内科学第八版 高血压

1、 高 血 压（Hypertension）第八版内科学 1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血 压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类 及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求高血压概念高血压是以体循环动脉血压升高为特征的心血管综合征; 常与危险因素并存。可损伤心、脑、肾等器官。经非同日三次测量，血压140和/或90mmHg，诊为高血压 表1 血压水平分类及定义 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/

2、或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：（1）、若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 （2）、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级 我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人） 三次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）及2002调查18岁以上患病率调查年份知晓率（%）治疗率（%）控制率（%）治疗者控制率（%）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548

3、.438.59.524.0摘自：中国高血压防治指南-2010年修订版 中国国情和特点 我国每年新增高血压1000万，现患高血压2亿我国是脑卒中高发地区，卒中/MI= 5 : 1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中我国高血压北方高于南方，沿海高于内陆，城市高于农村，随年龄的增长而升高为特点与高血压发病有关的因素一、遗传因素 约60%的高血压患者有高血压家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。高血压共有三十多个可能有关的染色体区段。二、环境因素1、饮食：高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关。钾摄入量与血压呈负相关。高蛋白质摄入量属于升压因素。饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多

4、不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量于血压水平线性相关。2、精神应激：城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性比较大。3、吸烟。三、其他因素1、体重：体重增加是血压升高的重要危险因素。2、药物：避孕药与时间有关，多轻度高血压。3、睡眠呼吸暂停综合症（SAHS）：半数有高血压。发病机制1、神经机制： 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强2、肾脏机制： 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 高钠饮食：现代高盐的生活方式加上遗传性或获得性肾脏排钠能力的

5、下降是许多高血压患者的基本病理生理异常。3、激素机制： 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌，使血压升高。4、血管机制：大动脉和小动脉结构和功能的变化，大动脉弹性减弱。脉搏波传导速度增快。5、胰岛素抵抗（IR）：IR是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的耐糖量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压患者存在不同程度的IR.病理生理平均动脉血压（MBP)=心输出量（CO)总外周血管阻力（PR）。年轻人：心输出量增加和主动脉硬化，体现交感神经过度激活。中年人（30-5

6、0岁）：表现舒张压增高、伴或不伴收缩压增高。特点为周围血管阻力增加而心输出量并不增加。老年人：常见单纯收缩期高血压，舒张压55岁后逐渐下降，提示中性动脉硬化以及周围动脉回波速度增快，导致收缩压增加。常见于老年和妇女，也是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一。病 理心脏：心肌细胞肥大和间质纤维化致左心室肥厚和扩张，称为高血压性心脏病；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，一旦破裂可发生脑出血；脑动脉粥样硬化粥样斑块破裂可并发脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起针尖样小范围梗死病灶，称为腔隙性脑梗死。肾脏：肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化。导致肾实质和肾单位

7、不断减少，可出现肾衰竭。视网膜：视网膜小动脉早期发生痉挛，病程进展出现硬化，可引起视网膜渗出和出血。目前采用Keith-Wagener眼底分级法：级：视网膜动脉变细、反光增强；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：在上述病变基础上有眼底出血及棉絮状渗出；级：上述基础上又出现视盘水肿。 高血压与心脑血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 血压与心脑血管疾病的关系临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性

8、临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音 并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高 血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流 自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。4.心力衰竭和冠心病。5.慢性肾衰竭。

9、6.主动脉夹层。血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室检查基本项目 尿常规、全血细胞计数、血生化、血胆固醇和甘油三酯、密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图推荐项目 超声心动图、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度和踝/臂血压指数、颈动脉内膜中层厚度、24小时动态血压检测（ambulatory blood pressuremonitoring，ABPM）自动定时测量血压，每隔15-30分钟自动测量。正常人24小时血压呈两峰一谷，上午6-10时，下午4-8时各有

10、一高峰，夜间血压明显下降。正常24小时动态血压：24小时平均血压130/80mmHg，白天血压均值135/85mmHg，夜间血压均120/70mmHg。动态血压监测可诊断白大衣高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律及治疗效果。 诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3次非同日血压测定血压140和/或90mmHg既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压24小时动态血压收缩压平均值130mmHg和（或）舒张压80mmHg，白天收缩压平均值135mmHg和（或）舒张压平均值85mmHg，夜间收缩压平均值120mmHg和

11、（或）舒张压平均值70mmHg左、右上臂的血压相差左侧。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层高血压分级与分层高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病;临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危

12、险因素靶器官损害伴随临床疾患高血压(13级)年龄55(男性),65(女性)吸烟糖耐量受损和(或)空腹血糖受损血脂异常:TC5.7mmolL(220mgdL)或LDL-C3.3mmolL(130mgdL)或HDL-C1.0mmolL(40mgdL)早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性38mm或Cornell（RaVL+SV3）2440mmms超声心动LVMI男性125g/,女性120g/颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化斑块颈股动脉PWV12m/sABI0.9eGFR60ml/(min1.73)或血肌酐轻度升高115133mol/L(1.31.5mg/dl,男性）10712

13、4mol/L(1.21.4mg/dl,女性）尿微量白蛋白30300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g脑血管病脑出血，缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，肌酐133mol/L（1.5mg/dl，男性），124mol/L（1.4mg/dl，女性）尿蛋白300mg/24h周围血管病视网膜病变出血或渗出，视盘水肿糖尿病注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：内膜中层厚度；ABI：踝臂指数；PWV：脉搏波传导速度；eGFR：估测

14、的肾小球滤过率。其他危险因素和病史血压 (mmHg)1级 （收缩压140159或舒张压9099）2级 （收缩压160179或舒张压100109）3级 （收缩压180或舒张压110）无低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个以上危险因素或靶器官损害高危高危很高危有并发症或 合并糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管危险分层标准 继发性高血压（secondary hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断高血压治疗下节课讲授降压的目的 有效预防或延迟脑卒中、心肌

