非退变型腰椎间盘突出症的界定及其治疗

1、非退变型腰椎间盘突出症的界定及其治疗【摘要】研究非退变型腰椎间盘突出症的界定及其治疗方法与疗效。方法分析文献明确非退变型腰椎间盘突出症的范畴，回忆性分析本院63个非退变型腰椎间盘突出症的临床病例的治疗与随访，总结不同治疗方案的适用根据与疗效。结果非退变型腰椎间盘突出症患者RI片中椎间盘的信号改变主要表如今T2I，全部病例的T2I显示突出的椎间盘与正常椎间盘相比信号稍减低，但其信号仍明显高于退行性腰椎间盘突出症患者的椎间盘。保守治疗、开窗髓核摘除术及后路椎间盘镜髓核摘除术6个月有效率均在90%以上。腰部姿势习惯优良患者疗效的优良率显著高于腰部姿势习惯差的患者。结论非退变型腰椎间盘突出症应采用年龄

2、与影像学特征相结合的判断标准来确定其范畴；保守治疗打破过去以卧床休息和牵引为主的内容，以麦氏手法结合超短波治疗、腰椎牵引及腰部姿势医疗教育为主要内容的运动疗法具有良好的疗效；依各自指征，保守治疗和手术治疗均具有良好的近期疗效，但中远期疗效的维持有赖于良好的腰部姿势习惯。【关键词】腰椎间盘突出症非退变型治疗从1994年国内出现青少年腰椎间盘突出症的报道1至今，我国学者对此疾患的认识逐步加深,相关临床论文与国外同时期文献的内容大致一样，诊治程度并无大的差异。鉴于青少年腰椎间盘突出与临床上多见的中老年退变性腰椎间盘突出相比有其特殊性，这个名称的产生确有其实际意义。但必须注意到青少年腰椎间盘突出症无论

3、作为一个疾病名称还是疾病亚型名称其定义都无法准确描绘，因为年龄界定存在争议。究其源，此名称为国外报道广泛使用的adlesentlubardisherniatin的翻译，但国外亦无严格定义。英语中adlesents指1317岁，即青春期年龄，而1820岁称yungadults1。因此，较早时期的文献大多认为年龄上限界定在18岁或20岁，这主要表达了青少年一词的一般生理学或社会学含义，并无充足的医学科学根据。一种新近颇受关注的观点认为，椎体终板约在21岁左右与椎体交融，这个年龄界限应该划在21岁2。实际上终板交融的年龄即使在同一种族个体差异也很大，更不用说不同种族。假如界定在21岁，那么22岁终板

4、未交融的腰椎间盘突出患者就被遗漏了。而且，即使终板已经交融，22岁的腰椎间盘突出患者的临床表现、治疗策略与预后特点也更接近青少年而不是中老年。可见，终板交融与否与这个名称本来的意义并无必然联络。因此，单纯由年龄来界定此症面临无法克制的困难。几乎所有作者使用此名称的含义都是指年轻患者的腰椎间盘在尚未发生退行性变的情形下向椎体前方突出压迫神经根或硬脊膜并引起相应的临床病症或体征的病症。可见问题的关键不在于详细年龄界限而在于椎间盘是否已发生退行性改变，而后者在临床上根据影像资料完全可以断定。基于上述原因，采用非退变型腰椎间盘突出症的概念以描绘此症，同时以年龄与影像学特征相结合的判断标准来确定其范畴似

5、乎更为合理。本研究依此回忆性分析本院骨科和康复科1995年7月2022年6月诊治的63个临床病例以讨论其临床特点和治疗方法。1资料与方法1.1一般资料本组63个病例，年龄1326岁，平均18.2岁;男41例，女22例，就诊时病史1d4周，平均5d。随访6个月11年，平均3.7年。每位患者都被详细询问职业、可能与疾病相关的工作和生活习惯、嗜好及创伤史，以帮助进展病因学分析。有明确腰部创伤史者37例，将嗜好上网、电脑游戏、打麻将平均每日3h以上持续超过一年和职业须持久坐位如裁缝学徒归纳为不良坐姿史，有不良坐姿史者23例。学生47例，运发动5例，裁缝学徒3例，无业者8例。既有不良坐姿史又有外伤史者6

