下肢深静脉血栓诊治的策略课件

1、VTE的诊治的最新策略首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科张福先VTE的诊治的最新策略首都医科大学附属北京世纪坛医院血管一、急性的抗凝治疗 一、急性的抗凝治疗 一、急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的发展历程一、急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的发展历程按作用靶点分类已用于临床的药物国内上市药物因子抑制剂间接因子抑制剂（伴因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（贝米肝素、舍托肝素、达肝素、依诺肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞维肝素、亭扎肝素）多聚糖类（磺达肝癸钠、依达肝素）类肝素（达那肝素、舒洛地特）法安明（达肝素）、克赛（依诺肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺达肝癸钠）、伟素（舒洛地特）直接因子抑制剂沙班类

2、（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）维生素K拮抗剂（抑制、因子作用）香豆素类（醋硝香豆素、苯丙羟基香豆素、华法林、双香豆素、双香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、华法林、双香豆素直接凝血酶抑制剂水蛭素类（水蛭素-比伐卢定、重组水蛭素-来匹卢定、地西卢定）非水蛭素类（阿加曲班、达比加群酯）达贝/诺保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的分类按作用靶点分类已用于临床的药物国内上市药物因子抑制剂间接药物给药方式半衰期清除方式肝素静脉注射30分钟肝脏代谢，肾脏清除类肝素静脉注射或口服10-25小时肝、肾低分子肝素皮下注射200-300分钟肾磺达肝癸钠皮下注射17小时肾依

3、达肝素皮下注射80102小时肾口服小于42小时（个体差异大）肝比伐卢定静脉注射25分钟75%蛋白水解，25%肝阿加曲班静脉注射45分钟肝达比加群酯口服14-17小时肾利伐沙班口服9小时肝、肾一、急性VTE的抗凝治疗不同抗凝药的半衰期及清除方式 抗凝药的主要作用靶点有：因子、维生素K依赖的凝血因（、因子）、因子（即凝血酶）以及其他因子。由于因子和凝血酶均是最后共同通路的关键因子，因此直接因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。 最新（2011年）国际指南推荐的VTE早期抗凝药物（没有肝素诱发的血小板减少症HIT)肝素（UFH）低分子肝素（LMWH)磺达肝癸钠（fonda

4、parinux）57天药物给药方式半衰期清除方式肝素静脉注射30分钟肝脏代谢，肾脏二、急性与血栓消除 二、急性与血栓消除 二、急性VTE的血栓消除 抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体近端DVT病人中约33-79%会发生静脉血栓后综合征(Post Thrombotic SyndromePTS)，33%病人会发生静脉瓣膜返流，23%病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（Chronic Venous Insufficiency CVI）。 R, A

5、, S, R. : , , . N J 1988; 318:116273. , , , B, . : . J 1998;28:6774.二、急性VTE的血栓消除 R, A, S, R. 8个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝相比，血栓消除率为63%vs22%，高出3倍。一组250例DVT（年轻人）治疗后7天的静脉造影结果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80%-17%。 J, A. . . 1996;522S25. J, W, R, . . J . 2000;36:13361343.二、急性VTE的消除血栓 J, A. . . 1996;522S25J 2012;55:1463-73J 2

6、012;55:1463-73抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受目前血栓的消除方法有多种，如：全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。 T. . : . J 2011; 22:133141二、急性VTE的血栓消除 T. . : . J 201DVT-治疗消除血栓DVT-治疗三、腔静脉滤器的临床应用 三、腔静脉滤器的临床应用 三、腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：血栓脱落导致肺动脉栓塞(PE)。,血栓形成后综合症（PTS）。近代医

7、学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。William报道46-60%肺动脉栓塞与DVT有关。， ：， . 1992, 103:239-259. 三、腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后 三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是被拒绝？早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVT病人中45%可以发生肺动脉栓塞,但多数无症状，致死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念。张福先.肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志2000、9（23）：5

8、31-533。 三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是被拒绝？张福先.肢 2012; 379: 183546Pulmonary embolism is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke. 2012; 379: 183546Pulmonary eVTE的植入指征J 2008;47:157-65VTE的植入指征J 2008;47:157-65J 2008;47:157-65Indications for IVC filter placemen

9、tJ 2008;47:157-65Indications J 2008; 19:393399Indications for IVC filter placementJ 2008; 19:393399Indicatio在没有 病人，但有抗凝禁忌症病例中，应用腔静脉滤器被称为预防性滤器在明确诊断 或 病人而不能耐受抗凝的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器 R. , H. . . 2009;146:809-816.在没有 病人，但有抗凝禁忌症病例中，应用腔静脉滤器被称为绝对指征VTE抗凝禁忌症VTE-抗凝并发症再发PE抗凝VTE无法进行抗凝相对指征抗凝可能发生不良并发症漂浮的血栓肾细胞癌累及肾静

10、脉溶栓或取栓手术心肺功能不良VTE肿瘤VTE-烧伤VTE-怀孕预防指征VTE外科大手术VTE-创伤VTE-高风险的医疗活动禁忌症慢性IVC闭塞IVC解剖异常IVC 受压IVC无入路IVC无滤器释放部位绝对指征相对指征预防指征禁忌症 2012;141;747S 2012;141;747S下肢深静脉血栓诊治的策略课件成年病人患有急性 ( ) 伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受 ( I; B). 2008年( 1C).2. 后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续 ( I; B).3.应用 需要认真评估取出的时间窗 I; C. 4. 在抗凝的同时， ， 应用是合理的 ; C 2008年( 1

