一例导管相关性血流感染病历讨论课件

1、 一例导管相关性血流感染病历的治疗分析 一例导管相关性血流感染病历讨论1 一例导管相关性血流感染病历的治疗分析 患者基本情况患者，女，63岁 入院日期：2013.8.1主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天现病史： 患者入院前2日（7.30下午）进食隔夜宿食后，于当天晚上出现反复排黄色稀便45次，呕吐1次。7.31下午家属发现患者晕倒在家中，神志模糊不清，体温39.2，无呕吐及大小便失禁，无抽搐。遂呼叫“120”送入当地医院。既往史：高血压史10年，常服氯沙坦，收缩压 控制在90100mmHg；6个月前查出肌酐150umol/l,否认尿频、 急、尿痛、血尿、夜尿增多史； 糖尿病史10余年，目

2、前予胰岛素优泌 林（18/20）控制血糖；一例导管相关性血流感染病历讨论2患者基本情况患者，女，63岁 入院查体辅助检查HR 123次/分，BP 153/85mmHg。神清。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。律齐，未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，四肢肌力IV。双侧腱反射（+），双侧病理征未引出。血常规：WBC26.27109/L N93.5% Hb82g/L PLT66.00109/LCRP 160mg/L PCT 100ng/ml 肾功：尿素氮27.3 mmol/L 肌酐 574.8umol/L 肝功：ALT 39.0 u/L AST62.0 u/L心梗三合

3、一：肌红蛋白 3027.00 ng/ml, 余正常 proBNP 35000.00 pg/ml尿常规：尿亚硝酸盐 阳性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 红细胞血红蛋白 150 /ul；白细胞酯酶 100 /ul；红细胞(镜检) 5-8 /HP；白细胞(镜检) 10-15 /HP患者基本情况一例导管相关性血流感染病历讨论3入院查体辅助检查HR 123次/分，BP 153/85mmH入院诊断：1.严重脓毒症（肠道感染，尿路感染）；2.尿路梗阻可能；3.急性肾损伤；4.低蛋白血症，中度贫血，电解质紊乱（高钾血症）；5. 慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；6.心功能不全 心功能III级；7.2型糖

4、尿病；8.高血压病（3级，极高危）辅助检查头部、胸部CT示：左下肺少许炎症,老年脑改变 腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水， 左输尿管结石可能腹部超声：左肾积水，左侧输尿管上段稍扩张，显示部分未见明显结石。患者基本情况一例导管相关性血流感染病历讨论4入院诊断：辅助检查头部、胸部CT示：左下肺少许炎症,患者基本抗感染抑酸保护脏器降糖美罗培南 1g q12h ivgtt还原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt环磷腺苷葡胺120mg qd ivgtt半托拉唑 40mg qd ivgtt三磷酸腺苷辅酶胰岛素 1支 qd ivgtt初始治疗方案纠正内环境紊乱及脏器支持CVVHDF模式CRRT治疗一例导管相

5、关性血流感染病历讨论5抗感染抑酸保护脏器降糖美罗培南 1g q12h ivgtt8.2一般情况检 查神清，Tmax38， BP 109/62mmHg SPO2 96% 两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率109次/分，律齐。目前无腹泻、呕吐，无胸闷、胸痛、气促等不适。 D2 治疗方案： 继续原方案治疗抗感染：甲硝唑 0.4g po tid小剂量胰岛素控制血糖- 控制应激状态下血糖异常增高继续CRRT(CVVHDF模式）治疗血常规：WBC22.8109/L N96.2% Hb82g/L PLT47.00109/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 肾功：尿素氮15.73 mmol/

6、L 肌酐 267umol/L 肝功：ALT 26.0 u/L AST70.0 u/L心梗三合一：肌红蛋白1036.00 ng/ml，余正常 proBNP 35000.00 pg/ml一例导管相关性血流感染病历讨论68.2一般情况检 查神清，Tmax38， BP 109/68.3一般情况检 查神清，Tmax38.5， BP 156/76mmHg SPO2 92-100% 两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率110次/分，律齐。有气促，予以间歇无创呼吸机辅助通气，无腹泻、呕吐。全身有浮肿。D3 治疗方案： 予以补充白蛋白、血浆- 提高血浆胶体渗透压，改善 浮肿及增加血容量。 血常规：WBC29.8

