胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析

1、胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析【摘要】目的讨论胫骨平台复杂骨折内固定治疗的选择思路。方法对124例内固定治疗的胫骨平台复杂骨折术后拍摄正侧位X线片，测量后倾角、塌陷程度、横径宽度，并与健侧比照总结分析。结果本组124例发生内固定失效78例，其中关节面发生倾斜12例，后倾角增加512，平均9.182.22；关节面塌陷20例，塌陷的程度311，平均4.50.92；胫骨平台横径增宽511之间32例，平均7.21.26；骨折再移位者14例，余46例因术后石膏长期外固定保护未发生内固定失效，但导至膝关节屈伸活动障碍，屈曲范围2085，平均41；伸直030，平均15.6。按HSS膝关节评分标准

2、，功能评定为良25例，可68例，差31例。结论完好的影像资料、骨折损伤机制的综合分析、手术入路及内植物的正确择娶手术的技巧与手术者的经历是保证胫骨平台复杂骨折内固定治疗获得良好效果的重要因素。【关键词】胫骨平台；骨折；内固定；手术治疗胫骨平台骨折日益增多，高能量的损伤给临床治疗带来困难，手术方案设计的正误将直接影响其预后，作者对近几年来搜集到的124例值得商榷的胫骨平台复杂骨折的内固定方法选择进展剖析，试图能为以后对此类骨折获取正确有效治疗作一鉴戒。1临床资料本组资料124例，男89例；女35例。年龄2168岁，平均41.3岁。骨折按Shatzker分类：型35例；型23例：型16例；型24例

3、；型26例。致伤原因：交通伤68例；高空坠落伤34例；重物砸伤22例。开放伤32例；闭合伤92例。合并同侧或对侧下肢骨折21例；上肢骨折18例;骨盆骨折9例；其他脏器伤10例；神经损伤34例。本组病例不含伴有韧带及半月板的损伤。2结果2.1术后膝关节正侧位X线片测量本组124例发生内固定失效78例，其中关节面发生倾斜的12例(型4例、型8例)，后倾角增加512，平均9.182.22(测量方法：测量胫骨内侧平台前后缘连线与胫骨结节下胫骨中上段轴线的垂线的交角1)；关节面塌陷20例(型7例，型3例;型8例;型2例)，塌陷的程度311，平均4.50.92(测量方法：髁间隆突最高点至胫骨关节面程度的间

4、隔 )；胫骨平台横径增宽32例(型11例，型5例，型3例，型8例，型5例)，增宽511之间，平均7.21.26；骨折再移位者14例。余46例因术后石膏长期外固定保护未发生内固定失效，但导致膝关节屈伸活动障碍，屈曲范围2085，平均41；伸直030，平均15.6。表1内固定治疗术后双侧膝关节正侧位X线片测量略22功能评定按HSS膝关节评分标准2，根据关节的疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形以及膝关节的稳定性等综合断定，优85分；良7884分；可6069分；差59分。本组病例功能评定为良25例，可68例，差31例。3讨论3.1术前评估是合理设计手术方案的根底，完好的影像资料、对骨折损伤机理的正确认

5、识可以为手术设计提供有效的根据。完好的影像资料是断定骨折创伤机制和骨折类型的最直接指标，它也是指导、评估手术方法的可靠理论根据。在本组资料中仅有26例具有较全的影像材料(20.96)，其余均只有患肢正侧位X线片，这一影像资料的匮乏，常常造成手术方案得不到合理的设计。X线片为二维成像，它仅能提供骨折的大体相貌，由于其空间分辨率低以及解剖部位的重叠，常难以准确判断骨折块的详细方位、大孝移位方向，为了弥补这一缺陷，需加拍斜位X线片；T扫描位横断图像，密度分辨率较高，防止了部分解剖重叠，对骨折块的大孝移位方向以及关节面的塌陷程度均有较好的分辨率，特别是螺旋T二维成像可以在轴位图像的根底上反复、随意进展