11、C).成年病人患有急性 ( ) 伴有抗凝禁忌症和急性出血并发 2012 ；5 （125）, 429-430. 2012 ；5 （125）, 429-430.1979年2006年，50的地区在美国的临床应用被广泛增加2006年应用92000 (2011) 124, 655-6611979年2006年，50的地区2006年应用92000 J 2008; 19:393399永久滤器与临时滤器J 2008; 19:393399永久滤器与临时滤器四、在治疗急性的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理 四、在治疗急性的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理 概 念髂股静脉压迫综合征（ ) 泛指为在盆腔

12、内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。 综合征（美国）综合征 （欧洲）概 念髂股静脉压迫综合征（ ) 泛指为在盆腔内的髂四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理 现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期下肢深静脉血栓诊治的策略课件病例 一女性、 73岁、病史3天病例

13、一女性、 73岁、病史3天Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting , , 后对于有狭窄病变，应用是合理的 ( ; C).2.对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用 ( ; C).3.应用 治疗及 和 ( ; C).4. 支架植入后抗凝将继续 ( ; C).5.支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结合抗凝是可以考虑的 ( ; C).Recommendations for Percutaneo五、对于渡过急性期后的病人我们将如何进行抗凝治疗？ 五、对于渡过急性期后的病

14、人我们将如何进行抗凝治疗？ 五、对于渡过急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？关于抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续3-6个月，而国际上更有多种观点发表，如;2年、3年、8年等。但无论如何，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗负担与麻烦。 五、对于渡过急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？关于 五、对于急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？一组227例病人的国际随机研究表明：应用6个月的病人与长期应用相比，4年随访提示：再发为20.7% 2.6%, 出血发生率为2.7% 8.6%。 何为

15、理想而有效的抗凝期限呢？ T. , W. , . ? . 2010,23:182-191. 五、对于急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？一组22 五、对于急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？现代观点认为：在急性治疗的同时,确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、C与S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。 特发因素:不知原因 五、对于急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？现代观点 五、对于渡过期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？当渡过急性

16、期后，复发主要原因：、造成发生的原因是否消失。、急性期的治疗是否及时和有效。由此我们认为的抗凝治疗要视病人的具体情况来确定，而不应该一概而论新的抗凝策略被称为：个体化抗( ） 五、对于渡过期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？当渡过急 五、对于渡过急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？按照这种策略，对于那些由可消除因素所导致的病人，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如：外伤的愈合、渡过外科的围手术期、制动的解除等。这个时间段可能是2周、1个月、1年等。对于那些因不可消除因素所导致的病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到终生。于那些没有查明原因的病人，抗凝治

17、疗可以持续6个对月，而后通过重新评估病人再做选择 五、对于渡过急性期后的病人，我们将如何进行抗凝治疗？按照 VTE与外科手术美国费城医疗中心一年中外科手术中出现的264例分析 B. , J. , J. , . . J 2008;102:226 2306 VTE与外科手术美国费城医疗中心一年中外科手术中出现的相应的出血、血小板减少症等并发症被顾及和担心？如何选择抗凝药物和把握应用时间？针对创伤病人的主动预防在血液动力稳定后24h，早期应用抗凝药物是安全、有效的，其出血并发症发生率（约在5%以内）是可以接受范围内。抗凝期限应该维持在-造成VTE的原因消除为止（3周、6周、3个月等）药物选择应该以安

18、全、有效、方便为主 （ LMWH、 因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂- 因子抑制剂）相应的出血、血小板减少症等并发症被顾及和担心？针对创伤病人 7 与儿童 . : A a . 2011; 127:7074. 7 与儿童 . : A a . ,2011: 127 ;7074儿童VTE有增加趋势，特别是中心静脉导管的广泛应用 ,2011: 127 ;7074儿童VTE有增加趋势，：1、难于监测和控制。2、个体差异，疗效不同。3、.：1、 。2、长期应用骨质疏松 K ：1、难于监测和控制。2、受食物影响难于达标。3、年龄与剂量。4、难于应用。：1、难于监测和控制。2、个体差异，疗效不同。3、.：1、

19、 1、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而小儿自身的凝血系统是缺乏的。2、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝素相比）3、可以预测的药力动力学4、对游离状态及结合状态的因子均有效，因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而 、仅对循环血液发生作用5、不会发生。6、不受食物影响，而 K 是受食物影响的。 1、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而小儿自身的凝血系统肿瘤病人发生 是正常人的倍，高危险性主要来源于针对肿瘤的治疗，如：化疗、激素疗法、血管栓塞疗法以及肿瘤自身的特殊代谢等约有20%的病人同时伴有 ，而15%的肿瘤病人在治疗期间会发生 ., D, , . . (8 ). 2008; 133(

20、):381S453S. G, G, L, : 2006; 243:8995. 与肿瘤8肿瘤病人发生 是正常人的倍，高危险性主要来源于针对肿瘤的治 与肿瘤渡过急性VTE期的肿瘤病人, recurrent VTE是无肿瘤病人的2倍以上.因此长期的抗凝是必要的200例病人应用LMWH 与VKA 一年随访比较， recurrent VTE 是6% versus 16%出血并发症无区别,长期应用LMWH 被推荐 , J, H. : . 2000;160(6):76974. , , , , N, R, . . J 2006;119(12):106272.8 与肿瘤渡过急性VTE期的肿瘤病人, recurrent 127 (2011) 170妊娠合并是造成孕妇死亡的主要原因妊娠发生是正常妇女的四倍妊娠期间盆腔静脉内膜受到损害激素的增加扩张血管，减慢静脉血流增大的子宫对盆腔的压迫以及解剖结构的变化自身保护的高凝状态持续分娩后六周 与妊娠9 127 (2011) 170妊娠合并是造