血脂异常的诊断及治疗要点

1、血脂异常的诊断与治疗要点（上中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏写在课前的话本课件主要讲述了血脂异常的诊断。在文章，作者列举了血脂水平分层标准和适用于 个体诊断的调脂目标值。学员通过学习，要掌握血脂异常的临床分层诊断和危险分层评估; 掌握血脂异常的危险因素和代谢综合症的内容。血脂异常在我国发病率、患病率很髙。据近几年的调査，血脂异常的患病率是18. 6%, 即目前全国有2亿人血脂异常。血脂异常主要是胆固醇异常升高，这是贯穿动脉粥样硬化全过程的最主要的危险因素 之一，它从冠状动脉事件的发生到晚期冠心病或脑卒中的病理改变都紧密相关。一-表格1、3表1血脂水平分层标准（仅适用于群体分析）血脂项目 m

2、g/dl (mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200130150(5. 18)(3. 37)(1.7)边缘升高200-239130-159150-199(5. 18-6. 19)(3. 37 - 4. 12 )(1.7 - 2. 25)升高M240$160卜60鼻200(6. 22)(4. 14)(1. 55)(2. 26)降低6 99(270)TC6. 22 (240)5%LDL-CMLDL-CMLDL-C 6. 22 (240)TC5. 18 (200)5%-10%LDL-CMLDL-CMLDL-C3. 37(130)4. 14(160)3. 37(130)髙危:CHD或C

3、HD等TC24.14 (160)TC2 4. 14 (160)TC 4. 14(160)危症，或10年危险LDL-CMLDL-CMLDL-C性 10-15%2. 59(100)2. 59(100)2. 59(100)极高危:急性冠状动TCN 3. 11(120)TC 4. 14 (160)TC 3. 11(120)脉综合征，或缺血性LDL-CMLDL-CMLDL-C心血管病合并糖尿2. 07(80)2. 07 (80)2. 07(80)病以下哪种情况可视为中危（）C A. 10年危险性4%B. 10年危险性7%C C. 10年危险性11%C D. 10年危险性16%10年危险性4%10年危险性

4、7%10年危险性11%10年危险性16%血脂异常的危险程度如何评怎？思考危险因素危险分层TC:5. 18 - 6. 19 mmol/LTO6. 22 mmol/L(200 239 mg/dl )(240 mg/dl)或或LDL-C24. 14LDL-C:3. 37-mmol/L4. 12mmol/L(160 mg/dl)(130 - 159 mg/dl )无高血压且其他危险因素数低危低危6. 99(270)TC6. 22(240)5%LDL-CMLDL-C2LDL-C4. 14(160)4.92(190)4. 14(160)中危：10年危险性TCM5.18 (200)TCM 6. 22 (24

5、0)TC5. 18 (200)5%-10%LDLY2LDLY2LDL-C3. 37(130)4. 14(160)3. 37(130)髙危:CHD或CHD等TCM4.14 (160)TCM 4. 14 (160)TC 4. 14(160)危症，或10年危险LDL-C2性 10-15%2. 59(100)极高危:急性冠状动TCM 3. 11(120)脉综合征，或缺血性LDL-C鼻心血管病合并糖尿2.07(80)病LDLDL-C2. 59(100)2. 59(100)TC 工4 14 (160)TC 3. 11(120)LDL-CNLDL-C2. 07(80)2. 07(80)（四）他汀药物与斑块动

6、脉粥样硬化是一个从量变到质变的过程。它由早期的光滑血管逐渐增加为脂肪斑块。 这种斑块越来越狭窄，如果有高血糖、高血压、糖尿病、高血脂，则表面的炎性细胞非常丰 富，对血管内皮损伤，使血管内膜下组织暴露，激活血小板和凝血系统，在短期之内形成血 栓，堵塞冠状动脉血管形成心梗，堵塞脑形成脑梗，所以心梗、脑梗是心脑血管急性事件最 常见的两大综合症。如果是肾动脉狭窄就会引起肾功能不全，引起四肢动脉狭窄，或者梗死, 引起中危血管病。调脂外作用：稳怎斑块：常规调脂：抗炎.抗栓：逆转斑块（？）：他汀调脂与调脂 外作用；强化调脂：强效、大剂量。REVERSAL试验：阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展。ASA

7、P显示：阿托伐他汀逆转颈动脉IMTa多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块。冠心病患者10年随访研究（冠脉逍影）证明：LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%a荟萃分析，LDL-C下降百分比最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%。他汀调脂LDL-C达标后兼顾HDL-C和TG：血TG理想水平1.7 mmol/L, HDL-C1.04 mmol/L：轻中度 TG 升高(2. 26 - 5. 63 mmol/L):降 LDL-C 为主，降非-HDL-C (二TC - HDL-C)为辅,应LDL-C 目标值

8、 +0. 78 mmol/L（30 mg/dl）：重度高 TG（5. 65 mmol/500 L /dl ）,为防急性胰腺炎，先降TG水平。饮食治疗和改善生活方式是血脂 异常治疗的基础措施。（五）治疗性生活方式改变（TLC）实施程序第一，TLC行68周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a）.对膳食治疗再强化: b）.选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。第二，TLC再行68周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化TLCO不达标，考虑 加用药物治疗。第三，经2个TLC疗程后，如有代谢综合症（MS）,应开始针对MS的TLC。一线治疗： 减肥和增加体力活动。

9、第四，疗效满意后，定期监测。第一年，每46月随诊一次，以后每612个月一次。 药物治疗者，更应经常随访。选择合适的调脂药物并定期对疗效和不良反应监测。（六）血脂异常的药物治疗选择合适的调脂药物要注意疗效和不良反应两方面，就是说要取得很显箸的疗效，且 尽可能避免不良反应。共有几类：1.他汀类：2.贝特类，主要是降甘油三酯：3.烟酸类，主 要是降甘油三酯和提高髙密度，但是短效的烟酸对中国人不适用，会皮肤扩张、搔痒等：4. 树脂类，对胃肠道副作用大，较少使用，如胆氯胺等；5.胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）； 6.英他（普罗布考、s-3脂肪酸）。其中，最重要是他汀类，它是具有循证医学证据，不 但能调血脂

10、，而且可以预防动脉粥样硬化相关疾病。他汀类疗效与安全性总评价：他汀治疗降低髙危想者的主要冠脉事件，十分肯泄：他 汀类随剂量增大，降脂作用增大，不良反应也增多。不宜过大剂量：继续探索国人最合适剂 量。兼顾疗效和安全性。（七）调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用要提高达标率，降低不良反应，多效调脂。联合降脂方案多由他 汀类与另一种降脂药组成。1他汀与胆固醇吸收抑制剂合用降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。他汀类与贝特类联合应用适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。老年、 女性、肝肾疾病、甲减患者慎用：尽量避免与大环内酯类抗生素、抗貞菌药、环抱素、HIV

11、蛋白爾抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。注意吉非贝齐发生肌病的危险性相对较多。他汀类与烟酸类联合应用可显著升高HDL-Co缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于1血脂全 面达标。需要监测肝酶和CK、血糖及肌病症状。他汀类与3 -3脂肪酸联合应用可用于混合型高脂血症。注意大剂虽）-3多不饱和脂肪酸，可能有增加出血的危险： 而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了热卡摄入。（八）治疗过程的监测1.48周复查血脂及转氨酶（AST、ALT）和CK,血脂达标，逐步每6 - 12个月复査一 次。肝酶（AST/ALT）超过3XULM应暂停给药。停药后仍需每周复査肝功，直至恢复正 常。病人有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状，血CK升髙超过5 XULN应停