7、109/L N93.8% Hb83g/L PLT38.00109/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 肾功：尿素氮8.3 mmol/L 肌酐 155.1umol/L 尿常规：尿亚硝酸盐 阴性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 红细胞血红蛋白 250 /ul；白细胞酯酶50 /ul；红细胞(镜检) 7-10 /HP；白细胞(镜检) 3-4 /HP一例导管相关性血流感染病历讨论78.3一般情况检 查神清，Tmax38.5， BP 1568.6一般情况检 查体温逐渐下降 ，Tmax37.2， BP 149/78mmHg SPO2 100%, 左下肺可及少许湿罗音 。心率94次/分，

8、律齐。D6 治疗方案： 抗感染降阶梯停用：美罗培南换用：哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h ivgtt 血常规：WBC6.6109/L N14.3% Hb79g/L PLT50.00109/LCRP 68mg/L PCT 70.38ng/ml 电解质、血气正常一例导管相关性血流感染病历讨论88.6一般情况检 查体温逐渐下降 ，Tmax37.2， B8.5一般情况检 查晨起发热伴寒战，Tmax38.4， BP 165/78mmHg SPO2 100% 两肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗音 。心率102次/分，律齐。D5 治疗方案： 地米退热右侧颈内静脉导管血培养+左侧 外周静脉血培养 拔除CRRT导

9、管，行导管培养肾衰宁口服透析，SB碱化尿液 血常规：WBC2.1109/L N67.2% Hb90g/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml 肾功：尿素氮18.3 mmol/L 肌酐 368.2umol/L 肝功正常心梗三合一：肌红蛋白185.20 ng/ml,尿培养（-）一例导管相关性血流感染病历讨论98.5一般情况检 查晨起发热伴寒战，Tmax38.4， B8.9一般情况检 查今晨再次发热，Tmax38.7， BP 145/76mmHg SPO2 99%左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音 。心率96次/分，律齐。无胸闷、胸痛、气促等不适。 D9 治疗

10、方案： 拔除深静脉置管，行导管培养 补充白蛋白支持治疗 血常规：WBC 6.8109/L N95% Hb 71g/L PLT89109/LCRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml 肾功：尿素氮19.5 mmol/L 肌酐 355.5umol/L 电解质正常 BNP 1046.00 pg/ml一例导管相关性血流感染病历讨论108.9一般情况检 查今晨再次发热，Tmax38.7， BP8.11一般情况检 查今晨低热T 37.4 ，下午出现即刻心率加快，呼吸急促，以无创呼吸机辅助通气 。心率144次/分，律齐，心音可， BP200/90mmHg。 D11 治疗方案： 以西地兰强心，速尿利尿

11、 异舒吉扩冠治疗 抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦换用：美罗培南 1g q12h ivgtt血常规：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT 103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/m l 肾功：尿素氮13.6 mmol/L 肌酐 367.4umol/L proBNP 35000.00 pg/ml 一例导管相关性血流感染病历讨论118.11一般情况检 查今晨低热T 37.4 ，下午出现即8.12一般情况检 查患者今晨T 37.3，无胸闷、胸痛、气促、心悸等不适。下午即刻出现心率加快，呼吸急促 ，T 39，两肺呼吸音粗，可及少量细湿罗音。心率145次/分，B

12、P168/80mmHg。D12 治疗方案： 抗感染 加用利奈唑胺 600mg q12h ivgtt血常规：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml 肾功：尿素氮13.6 mmol/L，肌酐367.4 umol/L 尿常规：尿亚硝酸盐 阴性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 红细胞血红蛋白150 /ul；白细胞酯酶25 /ul；红细胞(镜检) 25-30 /HP；白细胞(镜检) 2-4 /HP20130808 粪培养：（-）20130805 血培养：（-）电话回报导管内屎肠球菌生长 一例导管相关性血流感染病历

