泌尿系统与肾上腺 (史浩 )课件

1、第十五章泌尿系统与肾上腺山东省医学影像学研究所史浩1影像学检查方法普通X线（Conventional X-ray）声像图（USG，Ultrasonogram）电子计算机断层摄影（CT，Computer Tomography）磁共振成像（MRI，Magnetic Resonance Imaging）2第一节 肾与输尿管3一、检查技术4（一）X线检查腹部平片尿路造影血管造影5（一）X线检查2、尿路造影排泄性（静脉性）尿路造影（Excretory Urography ）或静脉性肾盂造影（Intravenous Urography，IVP）逆行性尿路造影（Retrograde Urography）7（

2、一）X线检查（1）排泄性（静脉性）尿路造影机理：静脉注入有机碘化物，几乎全部经肾小球滤过并排入肾盏及肾盂内，依此显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱，同时可观察肾脏排泄功能。8（一）X线检查（1）排泄性（静脉性）尿路造影检查方法患者取仰卧位，并摄腹部平片（作为对照），腹部加压迫带2分钟静脉内注入60%泛影葡胺或碘苯六醇（300mgI/ml）20ml注药后12分钟摄片（观察肾实质）15及30分钟摄片（观察肾盏、肾盂及输尿管）如显影良好去除压迫带后再摄取全腹片（观察输尿管及膀胱）10（一）X线检查（2）逆行性尿路造影逆行性肾盂造影 （Retrograde Pyelography）逆行性膀胱造影 （Retr

3、ograde Cystography）11（一）X线检查（2）逆行性尿路造影适应症适应排泄性尿路显影不佳患者方法在行膀胱镜检查的同时将导管插入输尿管内，在透视下缓慢注入对比剂而使肾盏、肾盂显影。12（一）X线检查（3）血管造影方法采用股动脉穿刺插管技术腹主动脉造影时，将导管顶端置于肾动脉开口处，快速注入对比剂并连续摄片选择性肾动脉造影时，将导管置于肾动脉内，并注药摄片 14（二）USG检查检查设备常规超声检查：线阵式或吐阵式，频率3.5MHz或5MHz彩色多普勒血流显像检查体位常规时：俯卧位、侧卧位、仰卧位必要时：站立位、经背部、侧腰部、腹部 15（四）MRI检查1、平扫检查扫描序列：SE：

4、T1WI、T2WI扫描方位：横断面、冠状面、矢状面2、增强检查静脉注入顺磁性对比剂Gd-DTPA（0.10.2mmol/kg）行SE：T1WI扫描17（四）MRI检查3、MRU（MR Urography）适应症：尿路梗阻性病变原理：利用尿液中游离水在重T2WI呈高信号，而背景为低信号，并利用最大强度投影（MIP）进行三维重建而获得扩张尿路图像18二、影像观察与分析19（一）正常影像学表现20（一）X线1、腹部平片正常表现正位片：脊柱两侧可见肾轮廓，肾边缘光滑，密度均匀，长1213cm，宽56cm，位于T12L3椎体之间，右肾略低于左肾，肾长轴自内上斜向外下。肾上腺、输尿管及膀胱较难显示侧位片：

5、肾影与腰椎重叠，上极较下极略偏后肾脊角肾长轴与脊柱之间相成的夹角呈肾脊角，正常一般为152521（一）X线22（一）X线24（一）X线2、尿路造影（2）逆行性尿路造影各部位表现同排泄性尿路造影肾脏回流（逆流、反流）：当注入对比剂压力过高时产生，25（一）X线27（一）X线3、腹主动脉造影与选择性肾动脉造影用途肾血管病变肾动脉狭窄或闭塞肾动脉瘤及肾动静脉畸形肿瘤供血情况观察化疗和栓塞等介入性治疗情况28（二）USG正常肾脏超声表现声像图表现肾脏轮廓清楚，周围脂肪囊为强回声光带，厚约0.51cm，肾被膜清晰光滑，外周肾实质即肾皮质呈均匀弱回声，肾锥体即肾髓质为圆形或三角形低回声肾集合系统：由肾盂、

6、肾盏及肾窦内脂肪组织构成，位于肾脏的中央部分，呈不规则形强回声彩色多普勒表现可清楚显示肾动脉和肾静脉及其分支血流情况29（二）USG30（二）USG正常输尿管超声表现声像图表现正常输尿管一般不被超声所发现彩色多普勒可观察到双侧输尿管膀胱开口处喷尿现象，表现为（偏右或左纵切面或横切面）红色束状喷射影，并具有一定的频率31（二）USG正常膀胱超声表现声像图表现膀胱充盈时，呈圆形或椭圆形，膀胱内尿液呈均匀无回声区，膀胱壁呈平滑强回声光带，厚度约13mm。充盈不佳时，膀胱壁较厚，表面毛糙。高分辨率超声 可分辨强回声的粘膜层、浆膜层及中等回声的肌层彩色多普勒表现彩色多普勒血流显像（CDFI）可显示输尿管

