RA的诊断及治疗课件

1、RA的诊断及治疗RA的诊断及治疗RA的诊断及治疗概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。RA的诊断及治疗RA的诊断及治疗RA的诊断及治疗概述概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。概述概述1. Harris ED Jr, et al. Trans Assoc Am Physicians. 1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollar cost.Durg toxicity.Death.Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation a

2、nd joint destruction.概述1. Harris ED Jr, et al. Tran流行病学发病率：0.32%0.36%.发病高峰：35-60 岁.女 : 男 = 2-3:1 10/3/20224流行病学发病率：0.32%0.36%.10/2/20224病因病因不明. 基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEB virusretrovirusHLA-DR410/3/20225病因病因不明. mycoplasmaHLA-DR410/2/RA的诊断及治疗课件病理病理改变 滑膜炎炎症细胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可发生在关节外的任

3、何组织。类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。 10/3/20227病理病理改变 滑膜炎10/2/20227临床表现关节表现关节外表现10/3/20228临床表现关节表现10/2/20228早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早期RA改变Symmetrical synovitis: Wrist, 梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重Bakers

4、cyst腘窝囊肿Bakers cyst腘窝囊肿 RA关节外表现10/3/20221410/2/202214关节外表现 类风湿结节关节外表现 类风湿结节RA关节外表现血管炎肺部病变胸膜炎肺内结节肺间质病变10/3/202216RA关节外表现血管炎10/2/202216RA的诊断及治疗课件累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症RA关节外表现10/3/202218累及眼RA关节外表现10/2/202218RA关节外表现10/3/202219RA关节外表现10/2/202219RA实验室检查10/3/20222010/2/202220贫血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查1

5、0/3/202221贫血一般实验室检查10/2/202221类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。IgM、IgG、IgA、 IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原RF升高见于下列疾病CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人RF升高见于下列疾病CTDRF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子如何评价类风

6、湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非R抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,其他RA血清学指标抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。其他R

7、A血清学指标抗Sa抗体RA的影像学诊断X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。C T：显示骨侵蚀、破坏。RA的影像学诊断X线：4/8/2020RA的诊断及治疗课件RA的影像学诊断MRI 对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度RA的影像学诊断MRIRA的诊断及治疗课件1.晨僵1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关 节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿皮下结节6.类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变ACR-87标准市场是由两种海洋所组成符合以上7项中4项

8、可诊断为RAArnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-241.晨僵1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准目的： 正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期 RA新标准建立X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始D受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

9、 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨侵蚀早 高滴度RF预后不良因素 年青女性，男性50岁预后不良因素RA的治疗原则早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育RA的治疗原则早期治疗治疗时机: 越早越好治疗时机: 越早越好RA需要早治疗Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗 n97， SSZ或CQ延缓5个月治疗 n109，NSAIDs6个月RA需要早治疗Juan Ak

10、en et al Ann Rhe类风湿关节炎药物治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程抗风湿药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)植物药及其他药物类风湿关节炎药物治疗NSAIDs常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4

11、吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂每次剂量半衰期常用于治疗关节炎的NSAIDs分类 英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 m

12、eloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2 常用于治疗关节炎的NSAIDs分类 英文每日总剂量（mg)每NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他: 肝功能 过敏 心脑血管NSAIDs的不良反应胃肠道NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量 疗效差及时换药严格掌握适应证NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情糖皮质激素观念转变

13、:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症: 1、早期 RA(小剂量7.5 10mg /d)， 2、RA合并血管炎等关节外表现 3、单关节炎（关节腔注射） 4、颞颏关节受累糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤环孢素A改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断并应用

14、慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药抗疟药羟氯喹

15、400mg/d 2-3月起效氯喹 250-500mg/d 1-2月起效适应症 病程短、病情轻不良反应 视网膜损害 抗疟药羟氯喹 400mg/d 2-3月起柳氮磺吡啶剂量 250-500mg始 3/日，可渐增至750mg 3/日 4-8周起效适应症 可单用于病程较短及轻症 联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少禁忌 磺胺过敏者禁用柳氮磺吡啶剂量 250-500mg始 3/日，可渐作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放小剂量（7.5-20mg/w） ：长期、有效、安全

16、大剂量（2030mg/w）：细胞毒、个体差异快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用Pincus T, Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.MTX作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和R锚定药物（Anchor Drug） 初始治疗可单用MTX MTX可以阻断部分未分化关节炎演为RA 在DMARDs中，MTX应作为标准治疗药物首选MTX锚定药物 初始治疗可单用MTXMTX来氟米特剂量 1020mg/d作用机理 抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生适应症 病程长、病情

17、重及有预后不良因素不良反应 腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱 发和白细胞下降等禁忌 孕妇禁用ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA，疗效肯定。来氟米特剂量 1020mg/d植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙Janus kinase (JAK) spleen tyrosine kinase (SyK) inhibitorSyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶合成。均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。副作用不同以往药物，安全性有待观察。新治疗靶点Janus kinase (JAK

18、) 新治疗靶点TNF抑制剂 抗CD20 单抗IL-6受体拮抗剂IL-1抑制剂生物制剂CTLA-4抗体生物制剂分类TNF抗CD20 IL-6受体IL-1生物制剂CTLA-4生物制剂疗效快抗炎阻止骨质破坏疗效生物制剂疗效快抗炎阻止疗效注射部位静注反应 感染恶性肿瘤 血液系统损害 副作用 类狼疮样综合征副作用其他注射部位感染恶性肿瘤 血液系统 副作用 类狼疮样综合征副作用药物名称（商品名）作用机制用法用量起效时间益赛普重组可溶性TNF受体皮下注射，25mg，每周两次或50mg每周一次几天至12周依那西普etanercept重组可溶性TNF受体皮下注射，25mg，每周两次或50mg每周一次几天至12周英夫利昔单抗infliximab人鼠嵌合TNF拮抗剂静脉注射，初用时分别于第0、2、6周，以后每8周注射一次。几天至4个月阿达木单抗adali