13、讨论128.12一般情况检 查患者今晨T 37.3，无胸闷、胸痛、8.13一般情况检 查患者无发热，查体无殊。D132013/08/12 胸片：心影稍增大,两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。2013/08/10 胸片：两肺纹理增多、模糊，心影增大。 2013/08/12 泌尿科会诊：患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关，建议复查双肾CT平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留置双J管术。8.15D15一般情况检 查患者无发热，查体无殊。血常规：WBC 5.4109/L N67.2% Hb 62g/L PLT175109/LCRP 55mg/L PCT 21.39ng/ml 肾功：尿素氮11.5

14、mmol/L，肌酐263.7 umol/LBNP 2338.00 pg/ml 治疗情况抗感染 停用：美罗培南 换用：左氧氟沙星 0.5 qd ivgtt 一例导管相关性血流感染病历讨论138.13一般情况检 查患者无发热，查体无殊。D132013/8.16一般情况检 查患者无发热，查体无殊。D16血常规：WBC 4.4109/L N66.7% Hb 64g/L PLT225109/LCRP 38mg/L PCT 7.23ng/ml 肾功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐190.8 umol/LBNP 935.00 pg/ml 2013/08/09血培养：（-）2013/08/09深静脉导管血培养

15、：屎肠球菌生长2013/08/09深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长8.18D18一般情况 患者无发热，查体无殊。神清，气平，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。转入普通病房进一步治疗。一例导管相关性血流感染病历讨论148.16一般情况检 查患者无发热，查体无殊。D16血常规：W体温变化趋势及抗感染用药第一次发热WBC2.1109/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml第二次发热WBC 6.8109/L N 95% CRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml第三次发热WBC 6109/LCRP 95mg/L PCT 45.80

16、ng/ml一例导管相关性血流感染病历讨论15体温变化趋势及抗感染用药第一次发热第二次发热一例导管相关性血一例导管相关性血流感染病历讨论16一例导管相关性血流感染病历讨论16一例导管相关性血流感染病历讨论17一例导管相关性血流感染病历讨论17分析与讨论1患者反复发热的原因 感染 or 非感染 胃肠道感染 尿路梗阻 呼吸道感染 尿路感染 导管相关血流 感染一例导管相关性血流感染病历讨论18分析与讨论1患者反复发热的原因一例导管相关性血流感染病历讨论非感染因素尿路梗阻入院诊断：尿路梗阻可能影像学检查： 腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水， 左输尿管结石可能 腹部超声：左肾积水泌尿外科会诊：患者目前仍

17、有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关关键点：1. 患者8.20康复出院，在院期间未对尿路梗阻进行处理； 2. 患者从8.12使用利奈唑胺后未再出现发热。 尿路梗阻导致反复发热可能性值得怀疑！一例导管相关性血流感染病历讨论19非感染因素尿路梗阻关键点：1. 患者8.20康复出院，在院期感染因素主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天入院诊断：严重脓毒症 （肠道感染，尿路感染）炎症指标趋势：感染导致反复发热可能性大一例导管相关性血流感染病历讨论20感染因素主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天感染导致反复胃肠道感染8.3 志贺菌、沙门菌、大肠O157未检出8.5 霍乱、副溶血弧菌未生长 8.7 霍

18、乱、副溶血弧菌未生长入院主诉： 腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天入院后腹泻症状： 8.2开始停止腹泻，直至出院未再发生。症状体征实验室检查生物学检测可以排除胃肠道感染的可能一例导管相关性血流感染病历讨论21胃肠道感染8.3入院主诉： 症状体征实验室检查生物学检测可以呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少许炎症，右膈稍抬高。8.3间歇无创呼吸机辅助通气 8.5-8.9两肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音。8.10胸片：两肺纹理增多、模糊，心影增大。8.11下午出现即刻心率加快，呼吸急促，以无创呼吸机辅助通气。8.12胸片：心影稍增大,两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。 提示为轻症感染，广