7、向膀胱内喷尿情况32（二）USG33（二）USG正常肾上腺超声表现声像图表现正常肾上腺呈三角形、“V”形或“Y”形，切面轮廓清晰，边界为较强回声表现，内部回声类似于肾实质呈低回声，超声难以区分肾上腺皮、髓质34（三）CT平扫检查肾脏呈圆形或椭圆形软组织密度影，实质密度均匀（难以分辨皮髓质），边缘光滑、锐利，肾中部肾门向内凹，并朝向前内方。肾动静脉呈窄带状软组织影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行，肾盂呈水样密度输尿管腹段输尿管为延续于肾盂并位于腰大肌前缘的点状软组织影，盆段输尿管难以辨认35（三）CT36（三）CT平扫检查膀胱因周围脂肪衬托，膀胱壁与周围器官界限清楚，充盈较好时，呈圆形，膀胱壁厚

8、薄均匀、规整、光滑，呈软组织密度，厚度一般为23mm肾上腺肾上腺形态变化很大，一般呈线形、“V”形、三角形。呈软组织密度表现。左侧肾上腺在同侧肾之前方，右侧肾上腺在同侧肾上方37（三）CT38（三）CT增强检查肾脏注药1分钟后肾血管及肾皮质明显强化，2分钟时，髓质强化，肾盂和肾盏开始出现高密度，510分钟肾实质强化开始消退，肾盏、肾盂及输尿管呈明显高密度输尿管增强后期输尿管内充满对比剂致输尿管呈高密度表现39（三）CT40（三）CT增强检查膀胱膀胱壁可见强化，膀胱内尿液混有对比剂因而呈均匀高密度或可见尿-对比剂平面肾上腺呈一定程度均匀强化41（三）CT42（四）MRI肾脏SE T1WI：呈低信

9、号，皮质信号高于髓质SE T2WI：皮髓质分界不清，均呈高信号肾窦：分别呈T1WI高信号，T2WI等信号肾血管：因流空效应致无信号表现输尿管横切面上输尿管呈点状软组织信号表现，一般不易观察43（四）MRI44（四）MRI膀胱膀胱壁信号与肌肉近似，T1WI高于尿液，T2WI明显低于脂肪与尿液肾上腺正常肾上腺T1WI及T2WI信号强度均与肝实质信号强度相似，信号均匀，较难分辨肾上腺皮髓质 MRI增强检查与CT类似45（四）MRI46（二）基本病变表现47基本病变表现肾脏数目、大小、形态和位置异常肾脏肿块异常钙化影肾盂、肾盏和输尿管异常肾血管异常48三、疾病诊断49（一）肾和输尿管结石50Renal

10、 and Ureteral Stone临床与病理病理 肾及输尿管结石常由多种成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等，其中多以一种成分为主临床表现 肾结石常表现为脊肋角和上腹部隐痛或钝痛，输尿管结石时常出现绞痛并放散至下腹可会阴部。患者常伴有血尿，结石造成梗阻时，可引起肾积水，致肾肿大，上腹部可扪及包块51Renal and Ureteral Stone影像学表现平片肾结石 根据结石显影情况分为阳性结石和阴性结石两种。结石可单侧或双侧，阳性结石表现为位于肾窦内，呈圆形、卵圆形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均匀，也可不均或分层，侧位片结石与脊柱重叠。阴性结石无异常表现输尿管结石 常位于生理

11、狭窄处，表现为输尿管走行区小圆形或椭圆形高密度致密影排泄性、逆行性尿路造影 当平片难以确定结石时，可行此检查以显示肾盂和输尿管并明确病灶是否在肾盂和输尿管内52Renal and Ureteral Stone53Renal and Ureteral Stone影像学表现USG肾结石 集合系统内见强回声光团，其后方带有声影，当结石伴有肾积水时，可表现为肾盂、肾盏扩张并呈液性暗区输尿管结石 可显示上段及膀胱开口处输尿管结石，中、下段输尿管结石难以显示。显示输尿管结石常伴有肾盂及上段输尿管积水，表现为扩张输尿管末端出现强回声光团影，其后方伴有声影，病灶以上输尿管扩张，其内为液性暗区54Renal a

12、nd Ureteral Stone55Renal and Ureteral Stone影像学表现CT肾结石 肾盏或肾盂内圆形或椭圆形高密度灶，CT值达200Hu以上，可伴有肾积水，表现为肾盂、肾盏扩张输尿管结石 于输尿管部位见小圆形高密度影，高密度影上方输尿管及肾盂可见不同程度扩张CT增强扫描 当难以确定高密度灶是否位于输尿管内时可行CT增强扫描56Renal and Ureteral Stone57Renal and Ureteral Stone58Renal and Ureteral Stone影像学表现MRI常规扫描表现为低信号影，尤以T2加权像信号更低，但MRI对小结石的显示不敏感MR

