产科重症难治性休克复苏与大量输血课件

1、产科重症难治性休克复苏与大量输血暨南大学第二临床学院深圳市人民医院妇产科主任 苏放明产科重症难治性休克复苏与大量输血1产科重症难治性休克复苏与大量输血暨南大学第二临床学院产科重症背景孕产妇死亡顺因产科质量提高后的问题进一步降低孕产妇死亡率的挑战基层医院面临的实际问题（休克复苏、纠正DIC、成分输血）产科的最基本问题：出血休克DIC 抗休克、DIC（止血、输血、纠正凝血功能障碍）产科重症难治性休克复苏与大量输血2背景孕产妇死亡顺因产科重症难治性休克复苏与大量输血2产科出血的特殊性手术、创伤、分娩是否导致出血？如果血管的闭合性得到恢复，仍出血则可能与如下因素有关：凝血功能血小板的数量与功能微小血管

2、的收缩功能 产科-子宫的收缩功能 产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因 出血休克DIC死亡产科重症难治性休克复苏与大量输血3产科出血的特殊性手术、创伤、分娩是否导致出血？产科重症难治性定义重症难治性休克（irreversible shock）： 指一般的抢救治疗措施难以逆转的休克状态，已进入休克的第三阶段-微循环衰竭期，此期常与DIC的发生有关。 收缩压长时间低于50mmHg，甚至发生了心跳呼吸骤停。产科重症难治性休克复苏与大量输血4定义重症难治性休克（irreversible shock）：休克认识的历史过程休克 ：受到打击或创伤而病危的状况。 (Shock)1737年提出，认识的4个阶段

3、：描述临床表现急性循坏紊乱 血压下降，休克肾微循环学说 有效循环血量减少，休克肺细胞分子水平 促炎抗炎因子，体液因子产科重症难治性休克复苏与大量输血5休克认识的历史过程休克 ：受到打击或创伤而病危的状况。产科重休克病因及共同发病环节病因分类： 失血、失液、创伤、烧伤、感染、过敏、神经性、心源性、心外阻塞。共同发病环节： 血容量减少 血管床容积增大 心排出量降低产科重症难治性休克复苏与大量输血6休克病因及共同发病环节病因分类：产科重症难治性休克复苏与大量休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础失液创伤烧伤出血感染血容量血浆减少全血丢失过敏心脏病变心外病变血管舒缩功能异常心肌收缩力回流减少、射血受

4、阻心排出量血管床容积血流分布异常细胞及器官功能异常有效循环血量减少微血管功能异常渗出继发疼痛产科重症难治性休克复苏与大量输血7休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础失液创伤出血感染血容休克的三个阶段休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧期休克中期、休克进展期、微循环淤血缺氧期休克晚期、休克不可逆失代偿期、微循环衰竭期产科重症难治性休克复苏与大量输血8休克的三个阶段休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧期产科重症休克早期又称休克代偿期休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺氧期：血液重新分布、自身输血、自身输液临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少；神志清楚；血压略降、甚至正常，但脉压明显缩

5、小。产科重症难治性休克复苏与大量输血9休克早期又称休克代偿期休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺氧休克代偿期机体变化示意图循环血量减少中心静脉压降低心排出量减少平均动脉压降低心血管反射抑制迷走神经刺激交感神经迷走神经对心脏的影响减弱交感神经对心血管的影响增强选择性血管收缩容量血管收缩/阻力血管收缩恢复循环血量保证生命脏器血液供应心率加快心肌收缩力增强增加心排出量平均动脉压回升“自身输血”“自身输液”血液重新分布产科重症难治性休克复苏与大量输血10休克代偿期机体变化示意图循环血量减少中心静脉压降低心排出量减休克中期即休克进展期休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微循环淤血性缺氧期： 酸中毒、局

6、部舒血管代谢产物增多、血液流变学的改变、内毒素等的作用。 临床表现：血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证；肾血流量长时间不足出现少尿无尿；皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。产科重症难治性休克复苏与大量输血11休克中期即休克进展期休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微休克进展期机体变化示意图心排出量减少，交感神经系统功能亢进胃肠道缺血血管过度收缩肾功能减退肾缺血毛细血管通透性增高、血浆外渗、回心血量减少、心排出量进一步减少溶酶体酶释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退RAA系统激活微循环缺血缺氧循环毒素水平增高局部舒血管物质增多/血流缓慢血液流变学紊乱微循环

