病历管理与书写规范(讲稿)课件

1、病历管理与病历书写规范病历管理规定及方法 有关定义 1、病历的定义2、病历书写的概念3 、病案的定义4、病案管理的定义病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病案管理的定义病案管理是指病案管理人员利用现代科技手段，科学地、系统地、及时地将医务人员在对病人诊疗过程的各个环节中所产生的资料进行收集、整理、加工（如登记、索引、输入计算机等活动），装订成册，并有效地向医务人员及

2、其他服务对象提供服务的过程。（如律师、法官、医疗保险人员等）常用的医学文书种类病历：门（急）诊病历、住院病历及各种记录医疗证明：如出院证明、诊断证明临床各项检验报告影像学检查报告 病理诊断和病理解剖报告放射免疫报告医疗机构病历保管规定及要点：(一).病历保管权问题1. 病历是国家档案的重要组成部分，归国家所有。2. 门(急)诊病历医院或病人保管均可。3. 住院病历医疗机构保管。保管责任： 医院要配置专职人员或 部门负责病历管理。病历的分类：门（急）诊病历住院病历4、患者的检验报告单、技诊检查报告单及有关资料在出具后24小时内归入病历档案中保存。 5、病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起计不

3、得少于15年。（省规范规定住院及门诊专科永久保存，至少保留30年以 上，门诊专科保留10年以上）。门（急）诊病历医院保管要点（2）1、制定医生交病历给病人保管的规定。2、告知病人保管的注意事项。患者保管病历注意事项4、各科检验报告医学影像检查资料及检查结果病区在收到后24小时内归入病历。5、因医疗活动（会诊）或复印、复制等需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。6、住院病历保管的时间这次没有规定，按广东省病案管理工作规范要求至少保留30年以上。住院病历保管规定及要点（2）关于病历资料复印或 复制公开的问题（1）患者有权复印客观性病历资料 包括:门（急）诊病历、住院病历中的住院志、体

4、温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料（报告单）、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。主观性病历资料包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。（复印件封存）关于病历资料复印或 复制公开的问题（2） 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构 公安司法机关办案下列人员或机构可申请 复印病历资料代理关系的法定材料应包括监护人证明材料授权委托书组织或行政介绍信可作为有效证明，但在特殊情况下不能当作法定证明材料。复印病历时应提供的证明材料（1）1、申请人为患者本人的：应当提供其有效身份证明（

5、身份证复印件）。2、申请人为患者代理人的：应当提供患者及其代理人的有效身份证明（双方身份证复印件）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（患者委托书）。复印病历时应提供的证明材料（3）4、申请人为死亡患者近亲属代理人的：要提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明（代理人的身份证复印件、近亲属如配偶、子女的身份证复印件），死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本复印件、派出所、街道出具的证明其关系的材料），申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（近亲属委托书）。5、申请人为保险机构的：应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；

6、患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的：要出具单位介绍信及身份证(2人以上) 或工作证。复印病历时应提供的证明材料（4） 4、 病历复印后经核对无误,医院要在复印病历的每一页上加盖公章。 5、 指定地点和专人复印。 6、 可收取工本费。复印病历时应注意的问题（2）病历书写 的 基本规范及要求项 目新规范内容及要求原规范要求书写原则客观、真实、准确、及时、完整相同笔墨要求住院病历蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可用蓝或黑油水的圆珠笔钢笔或

7、签字笔病历书写基本要求（1）项 目新规范内容及要求原规范要求语言文字要求中文、医学术语、无中文译名的症状、体征、疾病可用外文。字迹清晰、语句通顺、错字时用双线画在错字上。度量衡单位一律用法定计量单位（厘米克）数字可用汉字双位数以上用阿拉伯数字尚无译名者可用外文原名，药名可用中文、英文或拉丁文病历书写基本要求（2）项目新规范内容及要求原规范要求修改病历要求1、实习试用期医务人员的病历由医院合法执业的医务人员审阅，修改并签名。2、进修人员由接受进修的医院认定胜任本专业后可书写。3、修改时一律用红色墨水笔，并注明修改日期签全名。（每实习3、住院5重抄）上级医生要签名病历书写基本要求（3）项目 新规范

