营养性维生素D缺乏性佝偻病手足搐搦症培训课件

1、11营养性维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症2营养性维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症2修改P74 排版漏写 是体内维生素“D”的主要来源P76图5-4 差“”在血钙降低和甲状旁腺之间P76表5-15中好发年龄修改与第二章生长发育一致改三处，依据：P14 已经修改前囟最迟于2岁闭合， P15 13月后未萌出者为乳牙萌出延迟，P15 乳牙大多于3岁前出齐P78 后遗症期 “或秋季”没有更多依据建议取消P79页 改 gdl为gmlP81 安定临床不肌肉注射3修改P74 排版漏写 是体内维生素“D”的主要来源3定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防

2、营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency4定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets o定义 p74由于儿童体内维生素不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端的生长板和骨基质矿化不全表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等5定义 p74由于儿童体内维生素不足导致钙和磷代谢紊乱、生长流行病学2岁以下婴幼儿患病率 北方南方发病率 逐年下降6流行病学2岁以下婴幼儿6美国在1986年2003年报道有166例确认的佝偻病加拿大在2002年1月2004年7月有104例

3、确认佝偻病我国婴幼儿佝偻病发病率一直居高不下河南预防医学杂志2002年第04期报道南阳市城市婴幼儿佝偻病发病率 1994年 2 0 0 0年（ 2 2 2 5名婴幼儿）7.82 %中华医学实践杂志2004年第3卷第9期预防医学2002年8月2003年7月（620例婴幼儿）应用骨碱性磷酸酶评估高明区婴幼儿佝偻病发病率37% 维生素D缺乏是引起佝偻病最主要的原因佝偻病仅仅是维生素D缺乏的冰山一角7美国在1986年2003年报道有166例确认的佝偻病7定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D defici

4、ency8定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets o生理功能和代谢 维生素是一个类固醇激素，不仅是一个重要的营养成分，也是一个激素的前体。， 二羟维生素尚参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程9生理功能和代谢 维生素是一个类固醇激素，不仅是一个重要内源性 皮肤-脱氢胆固醇（7-HDC）-日光紫外线照射-维生素 主要来源外源性 摄入含维生素的食物如牛奶、蛋黄、肝类等维生素的来源10内源性 维生素的来源10婴幼儿维生素的来源途径母体-胎儿的转运 早期新生儿体内维生素D的量-母体维生素D的营养状况及胎龄胎龄近足月，体内储存的25-（OH）D3越多食物中的维生素 谷物，蔬菜和水果

5、不含维生素，母乳含量少（约 150IU/d）皮肤的光照合成 维生素的主要来源11婴幼儿维生素的来源途径母体-胎儿的转运 11维生素(麦角骨化醇)和(胆骨化醇) 无生物活性一次羟化 肝微粒体和线粒体的25-羟化酶作用生成 羟维生素二次羟化 近端肾小管上皮细胞线粒体1-羟化酶羟化作用生成1，二 羟维生素 （生物活性的脂溶性类固醇衍生物）维生素的转运12维生素的转运12 羟维生素在人体血循环中的浓度稳定，反映体内维生素营养状况，血中正常值1160gml维生素D营养评价13 羟维生素在人体血循环中的浓度稳定，反映体内维生素营， 二羟维生素是调节钙、磷代谢平衡的主 要激素之一,它通过对肠、肾、骨等靶器官

6、的作用而发挥其抗佝偻病的生理功能促进小肠粘膜细胞合成CaBP，以增加肠道对钙的吸收，磷也伴之吸收增加增加肾近曲小管对钙磷的重吸收，减少尿磷排出、提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用对骨骼钙的动员 ：促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢（沉积与重吸收）维生素的生理功能14， 二羟维生素是调节钙、磷代谢平衡的主 要激素之一,维生素D不仅仅与佝偻病相关胎儿期和儿童期维生素D缺乏生长障碍、骨骼畸形、增加以后髋关节骨折风险成人期维生素D缺乏促进和加速骨质疏松、引起骨软化和肌力下降、增加骨折风险新发现的与维生素D缺乏相关的疾病各种肿瘤自身免疫性疾病感染性疾病心血管疾病(/detail/5