13、I对发现结石引起的泌尿系梗阻扩张则很好，能从纵向，即冠状面观察输尿管或肾盂、肾盏的扩张范围或程度通过观察肾皮、髓质的分辨程度来判定肾功能的受损情况MRI对鉴别结石或其他占位病变的效果很好 59Renal and Ureteral Stone诊断与鉴别诊断 对于临床怀疑的肾和输尿管结石，通常以X线平片作为初查方法，表现典型的结石诊断不难。若平片确认困难时，应行尿路造影、CT或超声检查，以确定有无结石。MRI对钙化和结石显示欠佳，然而，MRU可显示结石造成的肾和输尿管积水。60（二）肾癌61Renal Carcinoma临床与病理病理 肾癌起于肾小管上皮细胞，多见于肾上下极。肿瘤周围常有假包膜，表

14、面血管丰富。切面呈实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化。晚期肾癌可发生周围转移、淋巴结转移和肾静脉内瘤栓形成。临床表现 是最常见的肾恶性肿瘤，多发生于中老年人，男性多于女性，典型临床症状为无痛性血尿，有时可触及肿块。62Renal Carcinoma影像学表现腹部平片肾影增大，可呈分叶状或局部隆起状少数病灶可具有钙化63Renal Carcinoma64Renal Carcinoma影像学表现尿路造影肿瘤周围局部肾盏受压、狭窄、伸长、变形，有时可出现“手握球”状改变肿瘤压迫或侵犯肾盂时，肾盂变形或出现充盈缺损65Renal Carcinoma66Renal Carcinoma影像学表现肾动脉

15、造影肾癌表现为网状和不规则杂乱血管影及池状充盈区相邻正常血管发生移位或分离现象67Renal Carcinoma影像学表现USG 为本病的主要检查手段肾脏表面可见隆起，肿块边缘不光整病灶内呈强弱不等回声或混合性回声病灶内可出现由坏死、囊变所致的液性暗区血管内瘤栓：血管腔内散在或稀疏回声淋巴结转移：局部淋巴结肿大并呈低回声，多位于肾动脉和主动脉周围68Renal Carcinoma69Renal Carcinoma影像学表现CT 肾癌主要检查手段肾实质内实性肿块，较大者可突出肾脏外病灶边界不清，密度均匀或不均匀，其内可见不规则低密度区部分病灶可出现钙化肿瘤向外侵犯可致肾周脂肪密度增高或消失增强扫

16、描早期肿瘤呈明显不均一强化，其后由于周围肾实质强化而致病灶区相对低密度肾静脉和下腔静脉瘤栓：血管腔增粗且不强化淋巴结转移：肾血管及腹主动脉周围单个或多个类圆形软组织密度结节70Renal Carcinoma71Renal Carcinoma72Renal Carcinoma影像学表现MRI病灶多呈混杂信号T2WI病变周边可见假性包膜所形成的低信号带增强扫描病灶呈不均一强化肾静脉和下腔静脉瘤栓：血管腔内流空信号消失73Renal Carcinoma74Renal Carcinoma诊断与鉴别诊断 肾实质肿块并具有上述影像学表现，再结合临床出现的无痛性血尿等症状可做出正确的诊断，并可对其进行分期。

17、当肿瘤发生囊变时应与感染、出血性囊肿等鉴别；有明显的肾盂侵犯时应与肾盂癌鉴别。75（三）肾盂癌76Renal Pelvic Carcinoma临床与病理病理 肾盂癌肿瘤细胞以移行细胞癌者占80%90%，病灶常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱上。临床表现 肾盂癌占肾恶性肿瘤的8%12%，好发与40岁以上男性。典型的临床表现为无痛性全程血尿，较大肿瘤或并发肾积水时可触及包块。77Renal Pelvic Carcinoma影像学表现X线平片 平片检查多无阳性发现。尿路造影 可见肾盂、肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则，肾盂和肾盏可有不同程度的扩大，肿瘤侵犯肾实质致肾盏移

18、位、变形。78Renal Pelvic Carcinoma79Renal Pelvic Carcinoma影像学表现USG 肾窦区肿块，周围肾窦脂肪受压、分离、变薄或消失，肿块呈低回声。80Renal Pelvic Carcinoma影像学表现CT病灶较小时位于肾盂内，肿块呈不均匀软组织密度，边界清或不清病灶较大时类似于肾癌表现增强后病灶呈不均匀强化，强化程度低于正常肾实质，延迟扫描肾盂内可见充盈缺损81Renal Pelvic Carcinoma82Renal Pelvic Carcinoma83Renal Pelvic Carcinoma影像学表现MRI病灶呈长T1、长T2异常信号改变其余

19、表现类似于CT84Renal Pelvic Carcinoma85Renal Pelvic Carcinoma诊断与鉴别诊断 肾盂癌表现为肾盂肾盏内肿块，其中尿路造影检查能显示较小的肾盂癌，而USG、CT和MRI检查能够发现较大肿瘤并显示其病灶范围及转移，有助于分期和治疗。肾盂癌应与肾盂内阴性结石或血块进行鉴别，阴性结石在CT上密度较高，USG表现为后方伴有声影的强回声团块；血块在USG检查时表现为内部细光点状回声，短期复查有明显变化。86（四）单纯性肾囊肿87Simple Renal Cyst临床与病理病理单纯性肾囊肿起源于肾实质，逐渐长大并可突出于肾外，病变为一薄壁充液的囊状结构，不与肾盂