19、谱强效抗菌药物覆盖下，导致反复感染发热肯能性能有多大？未出现咳嗽、咳痰，症状体征不明显；胸片、CT等影像学检查提示炎症较轻； 美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌药物长期覆盖；患者住院期间存在肺部炎症一例导管相关性血流感染病历讨论22呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少许炎症，右膈稍抬高。提示尿路感染感染可能因素因素1： 入院时存在尿路感染因素2： 在院期间一直存在尿路梗阻因素3： 急性肾损伤 （尿素氮、肌酐值偏高） 慢性肾功能不全 （糖尿病肾病可能）；一例导管相关性血流感染病历讨论23尿路感染感染可能因素因素1： 一例导管相关性血流感染病历讨论中段尿培养结果： 尿路感染8.5 中段尿

20、培养阴性8.16 中段尿培养：光滑念珠菌 （此时患者无相应感染症状）后期尿常规未提示感染尿路是否可能成为潜在的感染源？一例导管相关性血流感染病历讨论24中段尿培养结果： 尿路感染8.5后期尿常规未提示感染尿路是否分析与讨论1患者反复发热的原因 感染 or 非感染 胃肠道感染 尿路梗阻 呼吸道感染 尿路感染 导管相关血流 感染一例导管相关性血流感染病历讨论25分析与讨论1患者反复发热的原因一例导管相关性血流感染病历讨论导管相关性血流感染定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小

21、时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 一例导管相关性血流感染病历讨论26导管相关性血流感染定义一例导管相关性血流感染病历讨论26导管相关性感染证据8.1-8.5 CRRT 8.5发热，怀疑导管相关性感染，予拔除导管8.1-8.9 深静脉插管（定位于右侧股静脉） 8.9再次发热，怀疑导管相关性感染，予拔除导管8.1血培养 溶血性葡萄糖球菌1 无细菌38.5血、导管培养 阴性8.9 血、导管培养 血培养：（-）

22、深静脉导管血培养： 屎肠球菌生长 深静脉导管培养： 溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长8.11血培养：阴性 插管因素生物学检测一例导管相关性血流感染病历讨论27导管相关性感染证据8.1-8.5 CRRT8.1血培养插管因导管相关性感染诊断 1.确诊： 具备下述任1项，可证明导管为感 染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静

23、脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h；（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。 2.临床诊断： 具备下述任1项，提示导管极有可能 为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的

24、来源可寻。 3.拟诊： 具备下述任一项，不能除外导管为 感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）一例导管相关性血流感染病历讨论28导管相关性感染诊断 1.确诊： 2.临床诊断： 3.拟诊：中2009IDSA CRBSI诊断与治

25、疗指南更新一例导管相关性血流感染病历讨论292009IDSA CRBSI诊断与治疗指南更新一例导管相关性分析与讨论1：结论患者反复发热的原因 感染 or 非感染 胃肠道感染 尿路梗阻 呼吸道感染 尿路感染 导管相关血流 感染感染源可能一例导管相关性血流感染病历讨论30分析与讨论1：结论患者反复发热的原因感染源可能一例导管相关性 8.9 患者出现发热（Tmax38.7） 予以拔除导管 8.12再次发热（Tmax39，伴心率加快，呼吸急促 ） 根据细菌室电话回报：电话回报导管内屎肠球菌生长，加用利奈唑胺抗感染 8.16培养回报 ： 血培养：（-）； 深静脉导管血培养：屎肠球菌生长； 深静脉导管培养

26、：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长 屎肠球菌、溶血葡萄球菌药敏结果：万古霉素、利奈唑胺（S） 继续利奈唑胺治疗 分析与讨论2：疑惑利奈唑胺能否用于导管相关血流感染的治疗？一例导管相关性血流感染病历讨论31 分析与讨论2：疑惑利奈唑胺能否用于导管相关利奈唑胺说明书适应症说明书适应症中未包含血流感染一例导管相关性血流感染病历讨论32利奈唑胺说明书适应症说明书适应症中未包含血流感染一例导管相关FDA一例导管相关性血流感染病历讨论33FDA一例导管相关性血流感染病历讨论33换用万古霉素治疗是否更合理？ 主要ADR之一：肾毒性一例导管相关性血流感染病历讨论34换用万古霉素治疗是否更合理？一例