7、6719.html)Holick MF N Engl J Med 2007; 357:266-28115维生素D不仅仅与佝偻病相关胎儿期和儿童期维生素D缺乏Holi1，25-（OH）2调节自身反馈调节钙、磷浓度与PTH、降钙素调节161，25-（OH）2调节自身反馈调节16自身血浓度过高则通过负反馈机制减慢25-羟化和1-羟化过程17自身血浓度过高则通过负反馈机制减慢25-羟化和1-羟化过程PTH与， 二羟维生素共同作用于骨组织-破骨细胞活性增加-成骨细胞活性降低-骨重吸收增加-骨钙入血-使血钙升高以维持正常生理功能低钙血症-PTH 分泌增加-间接促进， 二羟维生素的合成-血钙增加血钙高-降钙

8、素（ CT ）分泌增加-抑制肾小管羟化生成， 二羟维生素低磷-促肾内 维生素羟化成， 二羟维生素18PTH与， 二羟维生素共同作用于骨组织-破骨细胞活维生素D、甲状旁腺素、降钙素的生理功能 作用部位 维生素D 甲状旁腺素 降钙素 Ca + + -肠 P + + - Ca + + -肾 P + - - 成骨细胞 + - +骨 破骨细胞 + + -19维生素D、甲状旁腺素、降钙素的生理功能19定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency20定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Ric

9、kets o病 因围生期维生素不足日照不足生长速度快，需要增加食物中补充含维生素不足疾病影响21病 因围生期维生素不足21定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency22定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets o发病机制 维生素-肠道吸收钙、磷血钙-甲状旁腺功能代偿性亢进-甲状旁腺素分泌-以动员骨钙释出-血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平甲状旁腺素抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙磷代谢失调-严重P细胞外液钙磷浓度不足-破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序23

10、发病机制 维生素-肠道吸收钙、磷23钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、骺板失去正常形态，参差不齐骨机质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向外膨出串珠，手足镯骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松，负重出现弯曲颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积为方颅 机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害24钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、骺板失去正常形态，参差不齐维生素肠道吸收钙、磷血钙甲状旁腺PTH分泌血钙正常或佝偻病血磷肾小管重吸收磷PTH分泌钙磷乘积破骨细胞骨吸收骨矿化受阻血钙手足抽搦症25维生素肠道吸收钙、磷血钙甲状

11、旁腺PTH分泌血钙正常佝偻病病理26佝偻病病理26定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency27定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets o临床表现3月2岁小儿表现正在生长中的骨骼的病变、肌肉松弛和神经兴奋性的改变骨骼改变一般在维生素缺乏数月后出现，患骨软化症孕妇的母乳喂养儿可在出生个月以内出现佝偻病症状重症者还可有消化和心肺功能障碍，影响免疫功能和行为发育28临床表现3月2岁小儿28临床分期初期非特异症状神经精神症状-早期诊断 夜间啼哭、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃

12、线骨片正常或钙化带稍模糊血生化 （）下降或正常，血磷下降，血钙下降，碱性磷酸酶上升，甲状旁腺素升高29临床分期初期29佝偻病 枕秃30佝偻病 枕秃30临床分期活动期头部-6月囟门增大，或闭合月龄延迟，出牙迟。个月出现方颅31临床分期活动期31佝偻病 颅骨软化32佝偻病 颅骨软化32佝偻病 方颅33佝偻病 方颅33佝偻病 方颅34佝偻病 方颅34临床分期活动期胸部1岁肋骨“串珠”、肋缘外翻、郝氏沟、鸡胸小儿漏斗胸多见先天畸形 35临床分期活动期35佝偻病 鸡胸 漏斗胸36佝偻病 鸡胸 漏斗胸36佝偻病 肋串37佝偻病 肋串37临床分期活动期脊柱及四肢1岁脊柱后弯或侧弯,手腕、足踝部可形成钝圆形环

13、状隆起的“手镯”、“脚镯”，双下肢可出现“”型 “”型或“K”型腿38临床分期活动期38佝偻病 手躅39佝偻病 手躅39佝偻病 脚躅40佝偻病 脚躅40 佝偻病 o型腿 x型腿41 佝偻病 o型腿 x型腿41临床分期活动期肌肉松弛、肌张力降低，运动功能发育落后；腹肌张力低下致腹部呈蛙腹；免疫力低下，容易感染；常有贫血，重症者脑发育亦受累长骨钙化带消失，干骺端呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨盘（生长板）增宽2mm，骨质稀疏骨皮质变薄。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床表现血钙及血磷均下降、碱性磷酸酶明显上升42临床分期活动期42正常x光-1岁4月:双腕关节未见骨、关节病变43正常x光-1岁4