20、或肾盏相通，呈圆形，内含澄清略带黄色液体，囊壁衬以扁平上皮细胞。可单发或多发。临床表现单纯性肾囊肿多见于老年人，临床上多无症状，较大肾囊肿可引起压迫症状，患侧腰部可有不适和胀痛，活动劳累后加重，并可触及肿块。88Simple Renal Cyst影像学表现X线平片多无异常发现，偶尔可见囊肿壁弧形钙化。较大的肾囊肿可表现为肾局部圆形突起，肾脏旋转移位。89Simple Renal Cyst影像学表现尿路造影肾包膜下囊肿，可无异常发现。肾实质内囊肿可表现为肾盂和肾盏受压，甚至消失，肾实质显影良好的情况下，肾囊肿区域密度较淡。肾动脉造影肾囊肿附近肾动脉分支受压、移位、分开，有时包绕囊肿呈抱球征。肾实

21、质期表现为囊肿区密度减低，与正常肾组织分界清楚。90Simple Renal Cyst91Simple Renal Cyst影像学表现USG肾实质内单发或多发类圆形液性暗区，边缘光滑，后方及后壁回声增强，囊肿两侧后方可见内收状态的侧边声影。多发肾囊肿各病灶之间可见正常肾实质结构。肾边缘囊肿可向肾外突出。92Simple Renal Cyst93Simple Renal Cyst影像学表现CT肾实质内可见单发或多发圆形或类圆形大小不等均匀性水样密度区，病灶边缘清楚锐利，可向肾外生长。少数囊肿可出现囊壁弧形高密度钙化影。增强扫描见边界更清楚，囊壁菲薄而光滑，水样密度区不强化。邻近于肾集合系统的肾盂

22、旁肾囊肿在增强后集合系统内出现造影剂时表现为局部受压变形、移位征象。94Simple Renal Cyst95Simple Renal Cyst影像学表现MRI肾实质内单发或多发圆形或椭圆形病灶，呈长T1及长T2异常信号改变，内部信号均匀一致，边缘光滑。部分囊肿呈短T1和长T2异常信号改变，可能为囊肿内出血或内含蛋白成分较多的缘故。96Simple Renal Cyst97Simple Renal Cyst98Simple Renal Cyst诊断与鉴别诊断 单纯性肾囊肿在USG、CT、MRI等检查的表现具有特征性，因此易于诊断。但当囊肿出血、感染和囊壁钙化时，需与其他囊性疾病进行鉴别。99（

23、五）多囊肾100Polycystic Renal Disease临床与病理病理多囊肾为一种遗传性疾病，分为婴儿型和成人型，肾脏体积明显增大，囊肿是由变形、扩张的肾小管形成，与原来的肾小管相延续，病变多累积两侧肾脏，并常合并有多囊肝。肾盂及肾盏发育正常，但明显拉长变形。临床表现早期一般无症状，随年龄增长可出现腹部包块、血尿、高血压，晚期可发生尿毒症。101Polycystic Renal Disease影像学表现X线平片双肾体积明显增大，边缘呈波浪形或分叶状，边缘光滑清晰，偶见囊壁弧形钙化。102Polycystic Renal Disease影像学表现尿路造影双侧肾盂和肾盏移位、拉长、变形和分

24、离，呈典型的“蜘蛛足”状改变，有的肾盏颈部变细，远端扩张积水。晚期可因肾实质受压，致肾功能减退行静脉肾盂造影时可不显影。103Polycystic Renal Disease104Polycystic Renal Disease影像学表现USG肾脏体积明显增大，边缘呈波浪状或分叶状。肾实质内满布大小不等圆形或类圆形无回声区，相互推压，囊肿边界不清，囊肿之间找不到正常的肾实质结构，超声表现为回声增强区。集合系统受压变形，分散变小，甚至消失。105Polycystic Renal Disease106Polycystic Renal Disease影像学表现CT肾体积增大，形态失常，肾实质内布满大

25、小不等类圆形水样密度区。增强后低密度区不强化。肾盂肾盏表现为牵拉、挤压变形。可同时发现肝、脾和胰腺的多囊性病变。107Polycystic Renal Disease108Polycystic Renal Disease影像学表现MRI双肾增大变形呈分叶状，囊肿累积皮质和髓质，皮髓质交界消失。囊肿内呈长T1和长T2信号改变。如囊肿含黏液、碎屑或出血时，T1WI可出现高信号。少数患者可同时伴有多囊肝、多囊胰及多囊脾。109Polycystic Renal Disease110Polycystic Renal Disease诊断与鉴别诊断 多囊肾多为双侧发病，且肾脏体积明显增大，外形不规则，USG