6、例，既无不良坐姿史又无外伤史的9例中，体型瘦弱者4例，适中者1例，肥胖者4例。1.2临床表现非退变型腰椎间盘突出症患者的病症、体征与退变型腰椎间盘突出症患者并无显著区别，惟非退变型腰椎间盘突出症患者呈急性腰腿痛的比例较高本组42例以急发腰腿痛就诊，占66.7%，主要表现为疼痛难以忍受、直腿抬高试验阳性多小于30和腘绳肌紧张。1.3影像检查63例均行X线片检查，41例行T检查，31例行RI检查，T与RI检查均施行者9例。1.4治疗及随访保守治疗25例其中转手术治疗或缓解后复发再经手术治疗5例，开窗髓核摘除术28例，后路椎间盘镜髓核摘除术15例。保守治疗采用以麦氏手法和腰椎牵引为主要内容的运动疗法

7、，除有严重急性神经根激惹病症者之外不主张严格卧床休息，有严重急性神经根激惹病症者经治疗使疼痛缓解后亦不严格卧床，但所有患者保守治疗期间都被严格制止弯腰活动。鼓励腰椎背伸锻炼，起床、拾物等日常活动都在保持腰椎的背伸位中完成。根据首次牵引或手法治疗的改善程度制定保守治疗方案，必要时配合物理治疗缓解腰背肌肉痉挛。保守治疗不一定要求住院，疼痛可以忍受者在门诊完成治疗周期。治疗期间进展详细的腰部姿势医疗教育，指导患者在工作和生活中严格防止持久不良坐姿；为运动损伤者分析其职业性训练运动中的姿势，尽量防止不良运动习惯。开窗髓核摘除术与后路椎间盘镜髓核摘除术操作方法同常规。所有病例都在治疗完成后3个月及6个月

8、复诊，复查X线片者5例，此后 随访。1.5疗效评分及统计分析统一使用日本骨科学会JA腰背痛评分标准进展治疗前、治疗后2周及6个月随访评分3。根据分值计算改善率，公式为改善率=治疗后分值-治疗前分值/正常值-治疗后分值。改善率大于80%为优良，大于60%为有效，小于60%为无效。计算3种治疗方法的优良率和有效率，行R卡方检验。23例有不良坐姿史者被特别关注坐姿改善情形，将坐姿习惯明显改善的15例与坐姿习惯无明显改善的8例分为2组，计算6个月随访JA评分改善率，分优良、有效、无效3个等级，作为等级资料的两样本比拟进展秩和检验。统计软件为SPSS12.0版。2结果2.1影像学特征本组病例X线片无明显

9、异常41例，腰椎代偿性侧弯19例，生理前突变直21例，椎间隙轻度变窄12例，有腰骶构造异常者包括隐性脊柱裂、腰骶部移行椎6例。突出节段：单节段57例，其中L4、531例，L5S129例；多节段3例，均为L4、5与L5S1同时突出。突出部位：中央型15例，外侧型45例，极外侧型3例。所有平片和T均无骨性增生，椎体和侧隐窝骨性构造形态正常。T与RI均清楚显示椎间盘突出及其对神经根或硬脊膜的压迫。T显示伴黄韧带肥厚11例，伴椎管狭窄17例，侧隐窝狭窄23例；膨出型13例，突出型43例，游离型7例。RI除横断面构造之外，矢状面显示椎间盘整体位置，椎间盘的含水量。RI片中椎间盘的信号改变主要表如今T2I

10、，全部病例的T2I显示突出的椎间盘与正常椎间盘相比信号稍减低，但其信号仍明显高于退行性腰椎间盘突出症患者的椎间盘，说明椎间盘的含水量只是稍有减少图1、2。表13种治疗方法的优良率比拟治疗后2周注：各表中A为保守治疗，B为开窗髓核摘除术，为后路椎间盘镜髓核摘除术。表1及表2中保守治疗25例中有5例3周后转手术治疗或缓解后短期内复发再经手术治疗，故总数多5例。表1、表2均将保守治疗按25例和20例各计算一次卡方值，其意义见讨论局部。保守治疗按25例时，其优良率低于手术治疗组P0.05，2种手术治疗优良率的差异无统计学意义P0.05总表卡方检验：卡方值x2=6.405，v=2，P=0.045，卡方分