14、月:双腕关节未见骨、关节病变43异常x光-1岁，夜哭10天，头围42cm，前囟4cm，左肋缘外翻。双侧桡骨、尺骨骨小梁稀疏，远端干骺端宽大，中心部凹陷，临时钙化带模糊、变薄，部分消失。双腕关节关系正常-佝偻病活动期44异常x光-1岁，夜哭10天，头围42cm，前囟4cm，左肋异常x光片-6月,多汗1月，枕秃，前囟11.2 双侧桡骨、尺骨骨小梁稀疏，远端干骺端宽大，中心部凹陷，临时钙化带模糊、变薄，部分消失，呈毛刷样改变。双腕关节关系正常-佝偻病活动期45异常x光片-6月,多汗1月，枕秃，前囟11.2 双侧异常x光-1岁6月，半年来多汗，走路不稳，手镯，肋缘外翻。双侧桡骨、尺骨骨小梁稀疏，远端干

15、骺端宽大，平直，临时钙化带模糊，呈毛刷样改变。双腕关节关系正常-佝偻病活动期46异常x光-1岁6月，半年来多汗，走路不稳，手镯，肋缘外翻。异常x光片1岁10月 纳差，夜间睡眠欠佳多天，头围49，前囟11.2 。双侧尺骨远端干骺临时钙化带变直，骨质稍吸收。双侧腕骨发育正常。双桡骨、尺骨骨小梁完整，双腕关节关系正常- 佝偻病早期47异常x光片1岁10月 纳差，夜间睡眠欠佳多天，头围49，异常x光片。双侧桡骨、尺骨骨小梁清晰，远端干骺端稍宽大，中心部凹陷，临时钙化带模糊，部份呈毛刷样改变。双腕关节关系正常-佝偻病活动期48异常x光片。双侧桡骨、尺骨骨小梁清晰，远端干骺端稍宽大，中心重症佝偻病骨骼病变

16、骨骺端钙化带消失呈杯口状毛刷样改变骨骺软骨带增宽2mm骨质稀疏骨皮质变薄,可无临床症状的青枝骨折49重症佝偻病骨骼病变骨骺端钙化带消失呈杯口状毛刷样改变骨骺软临床分期恢复期临床症状和体征减轻、消失23周后临时钙化带重现，骨质密度逐渐恢复正常血钙及血磷均恢复正常、碱性磷酸酶12月降至正常水平50临床分期恢复期50临床分期后遗症期2岁儿童重症佝偻病仅残留不同程度骨骼畸形X线检查 骨骼干骺端病变消失51临床分期后遗症期51营养性维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄部位名称好发年龄头部颅骨软化 36个月方颅89个月前囟增大及闭合延迟迟于2岁出牙迟13个月后出牙，3岁仍未出齐胸部肋骨串珠1岁以后

17、肋膈沟鸡胸、漏斗胸四肢手镯、足镯6个月“O、X或K”形腿1岁脊柱后弯、侧弯学坐后骨盆扁平52营养性维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄部位名称好营养性维生素D缺乏性佝偻病临床4期特点初期活动期恢复期后遗症期发病年龄3个月左右3个月多2岁症状非特异性神经精神症状骨骼改变或运动功能发育迟缓症状减轻或接近消失症状消失体征枕秃生长发育最快部位骨骼改变、肌肉松弛骨骼改变或无骨骼改变或无血钙正常或稍数天内恢复正常正常血磷明显或正常正常AKP或正常明显12月后逐渐正常正常25-(OH)D32mm,骨质疏松，骨皮质变薄长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘增宽（2mm）干骺端病变消失53

18、营养性维生素D缺乏性佝偻病临床4期特点初期活动期恢复期后遗症定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency54定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets o诊 断维生素缺乏病史 血清 （） 低于11gml 临床表现血生化检测骨骼线检查55诊 断维生素缺乏病史55鉴别诊断与佝偻病的体征的鉴别粘多糖病软骨营养不良脑积水56鉴别诊断与佝偻病的体征的鉴别565757与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别低血磷抗维生素佝偻病 血Ca 正常 血p 下降 尿p增加远端肾小管性酸中毒维生素依赖