26、、CT和MRI均显示肾脏内多发类圆形囊状结构，诊断一般不难。本病须与多发肾囊肿等进行鉴别。111（六）肾血管平滑肌脂肪瘤112Angioleiomyolipoma临床与病理病理 肾血管平滑肌脂肪瘤也称错构瘤，是肾脏较为常见的良性肿瘤。肿瘤大小不一，可从几毫米至20多厘米，病灶主要由平滑肌、血管和脂肪组织构成，不同病灶上述三种成分的比例差别很大。临床表现 常见于中年女性，一般为单发，20%本病患者并发有结节性硬化，此时肾血管平滑肌脂肪瘤常为双侧多发。113Angioleiomyolipoma影像学表现X线平片 肿瘤较小时可无异常发现，较大时表现为肾轮廓改变。114Angioleiomyolipo

27、ma115Angioleiomyolipoma影像学表现尿路造影 肾盏、肾盂受压。116Angioleiomyolipoma117Angioleiomyolipoma影像学表现USG 表现为肾实质内强回声肿块，回声可不均匀，肿块边界清楚。CDFI示较大肿块的周边或内部有短线状动脉血流信号。118Angioleiomyolipoma119Angioleiomyolipoma影像学表现CT 可见肾实质内不均质性肿块，边界清楚，内部可见脂肪性低密度区。增强扫描后，病灶区呈不均匀强化，脂肪低密度区无明显强化。120Angioleiomyolipoma121Angioleiomyolipoma122An

28、gioleiomyolipoma影像学表现MRI T1WI上肾实质内肿块可见高信号区，脂肪抑制序列可使上述高信号转为低信号。123Angioleiomyolipoma124Angioleiomyolipoma诊断与鉴别诊断 依据CT和MRI检查发现肾不均质肿块内有明确的脂肪成分，通常不难作出血管平滑肌脂肪瘤的诊断。当病灶内脂肪成分较少时，不易与肾癌鉴别。125（七）肾与输尿管先天异常126Congenital Abnormlities of Urinary System临床与病理病理泌尿系统在胚胎发育过程中较为复杂，包括来自不同始基的肾曲管与集合系统的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔升至腰部等，故泌

29、尿系统先天异常较为常见且种类繁多。其中包括肾盂、输尿管重复畸形、异位肾、孤立肾和马蹄肾等。临床表现临床表现不同，可无症状，或因并发症而出现梗阻、感染或结石等表现。127Congenital Abnormlities of Urinary System影像学表现肾盂、输尿管重复畸形(Double Pelvis and Ureter)排泄性尿路造影：可清楚显示一侧或双侧肾各分为上、下两部分，分别有肾盂和输尿管，通常上方肾盂肾盏较小。USG：重复肾体积增大，呈分叶状，纵切面见两个强回声集合系统及两肾门。合并征象：积水，输尿管异位开口。CT：同侧相互分离的两个肾及输尿管。增强后显示两肾具有单独的血管结

30、构，上肾小于下肾。MRI：与CT类似，冠、矢状位显示更清楚。128Congenital Abnormlities of Urinary System129Congenital Abnormlities of Urinary System130Congenital Abnormlities of Urinary System131Congenital Abnormlities of Urinary System影像学表现异位肾（Ectopic Kidney）尿路造影：异位肾位于盆腔或胸腔内，常发育不良，体积较小，当横过脊柱为交叉异位肾USG：正常肾位置探不到肾，肾位于盆腔、髂腰部，肾发育较差，体

31、积小。CT：异位肾体积小，呈分叶状，输尿管过短，增强后，可清晰显示肾血管来源。MRI：异位肾常伴有旋转和发育不良，位于盆腔或胸腔内。132Congenital Abnormlities of Urinary System133Congenital Abnormlities of Urinary System134Congenital Abnormlities of Urinary System影像学表现肾缺如（孤立肾）尿路造影：仅一侧肾实质和肾盂、肾盏显影，对侧肾较大。USG：一侧无肾回声，对侧肾体积增大，肾实质增厚，内部结构正常。CT：一侧无肾，局部填充为肠道和脂肪组织，对侧肾体积代偿性增大

32、。MRI：一侧无肾，对侧肾增大，形态正常。135Congenital Abnormlities of Urinary System136Congenital Abnormlities of Urinary System影像学表现马蹄肾(Horseshoe Kidney)尿路造影：两肾在同一水平，位置较低，两肾上极距离较远，下极靠近中线，肾盂转向前方，输尿管由前内下行。USG：肾位置较低，双肾下极向中线靠拢，腹主动脉和下腔静脉前方可见实性低回声团块，且与两肾相连。CT：两肾下极向中线靠拢并融合，肾轴旋转不良，肾门朝向前外方。MRI：与CT表现相同，且可多方位观察。137Congenital Ab

