绿草地幼儿园幼儿心理健康测评表（3-6岁）

1、 绿草地幼儿园幼儿心理健康测评表（3-6岁）姓名： 填写日期：2022年X月X 日 第一部分：基础信息填写（共6题）1.幼儿姓名2.幼儿性别（ ）男孩（ ）女孩4.幼儿所在的班级（ ）小班（ ）中班（ ）大班5.您的家庭中有几个孩子（ ）一个（ ）两个（ ）三个及以上6.幼儿的出生次序（ ）长子/女（第一个孩子）（ ）次子/女（中间的孩子）（ ）幼子/女（最小的孩子）第二部分：心理健康测评（共58题）1.孩子经常表现出心神不宁、坐立不安。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有2.告诉他应当做的事时，大多心不在焉。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有3.不管做什么事很快就厌烦。（ ）没有（ ）偶尔有（

2、 ）经常有4.害怕上幼儿园。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有6.一人独处时恐慌害怕。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有7.无缘无故的闷闷不乐。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有8.受到大的刺激不激动，不流泪。反应不敏感。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有9.情绪变化快，且很激烈。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有10.喜欢缠着大人或过分依赖大人。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有11.胆怯、害羞。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有12.自卑、自责，对同伴言听计从，受人支配。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有13.只与合得来的人一起玩。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有14.任性，想干什么就干

3、什么。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有15.容易被激惹、爱发火。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有16.孤僻、不合群。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有17.对人有明显的好恶。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有18.对别人获得成功或表扬感到不安。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有19.交新朋友困难。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有20.在集体场合适应困难。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有21.自我中心，不遵守集体规划或约束。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有22.不能融洽的与同伴相处。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有23.好与家长发生冲突。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有24.受到挫

4、折后反应过分强烈或压抑。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有25.比其他同龄儿童更易闯祸。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有26.面对新环境（迁居、入园）适应困难。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有27.不愿意参加各种集体活动。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有28.不礼貌，做事情冒冒失失。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有29.集体活动时争先恐后、纪律性差。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有30.注意力不集中，做事有头无尾。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有31.否认错误或怪罪他人。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有32.不分场合，特别好动。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有33.做作业时边做

5、边玩。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有34.经常破坏自己或他人的东西。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有35.不知危险，好伤人或自伤。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有36.上课时动作多，随便讲话或叫喊。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有37.经常惹人或干扰他人的活动。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有38.与兄弟姐妹或他人相处不好。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有39.在群体中别的孩子不喜欢他。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有40.喜欢协同与合作活动。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有41.在班级中缺乏朋友。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有42.对老师或家长的批评过分敏感。（ ）没有

6、（ ）偶尔有（ ）经常有43.喜欢用怀疑或敌视的目光对待别人，对人缺乏信任。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有44.与人交往时，不懂得尊重别人，对别人的帮助不理不睬。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有45.不善于与人交往，待人缺乏热情。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有46.经常吸吮手指、咬指甲、嘴嚼衣服或其他物品。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有47.经常扮怪相。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有48.有异食癖（指吃不可食物品）（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有49.经常有各种多余动作（如手指、腿部动作、如眨眼睛、皱眉或皱额、点头或摇头，伸脖子等）。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有50.尿床，便秘。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有51.口吃：发音含糊不清，词汇量很少，音质较差。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有52.好沉默不语，甚至长时间一言不发。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有53.入睡困难。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有54.睡觉不安稳。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有55.睡觉中突然哭喊、惊叫。（ ）没有（ ）偶尔有（ ）经常有5