19、性佝偻病肾性佝偻病肝性佝偻病 58与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别58各型佝偻病活动期的实验室检查病名血清 钙磷AKP25-(OH)D31,25-(OH)2D3PTH氨基酸尿其他维生素D缺乏性佝偻病正常或（-）尿P家族性低磷血症正常正常或正常或正常（-）尿P远端肾小管酸中毒正常或正常或正常或正常或（-）KCLNH3碱性尿维生素D依赖性佝偻病I型（+）维生素D依赖性佝偻病II型正常（+）脱发肾性佝偻病正常正常（-）等渗尿、氮质血酸中毒肝性佝偻病（-）59各型佝偻病活动期的实验室检查血清 钙磷AKP25-(OH)定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防营养性维生素D缺

20、乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency60定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets o治 疗 目的:控制活动期、防止骨骼畸形补充维生素D 口服为主 5IU,46周后改为预防量，小于1岁IU，大于1岁6IU。治疗1月后复查，如临床或生化检查未达到预期疗效，应该与抗D佝偻病鉴别 补充钙剂 从膳食的牛奶、配方奶和豆制品中补充，只在低钙血症，严重佝偻病或营养不良时补充钙剂其他辅助治疗 加强营养，保证足够奶量，及时添加转乳期食品，坚持每天户外活动61治 疗 目的:控制活动期、防止骨骼畸形6维生素D中毒 p81维生素D中毒几乎均为误用大剂量制剂所导致肌肉注射

21、30万IU维生素D，可能引起一过性的高钙血症儿童口服维生素D 2000IU/kg.d，持续数周月以上可能造成中毒英国曾有牛奶维生素D强化剂量错误，导致婴儿维生素D摄入达到 4000IU/d，引起高钙血症最新美国公布成人的最高可耐受剂量（UL）为：10000IU/d1岁以内婴儿的UL仍为1000IU/d 1岁以上儿童的UL为2000IU/d新生儿：1次口服 20万IU或 3000IU/d 没有不良反应出生第一年：口服 400-2000IU/d 没有中毒报道我国的UL目前统一为：800IU/d62维生素D中毒 p81维生素D中毒几乎均为误用大剂量制剂所导致定义和流行病学生理功能和代谢病因发病机理临

22、床表现诊断和鉴别诊断治疗预防营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency63定义和流行病学营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets o预 防 预防和治疗的关键:确保儿童维生素IU围生期 加强母孕期户外活动，食用含丰富的维生素、钙、磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素8IU有益于胎儿储存充足维生素为生后生长发育所需婴幼儿期 预防的关键是日光浴和适量维生素的补充，生后1月后可户外暴露面和手12h/d即可维持血25-（OH）D3浓度正常。早产儿、双胎及消化道疾病患儿生后1周始补充维生素8IU，3月后改预防量。足月儿生后2周开始维生素4IU，到2岁。

23、夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂64预 防 预防和治疗的关键:确保儿童维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症65营养性维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症65营养性维生素D缺乏性手足搐搦症tetany of vitamin D deficiency发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗66营养性维生素D缺乏性手足搐搦症tetany of vitam概 念 p79 营养性维生素D缺乏性手足搐搦症（tetany of vitamin D deficiency）是维生素D缺乏性佝偻病伴发症状之一，多见于6个月以内的小婴儿67概 念 p79 营养性维生素D缺乏性

24、手足搐搦症（te病因 维生素D缺乏，甲状旁腺功能低下，当婴儿体内钙营养状况较差时，维生素D缺乏的早期甲状旁腺急剧代偿分泌增加，以维持血钙正常；当维生素D继续缺乏，甲状旁腺功能反应过渡而疲惫，以致出现血钙降低。 手足搐搦症时，同时存在甲状旁腺功能亢进所产生的佝偻病的表现和甲状旁腺功能低下的低血钙所致的临床表现68病因 维生素D缺乏，甲状旁腺功能低下，当婴儿体内钙营养状发病机理维生素D缺乏-血钙下降-甲状旁腺代偿分泌不能增加总血钙 1.75mmol/L1.88mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl)离子钙 1.0mmol/L(4mg/dl) -引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐69发病机理维生素D缺乏-血钙下降-甲状旁腺代偿分泌不能增加营养性维生素D缺乏性手足搐搦症tetany of vitamin D deficiency发病机理临床表现诊断和鉴别诊断治疗70营养性维生素D缺乏性手足搐搦症tetany of vitam临床表现 主要为惊厥、喉痉挛和手足抽搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现71临床表现 主要为惊厥、喉痉挛和手足抽搦，并有程度不等的活临床表现隐匿型 血清钙浓度多为1.751.88mmolL，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征面神经征（佛斯特征）Chvostek sign腓反射Peroneal reflex陶氏征Trouss