27、导管相关性血流感染病历讨论3入院诊断： 1. 尿路梗阻可能； 2. 急性肾损伤； 3. 慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；影像学检查： 腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水， 左输尿管结石可能 腹部超声：左肾积水，左侧输尿管上段稍扩张，显示部分未见明显结石8.12会诊意见： 患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关，建议复查双肾CT平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留置双J管术。患者入院后肾功情况一例导管相关性血流感染病历讨论35入院诊断：影像学检查：8.12会诊意见：患者入院后肾功情况一肌酐变化趋势患者8.9肌酐清除率：11.30mL/min一例导管相关性血流感染病历讨论36肌酐变化趋势患者8

28、.9肌酐清除率：11.30mL/min一例分析与讨论2：提出问题本患者导管相关血流感染的合理治疗 利奈唑胺 or 万古霉素 一例导管相关性血流感染病历讨论37分析与讨论2：提出问题本患者导管相关血流感染的合理治疗一例导分析与讨论2:问题1利奈唑胺能否用于血流感染的治疗一例导管相关性血流感染病历讨论38分析与讨论2:问题1利奈唑胺能否用于血流感染的治疗一例导管相利奈唑胺药代动力学特点CLSI 2012 M100-S22利奈唑胺血药浓度在MIC值之上一例导管相关性血流感染病历讨论39利奈唑胺药代动力学特点CLSI 2012 M100-S22利利奈唑胺体内分布的文献报道一例导管相关性血流感染病历讨论

29、40利奈唑胺体内分布的文献报道一例导管相关性血流感染病历讨论40斯沃在血液中具有较高浓度 (健康人)一项前瞻性，开放性研究比较斯沃在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.*口服斯沃600mg，每12小时一次， 共给药4剂一例导管相关性血流感染病历讨论41斯沃在血液中具有较高浓度 (健康人)一项前瞻性，开放性研究斯沃在血液中具有较高浓度Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;4

30、6 :1475-1480.研究显示：斯沃和肠球菌的MIC90为2ug/mL，给药24小时后，斯沃的浓度仍接近此值。一例导管相关性血流感染病历讨论42斯沃在血液中具有较高浓度Conte JE Jr et al利奈唑胺说明书用法用量推荐一例导管相关性血流感染病历讨论43利奈唑胺说明书用法用量推荐一例导管相关性血流感染病历讨论43指南怎么说呢(2009 IDSA CRBSI诊断与治疗指南）一例导管相关性血流感染病历讨论44指南怎么说呢(2009 IDSA CRBSI诊断与治疗指南）指南对于CRBSI治疗方案的推荐一例导管相关性血流感染病历讨论45指南对于CRBSI治疗方案的推荐一例导管相关性血流感染

31、病历讨IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南一例导管相关性血流感染病历讨论46IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南一例导管相关性血流感染MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗 如果分离的菌株敏感，考虑使用高剂量的 达托霉素（10 mg/kg/ day），联合其他药 物（包括利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，） （B-III）。 如果菌株对万古霉素和达托霉素的敏感性 降低，可考虑以下选择：利奈唑胺600 mg PO/IV bid（C-III）。一例导管相关性血流感染病历讨论47MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗 如果分离的菌株敏感，2009IDSA CRBSI诊断与治疗指南更新一个小

32、总结利奈唑胺VS血流感染利奈唑胺药代动力学特点2011IDSA MRSA治疗指南一例导管相关性血流感染病历讨论482009IDSA CRBSI诊断与治疗指南更新一个小总结利奈为何利奈唑胺受到美国FDA的警告2007年FDA向医生发出警告治疗导管相关感染的研究表明利奈唑胺治疗首次用药后84天内的死亡率21.5%(78/363) ，而对照组为16.6%(58/363)。Wilcox MH, Tack KJ,Bouza E,et al. Complicated skin and skin structure infections and Catheter Related Bloodstream In