33、normlities of Urinary System138Congenital Abnormlities of Urinary System139Congenital Abnormlities of Urinary System诊断与鉴别诊断应用影像学检查手段对肾和输尿管先天异常的诊断多无困难。应注意，当一种检查技术确诊困难时，应辅以其他检查方法，这样可提高诊断的可靠性。140（八）肾和输尿管结核141Renal Tuberculosis临床与病理病理 肾结核早期为皮质感染，随后蔓延致髓质，并形成干酪、化坏死灶。肾乳头受累可发生溃疡，继而造成肾盏和肾盂破坏。后期肾内干酪灶可发生钙化，全肾钙

34、化，称为肾自截。病变向下蔓延可累及输尿管并引起输尿管结核（Ureteral Tuberculosis），表现为局部管壁增厚、僵直和管腔狭窄及闭塞。临床表现 泌尿系统结核多为继发性，临床表现为尿频、尿痛、脓尿或血尿，并伴有消瘦、乏力和低热等症状。142Renal Tuberculosis影像学表现平片肾结核 可无异常发现。也可表现为肾实质区内云絮状或环状钙化影，甚至可出现全肾钙化改变输尿管结核 无异常改变143Renal Tuberculosis影像学表现排泄性、逆行性尿路造影肾结核 早期肾小盏边缘不整如虫蚀状，当肾实质空洞与肾小盏相通时，可见肾小盏外侧有一团对比剂与之相连，边缘不整。病变进展可

35、造成肾盏和肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓，时，排泄性尿路造影常不显影，逆行性尿路造影显示肾盏、肾盂共同形成一扩大而不规则的空腔输尿管结核 表现为管腔边缘不整、僵直或形成不规则狭窄与扩张144Renal Tuberculosis145Renal Tuberculosis146Renal Tuberculosis影像学表现USG 超声表现多样，不具典型性肾结核肾轮廓欠清晰、规整，肾盂边缘呈较厚光带表现，边缘不光滑肾实质内干酪坏死病灶表现为实质内低回声区或液性暗区纤维或钙化灶表现为强回声光团或光带，后方有声影有时仅表现为病侧和对侧肾积水表现输尿管结核 一般难以显示病灶本身，有时可见因梗阻所造成的上段输尿

36、管扩张，位于上段输尿管的结核有时可见输尿管壁不规则增厚，管腔狭窄。147Renal Tuberculosis148Renal Tuberculosis影像学表现CT肾结核肾脏增大或缩小，形态不规则肾实质内不规则、边缘模糊的低密度灶呈多房性空腔改变 ，局部可见不规则钙化肾盏、肾盂壁增厚、变形，肾盏积水，肾盂狭窄增强后病灶区无明显强化晚期全肾弥漫性钙化体积明显缩小形成肾自截输尿管结核 输尿管管壁不规则增厚，管腔狭窄，上段输尿管积水149Renal Tuberculosis150Renal Tuberculosis151Renal Tuberculosis影像学表现MRI肾结核 肾体积早期增大晚期缩

37、小，形态不规则肾皮质变薄，皮髓质交界消失，肾内见多个长T1长T2信号类圆形或不规则形空腔，肾窦移位或消失肾实质内钙化可表现为T1WI低信号或高信号病变累及肾脏周围可表现为肾周间隙消失，肾周筋膜增厚输尿管结核 与CT表现类似152Renal Tuberculosis153Renal Tuberculosis诊断与鉴别诊断 肾和输尿管结核的诊断主要依靠尿中查出结核杆菌及影像学坚持表现。后者以尿路造影和CT检查为主，可显示病变范围、程度和病期，特别是尿路造影能显示早期肾盏改变，CT则能敏感地发现病灶内钙化和管壁增厚，均有助于正确诊断。154第二节 膀胱155一、检查技术156（一）X线检查1、X线平

38、片摄取盆腔前后位和侧、斜位片157（一）X线检查2、膀胱造影顺行性膀胱造影一般为排泄性尿路造影的组成部分。去除腹部压迫带后30分钟，此时摄取膀胱前后位片和双侧斜位片。优点：能全面了解肾盏、肾盂、输尿管和膀胱情况；缺点：膀胱显影不良，影响诊断。逆行性尿路造影将导管插入膀胱并注入对比剂使膀胱显影。3%6%碘化钠100200ml，然后摄取仰卧前后位及双侧斜位片158（二）USG检查检查设备经腹超声检查：凸阵式探头经腔超声检查：单平面或双平面直肠探头彩色多普勒血流显像检查体位经腹时：检查时膀胱充尿，取仰卧位和侧卧位经腔时：排空粪便，适度充盈膀胱，取膀胱截石位或侧卧位 159（三）CT检查1、平扫检查扫

39、描前3小时口服1%2%泛影葡胺1000ml膀胱处充盈状态患者取仰卧位扫描层厚10mm、5mm2、增强检查60%泛影葡胺60100ml快速静脉注入注射后即扫描观察病变早期强化情况3060分钟再次扫描观察膀胱壁和腔内病变160（四）MRI检查1、平扫检查扫描序列：SE： T1WI、T2WI线圈：体部表面线圈、相控阵线圈、直肠内表面线圈扫描方位：横断面、矢状面层厚10mm2、增强检查静脉注入顺磁性对比剂Gd-DTPA（0.10.2mmol/kg）行SE：T1WI扫描161二、影像观察与分析162（一）正常影像学表现163（一）X线1. X线平片正常膀胱为软组织密度，与其他组织缺乏对比，不能显影主要用

