，有时收缩压正常，有时收缩压达140mmHg,而舒张压并不高。硝苯地平片 为短效CCB制剂，口服15分钟起效，12h达峰，作用继续48h。依据中国高血压防治指南(2018 年修订版)指出CCB类降压药和利尿剂尤其适用于单纯收缩期高血压。但该患者血钾低，不适用 噻嗪类利尿剂，硝苯地平选用适宜。因血压有时正常，有时高，可能与糖皮质激素治疗有关，短效 较长效适宜。经分析合理。患者晚上睡眠差，伴有焦虑，艾司唑仑为长效苯二氮卓类

23、药物，对焦虑失眠的疗效较好，增加 总睡眠时间，缩短入睡埋伏期，减少夜间觉醒频率。催眠常用剂量为12mg,睡前半小时服用。但 依据中国失眠症诊断和治疗指南指出：药物治疗推举的顺序为短、中效的苯二氮卓类受体激动 剂。经分析不合理。用药监护：服用硝苯地平期间注意可能有面色潮红、四肢水肿等表现。服用艾司唑仑后，白天 可能仍发困、口干等表现。06月12日(入院第七天)患者状况:患者诉白天发困，精神可，饮食一般，睡眠一般，大便1次，小便6次，血压：136/88mmHg, 复测血压：137/96mmHg。脉搏：78次/分。辅助检查：(2019-06-12) C反应蛋白、血沉无显然异常。(2019-06-12

24、)血常规：WBC： 5.0 x109/L, RBC： 3.78勺012/匚 HB： 113g/L, PLT： ,227勺012/匚 N： 63.7%, L： 26.9%。(2019-06-12)电解质：钾：3.93mmol/L，钠：141mmol/L，氯：106mmol/L，钙：2.25mmol/L。(2019-06-12)垂体平扫后一般加强(3.0磁共振)示：垂体偏前部异常信号，Rathke囊肿？ 微腺瘤？增加医嘱：阿普唑仑片2片st po。医嘱改动：无。停止医嘱：无。治疗方案分析：患者诉白天犯困，阿普唑仑为中效苯二氮卓类，催眠常用剂量为0.40.8mg,睡前服。依据中 国失眠症诊断和治疗指

25、南指出：药物治疗推举的顺序为短、中效的苯二氮卓类受体激动剂。经分 析合理。用药监护：服用阿普唑仑后，白天可能仍发困、口干 等表现。06月13日入院第八天患者状况：患者未诉特别不适，精神可，饮食、睡眠一般，大便1次，小便5次，血压：132/92mmHg, 复测血压：146/105mmHg。脉搏：76次/分。辅助检查：无。增加医嘱：无。医嘱改动：泼尼松片5mg qd po改为2.5mg bid po。停止医嘱：无。原因分析：患者目前状况优良，记忆力较前改善，无其他不适。改为一天二次，假设依从性较好， 最好5mg能分成早2/3,下午1/3，较符合糖皮质激素昼夜生理性分泌。06月15日入院第十天患者状

26、况:患者未诉特别不适，饮食一般、睡眠较前改善，大便0次，小便6次,血压：149/90mmHg, 复测血压：141/88mmHg。脉搏：80次/分。副主任医师示依据垂体加强MRI可除外淋巴细胞性垂体炎 所致腺垂体功能减退，逐步减泼尼松片，择日行ACTH激发试验。辅助检查：无。增加医嘱：无。医嘱改动：泼尼松片2.5mg bid po改为2.5mg qd po。停止医嘱：无。治疗方案分析：糖皮质激素必须要逐日减量，不可断然停药。患者择日行ACTH激发试验，首先要排除 糖皮质激素的干扰。用药监护：减量期间，观察患者是否出现乏力、皮肤苍白、恶心、反应迟钝等表现。06月17日入院第十二天患者状况：患者诉产

27、后至今无乳汁分泌，睡眠及记忆力较前改善，大便1次，小便5次，血压: 142/96mmHg，复测血压：124/98mmHg。脉搏：82次/分。医师指示择日行ACTH激发试验，停用泼尼 松片。辅助检查：(2019-06-17)电解质：钾：4.28mmol/L,钠：141mmol/L,氯：105.4mmol/L,钙：2.41mmol/L。日期时间血皮质醇ug/dlACTH(pg/ml)2019-06-178点6.0724.7增加医嘱：无。医嘱改动：无。停止医嘱：泼尼松片2.5mg qd po。原因分析：患者择日行ACTH激发试验，首先要排除糖皮质激素的干扰。06月18日(入院第十三天)患者状况：患者

28、未诉特别不适，饮食睡眠可，大便1次，小便5次，血压：130/92mmHg，复测 血压：127/90mmHg。脉搏：80次/分。辅助检查：无。增加医嘱：无。医嘱改动：无。停止医嘱：无。06月21日(入院第十六天)患者状况：患者诉前两天怕冷，饮食睡眠可，大便1次，小便6次，血压：142/92mmHg，复测 血压：141/88mmHg。脉搏：82次/分。今日早8点行ACTH试验。辅助检查：(2019-06-20)电解质：钾：3.96mmol/L,钠：142mmol/L,氯：108.2mmol/L,钙：2.30mmol/L。日期时间血皮质醇(ug/dl)ACTH(pg/ml)2019-06-208点5.2518.32019-06-21推药前5.6018.6推药后30min12.71250推药后60min14.41250(2019-06-21)血常规无显然异常；电解质：钾：4.02mmol/L,钠：142mmol/L,氯：104.8mmol/L, 钙：2.71mmol/L。增加医嘱：0.9%氯化钠注射液20ml注射用促皮质素25