15、梗塞、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管病的发生，预防高血压急症、亚急症的发生1.舒张压每降低5mmHg（收缩压降低10mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%2.单纯收缩期高血压收缩压每降低10mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23% 高血压治疗原则1.治疗性生活方式干预：（1）减轻体重BMI24kg/（2）减少钠盐摄入6g/天（3）补充钾盐（4）减少脂肪摄入（5）戒烟、限制饮酒（6）增加运动（7）减轻精神压力，保持心态平衡（8）必要时补充叶酸高血压治疗原则2、降压药治疗对象： （1）高血压2级或以上患者 （2）高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官

16、损害和并发症。 (3)血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 (4)高危和很高危患者。高血压治疗原则3.血压控制目标值：（1）目前一般主张血压控制目标值应140/90mmHg。（2）糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。（3）老年收缩期性高血压的降压，收缩压150mmHg以下，如果耐受可降至140以下。4.多重心血管危险因素协同控制：性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病。5.在数周至数月将血压逐渐降至目标水平。老年、有靶器官损害、并发症者降压宜慢。降压药物治疗 1、利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂

17、三类，适用于轻、中度高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、伴心率衰竭者，利尿剂能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂：主要有氢氯噻嗪和吲达帕胺，小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小。长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用。保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全的高血压 2.受体阻滞剂包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体拮抗三类适用于各种不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭患者，对老年高血压疗效相对较差不良反应主要有心动过缓、乏力、影响生活质量，长期应用突然停药可发生撤药综合征禁忌：急性

18、心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类二氢吡啶类：以硝苯地平为代表，可显著降低脑卒中风险，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、对嗜酒者也有显著降压作用，伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。不良反应有心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。非二氢吡啶类：以维拉帕米和地尔硫卓为代表，其抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，34周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房

19、颤、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dL患者慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，可降低高血压患者心血管事件危险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿或微量蛋白尿以及不能耐受的ACEI的患者。最大特点是：直接与药物有关的不良反应较少，偶有腹泻，长期应用可升高血钾。一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高血钾者禁用。分类适应症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）老年高血压、周围血管病、单纯

20、收缩性高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥硬化、冠状动脉粥样硬化无快速性心律失常、心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速二至三度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、代谢综合征妊娠、高血压、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血

21、压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂（醛固酮拮抗剂）心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭二至三度房室阻滞、哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭 降压药物的联合应用 优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂阻滞剂+阻滞剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂D-CCB+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂注：

22、D-CCB：二氢吡啶类CCB；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。特殊高血压处理1.老年高血压 特点：收缩压高，舒张压低，脉压大，易出现体位性低血压 降压目标 150/90mmHg。CCB、ACEI、ARB、利尿剂或受体阻滞都可以考虑使用。 2.儿童青少年高血压 特点：轻、中度血压升高与肥胖相关，半数可发展成 为成人高血压。血压明显升高者多为继发性高血压。首选CCB、ACEI、ARB。 3.妊娠高血压 参见妇产科教材 4.顽固性高血压 定义：使用了3种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应包括利尿剂），血压仍未能达到目标血压水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应该

23、考虑为顽固性高血压。难治性高血压原因筛查： （1）假性难治性高血压 测量方法不当；白大衣现象； （2）生活方式未得到有效改善 控制体重、食盐、饮酒等 （3）降压治疗方案不合理 采用不合理的联合治疗方案 （4）其他药物干扰降压作用 如滴鼻液、减肥药、三环类抗抑郁药、口服避孕药、糖皮质激素 （5）容量超负荷 食盐摄入过多、肥胖、糖尿病、肾损害和慢性肾功能不全常伴容量超负荷。可用噻嗪类利尿剂加袢类利尿剂 （6）胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病是顽固性高血压的主要原因。联合使用胰岛素増敏剂、减轻体重可改善血压控制 （7）继发性高血压 高血压急症和亚急症定义：高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因的作

24、用下，血压突然和明显升高（一般不超过180/120mmHg）伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫恶性高血压： 1.病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 2.并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 3.肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿 4.病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 高血压急症治疗原则 1、迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 2、控制性降压 初始阶段（数分钟至一小时）平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的开始的25%，2-6小时内

25、血压降至160/100mmHg，24-48小时逐步将至正常水平。 3、合理选择降压药物：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液。 4、避免使用的药物：如利血平、强力的利尿降压药高血压急症的降压药选择与应用1.硝普钠：以50mg/500ml浓度，每分钟10ug速率静滴，逐渐增加剂量，最大剂量为200ug/min。密切观察血压，作用仅维持3-5分钟，用于各种高血压急症。不良反应有恶心、呕吐、肌肉震颤、代谢产生氰化物。2.硝酸甘油:以每分钟5-10ug速率静滴，每5-10分钟增加滴注速率至每分钟20-50ug，可用至100-200ug/min。停药后数分钟作用消失。用于急性心力衰竭或急性冠脉综合

26、征时高血压急症。3.地尔硫卓：配制成50mg/500ml浓度，以每小时5-15mg速率静滴，用于高血压危象或急性冠脉综合征。脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂

27、量或联合治疗冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂心力衰竭和心肌梗死：应选择ACEI或ARB和受体阻滞剂，降压目标值为130/80mmHg慢性肾功能衰竭：降压治疗的主要目的是延缓肾功能恶化，预防心脑血管病的发生。 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，为达到目标水平，通常在改善生活方式的基础上需要2种以上的降压药物联合治疗。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制，降压目标值130/80mmHg继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高症、药物（糖皮质激素）筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不