40、于显示膀胱内阳性结石，一般表现为耻骨联合上方椭圆形高密度影164（一）X线1. 膀胱造影显示膀胱内腔，大小、形态取决于充盈程度充盈良好的膀胱位于耻骨联合上方，呈椭圆形，边缘光整，密度均一，膀胱顶略凹165（二）USG膀胱正常充盈经腹超声：腔内为液性暗区，膀胱壁为高回声带，厚约13mm经直肠超声：可提高膀胱壁分辨力。粘膜为明亮回声线影；肌层为中等回声带；浆膜层为高回声带166（二）USG167（三）CT正常扫描平扫检查：膀胱形态、大小与充盈程度有关，一般呈圆形或椭圆形，膀胱内尿液呈均匀水样密度，膀胱壁厚薄均匀光整增强检查：膀胱壁早期强化；一小时后延迟扫描膀胱腔内为均匀高密度，如对比剂与尿液混合不

41、均时可出现液-液平面168（四）MRI正常扫描膀胱内尿液：呈均匀性长T1和长T2信号表现膀胱壁：T1WI高于尿液；T2WI低于尿液169（二）基本病变表现170基本病变表现膀胱大小、形态异常膀胱壁增厚膀胱内团块171三、疾病诊断172（一）膀胱结石173Urinary Bladder Stone临床与病理病理膀胱结石多见于10岁以下或老年男性，分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者为肾结石下降而成。成分主要为草酸钙、磷酸盐和尿酸的混合性结石临床表现排尿疼痛，尿流中断，尿频、尿急和血尿等174Urinary Bladder Stone影像学表现X线平片膀胱内结石多为阳性结石表现为耻骨联合上方圆形

42、或椭圆形致密影，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀，或不均、分层随体位改变位置，憩室内结石相对固定175Urinary Bladder Stone176Urinary Bladder Stone影像学表现膀胱造影可进一步确定膀胱憩室内结石可发现膀胱内阴性结石，表现为膀胱内圆形充盈缺损177Urinary Bladder Stone178Urinary Bladder Stone影像学表现USG膀胱腔内强回声光团，后方伴有声影随体位改变而移动，当结石位于憩室内不随体位变化179Urinary Bladder Stone影像学表现CT膀胱腔内单发或多发致密影，即使阴性结石密度也显著高于其他病变变化

43、体位扫描病灶位置发生改变增强扫描可显示阴性结石180Urinary Bladder Stone181Urinary Bladder Stone影像学表现MRIT1WI和T2WI均表现为非常低的信号182Urinary Bladder Stone诊断与鉴别诊断 膀胱结石的诊断主要依靠X线平片和USG检查，根据其位置和表现特征，通常不难诊断。183（二）膀胱肿瘤184Urinary Bladder Tumor临床与病理病理膀胱肿瘤常见于40岁以上男性，可单发也可多发。肿瘤多来自上皮组织的乳头状癌和乳头状瘤，少数为鳞癌及腺癌，肿瘤可穿过粘膜下层及肌层，多数向腔内生长。晚期可侵及周围器官和组织。临床表

44、现无痛性肉眼血尿，呈持续性或间歇性，多数患者可出现尿急、尿频、尿痛等。位于尿道口附近的肿瘤可引起排尿困难；位于输尿管附近肿瘤可引起积水症状。185Urinary Bladder Tumor影像学表现膀胱造影大小不等，形态不规则的充盈缺损乳头状瘤体积较小、有蒂、表面光滑乳头状癌形态不规则，基底部较宽，表面凹凸不平呈菜花状，侵犯肌层时，局部膀胱壁僵硬非乳头状癌造成的充盈缺损不明显，仅显示局部膀胱壁僵硬。186Urinary Bladder Tumor膀胱乳头状癌187Urinary Bladder Tumor影像学表现USG乳头状瘤：单发或多发，大小不等的略强回声结节，内部回声均质，部分结节有钙化

45、呈斑片或点状强回声并伴声影，病灶呈圆形或不规则，有细蒂与膀胱壁相连、表面光滑乳头状癌：膀胱内壁单发或多发不规则形菜花状肿物，基底部较宽，局部膀胱壁层次不清，肿瘤可侵犯肌层并突向膀胱腔外188Urinary Bladder Tumor膀胱癌膀胱乳头状癌189Urinary Bladder Tumor影像学表现CT乳头状瘤平扫示膀胱腔内软组织密度灶，与膀胱壁有细蒂相连、表面光滑，呈圆形或不规则增强后病灶呈中等度强化延迟扫描膀胱腔内可见充盈缺损乳头状癌平扫见由膀胱壁突向腔内的单发或多发不规则形软组织密度灶，内部密度欠均匀，部分病灶可见斑点状钙化影，病灶基底较宽，局部膀胱壁层次不清增强后病灶呈不均匀性