8、原规范入院、首记、会诊、转科、抢救、死亡、出院记录主治以上签名诊断分清主次顺序排列，主病在前，并发症排在主病之后，伴随疾病排列最后。诊断、初步诊断、修正诊断、最后诊断。项目 新规范检查报告单常规、生化、技诊三类按日期粘贴项 目新规范内容及要求原规范要求实施保护性医疗措施告知方法通知患者近亲属、法定代理人、关系人签署同意书并及时记录。无明确规定同意书签名要求病人、近亲属、法定代理人、关系人、抢救时无亲属可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。在手术前小结进行，病人家属或单位签名。病历书写基本要求（4）细化签名知情同意1、 特殊检查知情同意书2、 特殊治疗知情同意书3、 手术知情同意书4、 麻醉知

9、情同意书5、 输血知情同意书6、 请假外出告知书7、 尸检知情同意书8、 冰冻切片检查知情同意书9、 入院细则及责任须知10、自费药、贵重药使用签名项 目新规范内容要求原规范病历内容首页（封面）、病历记录、检验报告单、医学影象检查资料。检查项目号X光、CT号等首页（封面）患者姓名、性别、出生年月、单位地址、药物过敏史、职业、民族、婚姻状况。相同记录形式初诊病历记录和复诊病历记录。相同门（急）诊病历书写内容及要求（1）项 目新规范内容要求记录内容共性部分：就诊时间、科别、主诉、病史、体检辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名。初诊：既往史、阳性体征、必要的阴性体征。复诊：上次诊治后的病情变化和治

10、疗反应，着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。补充的检查。对上次已确诊患者可不再写诊断，如三次不能确诊应请上级医生会诊并记录会诊意见。（提议患者找上级医生或相关专科）门（急）诊病历书写内容及要求（2）项 目新规范内容要求原规范记录时间就诊时及时完成。相同记录责任人病历书写为接诊医生，首页为挂号处、接诊台或病人。相同记录要求简明扼要、重点突出、有项必填。相同门（急）诊病历书写内容及要求（3）项 目新规范内容要求原规范专科病历要求重点突出本专科疾病阳性体征和阴性体征。相同急诊病历突出病情变化和处理时间时间要具体到分钟，抢救时写抢救记录。相同观察记录病情记录、医嘱、执行时间。门（急）诊病历书写内

11、容及要求（4）病历内容 包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院病历书写内容及要求(1)住院病历书写内容及要求(2)住院志书写形式： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录住院病历书写内容及要求(3)入院记录书写内容及要求 一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（

12、去掉籍贯）病情部分：主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。 住院病历书写内容及要求(4)再次或多次入院记录特点：主诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，可能用诊断代替。现病史：要求首先把本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。其他病史：可参见原病案（不必细写），但长期反复住院病人每年至少书写一次。新病种按入院志要求书写。住院病历书写内容及要求(5)24小时内入出院记录内容包括：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签

13、名。24小时内入院死亡记录一般情况同前。还应包括：死亡时间、死亡原因、诊疗经过（抢救经过）、死亡诊断。记录格式：可用表格病历记录。出院病人出院后（死亡）由住院医生24小时内完成。主治以上48小时内审查签名免写首次病情记录和出院小结病程记录及其它记录内容要求 首次病程记录 术前讨论记录 日常病程记录 麻醉记录 上级医师查房记录 手术记录 疑难病历讨论记录 手术护理记录 交（接）班记录 术后首次病程记录 转科记录 手术同意书 阶段小结 特殊检查、特殊治疗同意书 抢救记录 会诊记录 术前小结 死亡记录 出院记录 死亡病历讨论记录内 容 新规范完成时间 原规范时间入院、再次、多次入院记录 24小时内

14、24小时内24小时入出院记录 出院后24小时内 无24小时内入院死亡记录 死后24小时内 无 首次病程记录 8小时内 （主治审核签名） 当班住院志、病程记录及其它记录完成时间要求（1）病程记录及其它记录完成时间要求（2）内 容 新规范完成时间 日常病程记录； 医嘱告病危：每天一次、特殊变化 随时记具体至 （ 分记录每天有一次主治签名） 医嘱告病重： 2天一次 病情稳定 ； 3天一次 慢性病：5天一次 主治医师首次 查房记录 48小时内 第二次查房与 一次时间间隔 不过3天， 以后5天一次 副主任医生查房记录； 每周一次 内 容 新规范完成时间 原规范时间交班记录 交班前 无明确接班记录 接班后