11、割后各组比拟：A-B：卡方值x2=5.747，v=1，P=0.0170.0125；B-：连续性校正卡方值x2=0.003，v=1，P=0.9600.0125；A-：卡方值x2=2.374，v=1，P=0.123，皆无差异；B合并与A：卡方值x2=6.242，v=1，P=0.0120.05。保守治疗按20例时，3种疗法优良率的差异无统计学意义P0.05Fisher检验：卡方值x2=1.784，v=2，P=0.446。表23种治疗方法的有效率比拟治疗后2周注：保守治疗按25例时，其有效率低于手术治疗组P0.05，2种手术治疗有效率的差异无统计学意义P0.05Fisher检验：总表卡方值x2=6.9

12、34，v=2，P=0.025，有差异。卡方分割后组间比拟：A-B：卡方值x2=6.687，v=1，P=0.0100.0125，有差异；B-：连续性校正卡方值x2=0.013，P=0.9080.0125；A-：连续性校正卡方值x2=1.413，P=0.235；B合并与A：连续性校正卡方值x2=5.663，v=1，P=0.0170.05；保守治疗按20例时，3种疗法有效率的差异无统计学意义P0.05Fisher检验：卡方值x2=1.836，v=2，P=0.392，无差异。表33种治疗方法的优良率比拟治疗后6个月治疗方法优良非优良合计优良率%A1822090B2532889.31321586.7合计

13、5676388.9注:治疗后6个月，3种疗法优良率的差异无统计学意义P0.05Fisher检验：卡方值x2=0.333，P=1.0。表43种治疗方法的有效率比拟治疗后6个月治疗方法有效无效合计有效率A20020220B2622892.91411593.3合计6036395.2注:治疗后6个月，3种疗法有效率的差异无统计学意义P0.05Fisher检验：卡方值x2=1.511，P=0.598。2.3治疗后6个月随访JA评分与坐姿习惯相关性分析转贴于论文联盟.ll.为研究腰部姿势习惯与非退变型腰椎间盘突出症的关系，全部63例患者在治疗后3个月及6个月复诊时再次被询问日常活动及坐姿是否严格按照医生要

14、求维持良好的腰部姿势，设计6个方面问题急性期的腰椎保护、工作姿势、不良坐姿习惯的纠正、床具坐具、拾物等特定姿势、腰背肌锻炼的问卷调查表评估腰部姿势习惯的改善情况，分为优、良、差，以优、良为改善，差为无改善。3组仍同上法比拟疗效优良率及有效率。结果显示腰部姿势习惯优良患者疗效的优良率显著高于腰部姿势习惯差的患者表5。23例有不良坐姿史者的特别随访也证实坐姿习惯明显改善的患者疗效显著优于坐姿习惯无明显改善的患者表6。表5有无不良坐姿史患者优良率比拟治疗后6个月3讨论3.1腰椎与腰椎间盘退行性变的影像学特征放射医师在报告“腰椎退行性改变时是有明确含义的。在腰椎间盘突出症的影像学特征中，X线片所见生理

15、前凸变直、腰椎代偿性侧弯及椎间隙轻度变窄均可由椎间盘突出本身或突出所致的疼痛或肌肉痉挛引起，并非腰椎退行性变的本质特征。也就是说，在退变型和非退变型腰椎间盘突出症中，均可能有此类影像学特征。但椎体缘骨赘增生尤其是多个椎体出现此种改变和小关节增生是具有特征性的腰椎退行性改变，T中的骨性增生性改变亦然。软组织的增生性改变如黄韧带肥厚那么亦多属是代偿性改变。韧带钙化性质不明，椎间盘钙化是脱出椎间盘的转归方式之一，也并非必然为退行性改变。腰椎间盘退行性变的唯一明显影像学特征是RI片中椎间盘的含水量的明显减少，即T2I显示的椎间盘信号明显降低。不过，腰椎与腰椎间盘退行性变是脊椎生长的自然史中的一个整体性