46、强化，肿块内常见不规则低密度无强化坏死区延迟扫描示膀胱内不规则充盈缺损190Urinary Bladder Tumor膀胱乳头状瘤191Urinary Bladder Tumor膀胱乳头状癌192Urinary Bladder Tumor影像学表现MRI乳头状瘤膀胱腔内长T1及长T2信号灶，膀胱壁的异常信号最易在T1WI和PDWI上被发现乳头状癌膀胱壁局限性增厚或突向腔内的不规则形肿块，T1WI肿瘤信号强度等于或略高于正常膀胱壁或肌肉的信号强度，但远低于膀胱周围脂肪信号；T2WI肿瘤信号强度比肌肉信号强度高，近似于脂肪信号强度。肿瘤向壁外侵犯时，磁共振成像易于显示193Urinary Blad

47、der Tumor194Urinary Bladder Tumor195Urinary Bladder Tumor诊断与鉴别诊断 根据上述影像学表现，并结合临床表现，一般能做出正确的诊断，并对乳头状瘤和乳头状癌进行区分。超声、CT及MRI等检查手段对膀胱癌的病变范围及向周围侵犯的程度，能够做出诊断的判断，并对肿瘤分期和临床治疗具有极大地帮助。早期膀胱肿瘤应与膀胱炎性病变进行鉴别。196第三节 肾上腺197一、检查技术198（一）USG检查超声探头线阵式或凸阵式，频率3.5MHz，新生儿用5MHz体位仰卧位：经肋间、侧腰部或腹部途径俯卧位：经背部199（二）CT检查平扫检查CT机：快速、高分辨力

48、CT机层厚：4mm或5mm，运用靶扫描技术增强扫描多数肾上腺病变，特别是肿瘤性病变需静脉注射对比剂行增强扫描200（三）MRI检查平扫检查MRI机：中、高场磁共振成像系统扫描序列：SE序列T1WI、T2WI，脂肪抑制序列扫描方位：横断面、冠状面、失状面层厚：3mm5mm增强扫描多数肾上腺肿块需增强扫描Gd-DTPA（0.1mmol/kg）201二、影像观察与分析202（一）正常影像学表现203（一）USG正常肾上腺正常肾上腺在周围脂肪的对比下表现为低回声带状结构，不同方位和不同水平的切面上，肾上腺形态不同，可呈三角形、新月形、线形或倒“V”、倒“Y”形。204（二）CT正常肾上腺平扫：呈软组织

49、密度，与肾脏密度类似，边缘光滑。增强扫描：均一强化。平扫与强化均难以分辨皮髓质肾上腺形态因人而异，可表现为倒“V”、倒“Y”或三角形。正常侧支厚度10mm205（三）MRI正常肾上腺横断面：与CT表现相同冠状面：位于肾上方，呈倒“V”或倒“Y”形信号变化：常规T1WI、T2WI类似于肝脏206（三）MRI207（二）基本病变表现208基本病变表现肾上腺大小改变肾上腺肿块209三、疾病诊断210（一）肾上腺增生211Adrenal Hyperplasia临床与病理病理易多发生于肾上腺皮质，属功能性病变，增生组织结构不同导致不同临床表现：Cushing Syndrome：依病因可分为垂体性、异位性

50、和肾上腺性三种，前两者因过量分泌促肾上腺皮质激素而导致肾上腺增生Conn Syndrome：易发于中年女性先天性肾上腺皮质增生：由于合成皮质醇的酶先天性缺陷，导致肾上腺皮质增生临床表现Cushing Syndrome：向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，痤疮，多毛，高血压，月经不规则。血、尿皮质醇增高Conn Syndrome：高血压、肌无力、低血钾和血尿醛固酮水平升高先天性肾上腺皮质增生：男性假性早熟和女性假两性畸形212Adrenal Hyperplasia影像学表现USG和MRI检查效果欠佳CT为主要检查方法双侧肾上腺弥漫性或局限性增大，侧支厚度10mm增大肾上腺保持正常形态213Adrena

51、l Hyperplasia214Adrenal Hyperplasia215Adrenal Hyperplasia216Adrenal Hyperplasia诊断与鉴别诊断Cushing综合征患者依上述CT表现可做出肾上腺增生的诊断，约有50%的肾上腺增生虽有功能异常，但无明显形态学改变，CT检查正常217（二）肾上腺腺瘤218Adrenal Adenoma影像学表现USG：均匀低回声类圆形或椭圆形肿块，边界清楚，直径一般23cm，与正常肾上腺界限清楚CT：圆形或类圆形肿块，均一等密度或略低密度，类似于肾。增强后呈轻、中度强化MRI：圆形肿块，边缘光滑，T1WI和T2WI肿瘤信号类似于肝实质，信号均匀219Adrenal Adenoma220Adrenal Adenoma221Adrenal Adenoma222