15、 24小时内 无明确转科记录 转出前 无明确转入记录 转入后 24小时内 无明确阶段小结 每月 无明确抢救记录 抢救结束后6小时内 无明确病程记录及其它记录时间要求（3）内 容 新规范完成时间 原规范时间手术记录 术后24小时内 术后24小时内 连记3天术后首次病程记录 术后即时 当天出院记录 出院后2 4小时内 出院前死亡记录 死亡后2 4小时内 无明确死亡病例讨论 死亡一周内进行 二周内病程记录及其它记录时间要求（4）病程记录及其它记录时间要求（5）内 容 新规范完成时间 原规范时间手术同意书 术前手术护理记录 手术结束后即时 无明确特殊检查、治疗同意书 检查、治疗前 无明确日常病程记录书

16、写格式首先标明记录日期时间（20025614：30）另起一行记录具体内容住院志、病程记录完成负责人 目 录 负 责 人疑难病例讨论记录 科主任或副主任医师以上主持手术护理记录 巡回护士、器械护士手术记录 术者（特殊情况下由一助书写，术者签名）术后首次病程记录 参加手术的医师术前讨论记录 上级医师主持讨论特殊检查、治疗同意书 经治医师及病人住院志 经治医师、主治医师病程记录 经治医师、主治医师、副主任医师以上死亡病例讨论 科主任或副主任医师以上 医 嘱 规 定（1）内 容 新 规 范 原 规 范医嘱单分类 长期医嘱与临时医嘱 长期、临时医嘱和长 期、 临时备用医嘱医嘱内容及顺序： 护理常规、护理

17、级别、 病危、隔离种类、饮食 种类、体位、检查和治疗、 药物名称剂量用法 书写要求 ：同一患者同时数条 医嘱签名 可封头封尾中间用直线连接 不得涂改，取消时用红色 墨水标注“取消”字样并签名。书写要求 ：同一患者同时数条 医嘱签名 可封头封尾中间用直线连接 不得涂改，取消时用红色 墨水标注“取消”字样并签名。重整医嘱：在最后一项医嘱下面划红线 线下正中用篮黑墨水笔标明 “手术后医嘱”：“整理医嘱” 超过三张应及时整理 医 嘱 规 定（2） 内 容 规范 原 规 范 医嘱有效时间 同右 长期医嘱24小时以上 临时医嘱24小时以内 一般只执行一次医嘱执行方法 护士执行并签名 护理记录分为二种：一般

18、患者记录危重患者护理记录 护理记录书写内容及要求（1）一般患者护理记录要求内容包括： 首次护理记录； 患者入院8小时内由责任护士 或当班护士完成。记录入院原因、护理常规要求观察内容，入院后治疗和护理情况，需交代的病情和检查治疗用药护理重点等。病程护理记录；是指病人住院期间护理的过程，有手术前后护理记录、转科记录等由责任护士或当斑护士完成。记录内容病情、护理措施和效果。出院护理记录；包括出院小结和出院指导护理记录书写内容及要求（2）护理记录内容 共性内容包括：患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。危重患者记录加记出入液量、体温

19、、脉搏、呼吸、血压等。护理记录书写内容及要求（3）记录要求： 客观病情变化时间 采取的护理措施 效果记录频次 病情稳定的每周记录1-2次。手术当天要有术后护理情况记录，以后根据病情决定记录频次。病情变化、特殊检查、治疗、用药随时记。笔墨要求：按病历书写规范要求。危重患者护理记录书写要求（1）根据病危医嘱填写护理记录。生命体征每4小时测量记录一次，特殊需要时按医嘱执行。病情记录每班记录一次，病情特殊变化随时记录。危重患者护理记录书写要求（2）出入量记录分1、4、12、24小时总出入量由大夜班护士在上午7时分别记录在体温单上，并在相应文字下用二道红线作为标识（如2000ML）。病情栏内客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房状况、伤口情况、引流情况等。病案首页 书写要求领导重视不够 各级医师不重视 质量监控职责不落实 奖惩激励机制不健全 病历质量监控管理存在的问题 监控组织及网络 质量评定标准 奖罚激励机制病历质量监控对策病历质量评分标准病历评分标准按100分制，90分以上为甲级病历。 75分 89.9分为已级病历 75分以下为不丙级住院病历质量评分标准首页 10分入院记录 20分病情记录 40分出院记录 10分辅助检查 5分基本要求和医嘱单 5分知情同意书 10分乙级病历标准： 1、评分在7589，9分之间。 2、