33、fections Noninferiority of Linezolid in Phase 3 Sutdy.Clinical Infectious Disease 2009, 48:203-212.2. FDA Alert 3/18/2007.FDA警告一例导管相关性血流感染病历讨论49为何利奈唑胺受到美国FDA的警告2007年FDA向医生发出警 此项临床研究以SSSI和CRBSI的病人为研究对象: 利奈唑胺组 vs 对照组 （万古霉素组）利奈唑胺与CRBSI的临床研究一例导管相关性血流感染病历讨论50 此项临床研究以SSSI和CRBSI的病人两组死亡率的不均衡利奈唑胺组死亡率： 78/363

34、 (21.5%)对照组死亡率： 58/363 (16.0%)一例导管相关性血流感染病历讨论51两组死亡率的不均衡利奈唑胺组死亡率：一例导管相关性血流感染病利奈唑胺组病死率不均衡的表现病死率的不均衡主要发生于革兰阴性菌感染、革兰阴性菌和革兰阳性菌混合感染或基线未分离到病原菌的利奈唑胺组患者，在单纯革兰阳性菌感染的患者中未发现死亡率的不均衡结论如下： 利奈唑胺组死亡率与病人感染的菌型有关。单独感染革兰氏阳性菌的病人在对比试验中死亡率没有明显差异，而对于感染革兰氏阴性菌，同时感染革兰氏阳性菌的病人和未感染病菌的研究对象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。一例导管相关性血流感染病历讨论52利奈唑胺组病死

35、率不均衡的表现病死率的不均衡主要发生于革兰阴性其他学者对此项研究的看法 作者认为，根据此项研究结果，相比万古霉素，利奈唑胺不被推荐用于CRBSI的经验治疗。 相反，如证实为革兰氏阳性菌感染，根据患者实际临床情况，利奈唑胺是能够用于CRBSI感染的治疗。一例导管相关性血流感染病历讨论53其他学者对此项研究的看法 作者认为，根据此项研究分析与讨论2：结论1利奈唑胺能够用于导管相关血流感染的治疗 依据：药代动力学、指南推荐 限定条件：用于明确为革兰氏阳性菌感染的CRBSI不能忽略使用中存在的问题 FDA不推荐 存在超说明书用药情况 缺乏更多的临床资料证实其在CRBSI经验治疗中的安全性对于本患者的优

36、势，无需根据肾功调整给药剂量一例导管相关性血流感染病历讨论54分析与讨论2：结论1利奈唑胺能够用于导管相关血流感染的治疗对分析与讨论2:问题2该患者是否适合使用万古霉素治疗 一例导管相关性血流感染病历讨论55分析与讨论2:问题2该患者是否适合使用万古霉素治疗一例导管相 蛋白结合率为 55 代谢在体内很少被代谢静脉给药后，多以原型经肾脏排出静滴後24小时，尿排泄率为80% - 90%万古霉素的药代动力学特点一例导管相关性血流感染病历讨论56 蛋白结合率为 55万古霉素的药代动力学特点一例导管相关性随着万古霉素的纯度提高，肾毒性发生率大大减少 010203040195519751985199520

37、05年份总量 (kg1000)肾毒性发生率 (%)发表的论文数量 (10)1. Rybak M, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Ph

38、arm 2009; 66:82-98.2. 林东昉等. 利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(1):10-17.3. Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-90.4. Abad F, et al. Comparative pharm

39、acoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents. International Journal of Antimicrobial Agents 2000; 15: 65-71.5. Downs NJ, et al. Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6. Sorrell TC, et al. PJ. A prospective study

40、 of adverse reactions associated with vancomycin therapy. J Antimicrob Chemother 1985; 16(2):235-41.7. Farber BF, et al. Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981. Antimicrobial agents and chemotherapy 1983; 23(1):138-141.8. Levine DP. Vancomycin: A History.

41、 Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S5-12.一例导管相关性血流感染病历讨论57随着万古霉素的纯度提高，肾毒性发生率大大减少 010203治疗MRSA感染万古霉素的肾脏安全性与利奈唑胺无显著差异P=0.006P=0.037P=0.139发生率 (%)Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-1490.一例导管相关性血流感染病历讨论58治疗MRSA感染万古霉素的肾脏安全性与利奈唑胺无显著差异P治疗革兰氏阳性菌感染万古霉素的肾毒性不高于利奈唑胺发生率 (%)林东昉等.