6、回忆性图像重建，根据需求任意旋转，多角度观察，从不同方向显示骨折线，显示骨折全面、明晰，无重叠、遮盖及伪影；能明确显示较小骨折片，对骨折断端移位情况显示更立体直观，图像和解剖图相似，因此螺旋T三维重建在骨折中尤其在复杂骨折诊断中具有不可替代的诊断价值3，使人们对骨折形态、骨折的分类有了更深化的理解，从而为手术的术前设计提供了有效的根据。转贴于论文联盟.ll.不同的能量、不同的暴力作用方向将使胫骨平台产生不同类型的骨折，也就决定着骨折在不同的象限的稳定性，只有对骨折的损伤机制有全面的详尽的理解，才能正确地评估骨折复位后不稳定因素的存在区域，才能正确地评判术后维持骨折复位手段的合理性，这是设计手术

7、方案不可缺少的基矗分析本组病例，有34的病例存在着此方面的缺陷，由于术前不能对骨折的作用机制施行综合的分析，缺少对骨折区稳定性的透视，从而造成手术方案设计合理性欠缺，使之骨折复位不良或内植物选择错误。3.2正确合理的术前设计是手术成功的关键3.2.1手术入路选择是骨折获取解剖复位和有效固定的先决条件。一个复杂的关节内骨折要想通过手术得以解剖复位，完成有效的内固定，手术入路的正确选择是非常关键的因素之一，复习本组资料，有20例骨折复位不良和手术入路的选择有关，胫骨平台骨折常发生在外后侧的塌陷或劈裂，选用前侧入路进展手术固定是较困难的，“T型复杂骨折选用前内侧或前外侧的倒“L切口，对侧的移位的骨折

8、块常常难以复位，假如选用“T型切口那么可满足手术的复位固定需要，所以手术者术前必须对骨折区有了全范围的立体的综合剖析，才能选择一个合理的有效的手术入路。另外假如一个入路完成骨折复位有困难，可再做一个小的辅助切口，往往可以获得较好的效果。3.2.2内植物的正确择取是维持骨折复位的重要因素。本组资料显示有47的病例内植物的选择有问题，对于复杂的胫骨平台骨折来讲，获取关节面的解剖复位并不困难，而问题常发生在维持复位上，缺乏一种有效的固定方式来更好的维持复位，从而导致术后发生关节面的倾斜或再塌陷，这是作者在临床上经常遇见的问题。手术者在实行骨折固定时一定要分析骨折区域的力学框架效应，特别是对于关节面粉

9、碎骨折的病例，如何恢复骨的解剖序列，复原关节面的平整，完成有效的支撑，维持到骨折愈合康复，应视为手术治疗的关键所在。在关节面恢复理解剖位置后，采用跨关节的体外固定器固定，以防止关节面术后塌陷，己获得了成功的经历。因此把骨折的生物力学和内植物的机械力学相结合，是一位手术医师所必须掌握的技能，否那么只能面对固定物的效应失效，遗留永久病残。3.3手术的技巧与手术者的经历是圆满完成手术的有效手段手术者的操作技巧与手术经历是按照预先设计完成手术的有效手段，这是无可置疑的理论。手术时间的延长，手术操作的不标准，以及对内植物的性能缺乏理解，常给手术带来难以意料的后果，如术后切口并发症，骨折复位不良，内植物固定失效等等。在可以获取的资料显示，本组病例中，有23的内固定手术是由高年住院医师来完成的，有近30的医师没有受过系统的处理复杂骨折的专业手术培训，统计说明，这些手术医师的操作时间较有经历的主治医师手术所花费的时间平均长1.5h。所以手术医生一定要有高度的责任感，一定是要受过严格的标准的训练，有着丰富的临床经历，否那么将难以到达预期的手术效果。在此也呼吁尽快建立完好的专科医师培训制度，完善手术技术的准入制度，以减少不必要的病残发生。【参考文献】1王业华，吕厚山，寇伯龙，等.国人胫骨内侧平台后倾角的测量及不同测量方法的比拟J.