病历与诊断方法课件

1、病历 一、病历书写的重要性完整病历是临床医师在诊疗工作中的全面记录和总结，它反映了疾病的全过程。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，还是法律依据。二、病历书写的基本要求1.严肃认真，客观如实 病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。2.系统完整，条理清楚 病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。3.语言规范，描述准确 病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，更不能

2、用不规范字。 4.字迹清晰，切忌涂改 病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水笔书写并签全名。三、病历的格式和内容（一）门诊病历1.要求 包括：简明扼要，重点突出。必须在接诊时完成。危急重症患者就诊时必须记录就诊日期和时间。 2.内容 包括：就诊科别、日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名等。门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。对门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。（二）住院病历

3、住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24h内完成；危急重症患者应及时完成。诊断步骤和临床思维方法一、诊断步骤确定诊断的过程实质上是透过疾病的临床表现去探求疾病的本质，从感性认识上升到理性认识，再由理性认识回到医疗实践中去反复验证的过程。一般要经历“调查研究、搜集资料，综合分析、提出诊断，反复实践、验证诊断”三个步骤。资料搜集一定要做到真实、全面和系统，重视三性：真实性 ：询问病史、体格检查时，必须从患者自觉症状和客观体征的实际出发，实

4、事求是、严肃认真。 全面性：资料的搜集不仅要客观，而且要全面。系统性：患者在叙述病史时常缺乏条理性和系统性，医师应当按顺序逐一问诊，并不断考虑患者所述症状之间的内在联系及其发展，逐一深入地询问。体格检查时应当从一般状态，到头、颈、胸、腹、脊柱四肢和关节、生殖器、肛门和直肠，最后神经系统，逐一全面而细致地检查，随时注意各种体征的病理生理及其内在联系。 （二）综合分析、提出诊断患者所提供的资料往往比较零乱，缺乏系统性，有些与现病无关。要完全反映疾病的本质就必须将调查所得资料进行归纳整理、去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，考虑哪几个病比较接近患者的实际情况，逐一进行鉴

5、别，最后作出初步诊断。在分析、综合、推理和判断过程中特别要注意以下几个问题。（三）反复实践、验证诊断初步诊断是否正确还需在临床实践中反复验证，即需要经过“实践认识再实践再认识”的过程，才能最后确定诊断，这就是验证或修正诊断（diagnosis correcting）的过程。 临床思维方法一、临床思维两大要素1.临床实践2.科学思维三、推理和判断要注意以下几个问题1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体四、诊断思维过程的基本原则科学的临床思维方法是一把开启诊断和治疗大门的钥匙。在疾病诊断过程中，以下几项基本原则是应该遵循的。三、诊断内容（一）病因诊断（二）病理形态诊断（三）病理生理诊断（四）疾病的分型与分期（五）并发症诊断（六）伴发疾病诊断伴发疾病诊断指与主要诊断的疾病同时存在的、又不相关的疾病，伴发病对机体和主要疾病可能发生影响。并发症诊断指原发疾病的发展导致机体、脏器进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上密切相关，如胃溃疡并发上消化道出血、急性心肌梗死并发心室壁破裂、风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎等。临床诊断举例：例一：诊