16、过程，一般并无专门区分之必要。3.2确立本症上限的方法由于非退变型腰椎间盘突出症与退变型腰椎间盘突出症在治疗方案的适用及预后上有重要区别，明确两症的范畴殊为必要。使用青少年腰椎间盘突出症的文献一直以来对该症的年龄标准有争议。如前所述，单纯采用年龄标准具有无法克制的困难。更合理的是采用年龄与影像学特征相结合的判断标准，即20岁以下的腰椎间盘突出症全部归入此症；对于2030岁一般认为30岁以后脊椎开场不可逆退变的患者，只要腰椎影像学检查显示无明显腰椎或腰椎间盘退行性变，即属于非退变型腰椎间盘突出症的范畴。在腰椎退行性变的影像学认定中，平片或T显示的骨性增生平片椎体唇缘增生，T中小关节和附件骨性增生

17、、侧隐窝形态变化和RI片中椎间盘的含水量的明显减少是具有决定意义的特征图3、4。图3、4男，33岁，RI片T2I显示突出的椎间盘与正常椎间盘相比信号呈显著低信号，T片显示尽管椎体形态尚好，小关节有骨性增生，侧隐窝有狭窄3.3病因分析本组病例中有明确腰部创伤史者占58.7%，有不良坐姿史者占36.5%，有腰骶构造异常者占9.5%。依此，非退变型腰椎间盘突出的首要原因为创伤，其次是持久的不良坐姿，先天性构造异常国内的相关研究4认为也是原因之一，但所占比例较少，是否为病因此不明确。本组经历还说明，体型瘦弱者受到创伤或有不良坐姿史更易发生此症。3.4治疗方案与疗效膨出型是保守治疗的肯定指征。对于突出型

18、，只要没有对神经根构成严重压迫，亦首先适用保守治疗。此种情况下，首次保守治疗的效果对保守治疗的整体疗效有重要的指示性参考价值。在本组的保守治疗的12例突出型病例中，首次保守治疗有效JA腰背痛评分在治疗前后改善率大于60%，同时患者感觉疗效明显的6例在完成保守治疗后即获康复，1例康复后5个月因创伤复发而手术，4例首次保守治疗无明显改善者JA腰背痛评分在治疗前后改善率小于60%，同时患者感觉疗效不佳在完成保守治疗仍无显著改善，转手术治疗。就诊时的病症严重与否并不影响保守治疗的适用。突出型严重压迫神经根或经保守治疗无效适用手术，游离型适用手术。本组手术治疗的病例在2002年7月之前为开窗髓核摘除术，

19、2002年7月之后为后路椎间盘镜髓核摘除术，系手术技术开展所致，并非前瞻性分组。由于保守治疗的指征比拟宽，既有文献1、2的统计资料大多显示手术治疗的效果优于保守治疗。本组表1和表2的统计分析显示，假如剔除保守治疗指征放宽的因素，保守治疗的效果与手术治疗一样。表3与表4的随访结果也证明此点。3.5手术经历与退变型腰椎间盘突出症的手术相比，非退变型腰椎间盘突出症的手术有以下不同：1无骨性增生，骨质疏松者不多，椎板骨性构造解剖形态规那么，开骨窗比拟费力；2黄韧带均较柔软，肥厚者不多，咬除黄韧带时很容易损伤硬脊膜，要特别注意保护；3椎管内血供丰富，但迂曲的静脉团并不常见，剥离椎间盘突出局部时易出血，且止血较困难，常需要使用双极电凝或用棉片临时填压；4椎间盘纤维环质地柔韧，不易充分切开，除脱出的髓核外，残存于椎间盘内的髓核柔软，呈胶冻状，易取出，但每次只能取出髓核钳匙头大小一局部，没有可成团块絮状取出的；5椎间盘内的纤维组织柔韧，与椎间盘整体交织严密，难以取出。鉴于上述特点并结合随访结果，本文认为非退变型腰椎间盘突出症的手术主要是切除构成压迫的