7、淤血缺氧代谢性酸中毒产科重症难治性休克复苏与大量输血12休克进展期机体变化示意图心排出量减少，交感神经系统功能亢进胃休克晚期即休克不可逆失代偿期休克晚期即休克不可逆失代偿期、休克难治期或微循环衰竭期： 休克中期的病理改变进一步加重。血压下降升压药难以维持，中心静脉压降低；毛细血管无复流；出现DIC的改变。产科重症难治性休克复苏与大量输血13休克晚期即休克不可逆失代偿期休克晚期即休克不可逆失代偿期、休休克难治期机体变化示意图长时间心排出量减少和动脉血压明显降低胃肠道缺血冠脉血流减少呼吸抑制脑血流减少回心血量减少、心排出量和血压进一步下降，形成或加重恶性循环，多器官功能障碍或衰竭心肌抑制性体液因子

8、释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退心血管代偿机制失灵心肌收缩力降低循环毒性因子水平增高循环衰竭/血管平滑肌麻痹全身缺氧DIC毛细血管损伤通透性增高、血浆外渗产科重症难治性休克复苏与大量输血14休克难治期机体变化示意图长时间心排出量减少和动脉血压明显降低休克微循环障碍示意图产科重症难治性休克复苏与大量输血15休克微循环障碍示意图产科重症难治性休克复苏与大量输血15重症难治性休克复苏的新观点功能性毛细血管密度（FCD）： 指单位面积上开放血液流动的毛细血管数，动物实验证明FCD与休克动物的预后密切相关。 FCD与内皮细胞释放NO的程度相关，而切应力又是促进血管内皮细胞释放NO的重要

9、因素，切应力与血液粘度成正比。 产科重症难治性休克复苏与大量输血16重症难治性休克复苏的新观点功能性毛细血管密度（FCD）： 产血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降，使NO释放减少，会引起微血管收缩、毛细血管塌陷和功能性毛细血管密度减低，而影响抢救存活率。动物实验表明：输入等失血量或1.5倍失血量的动物，其存活率反而低于给一半失血量的动物。产科重症难治性休克复苏与大量输血17血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降，使NO释放减少，会引起血液过度稀释的后果 血液稀释、粘滞度下降 血管壁应切力降低 一氧化氮释放减少 微血管收缩、毛细血管塌陷 功能性毛细血管密度下降 抢救存活率降低产科重症难治性休克复

10、苏与大量输血18血液过度稀释的后果 血液稀释是指血细胞比积24%，血红蛋白浓度70g/L。 基于上述研究，对于大量失血性休克的病人，目前不主张超量输液，在补液同时需监测血细胞比积和血红蛋白浓度，必要时补充一定量血液，防止血液过度稀释。重症休克当Hb降到7080g/L时需补充一定的血量，控制Hb为100g/L是合适的治疗目标。产科重症难治性休克复苏与大量输血19血液稀释是指血细胞比积24%，血红蛋白浓度50109/l尿量：30ml/h或0.5ml/kg/h是休克纠正的指标。经皮血氧饱和度：95%中心静脉压612cmH2O血乳酸浓度或清除率：2mmol/L产科重症难治性休克复苏与大量输血31休克复

11、苏的目标血压：平均动脉压65mmHg产科重症难治性休失血性休克的复苏比较低压复苏与正压复苏延迟复苏与即刻复苏低温复苏与常温复苏产科重症难治性休克复苏与大量输血32失血性休克的复苏比较低压复苏与正压复苏产科重症难治性休克复苏小 结功能性毛细血管密度（FCD）无复流（no-reflow）控制性复苏术治疗未控制的失血性休克（CRUHS）允许的低血压复苏术（PHR）拮抗炎性细胞因子恢复血管对升压药的反应性产科重症难治性休克复苏与大量输血33小 结功能性毛细血管密度（FCD）产科重大 量 输 血背景 意义 对成份输血的正确认识提高抢救成功率产科重症难治性休克复苏与大量输血34大 量 输 血背景 产科重症

12、难治性休克复苏与大与输血有关的常用数据血液：7-8%体重，70-80ml/kg血浆：5%1g血红蛋白携带1.36ml氧最低组织供氧血红蛋白浓度：70g/L，血细胞压积：24%氧供应方程式：供氧量=血红蛋白1.36饱和度心输出量(ml/min) (g/ml) (ml/g) (%) (ml/min)产科重症难治性休克复苏与大量输血35与输血有关的常用数据血液：7-8%体重，70-80ml/kg正常与慢性贫血时的供氧情况产科重症难治性休克复苏与大量输血36产科重症难治性休克复苏与大量输血36慢性贫血时通过增加心排出量恢复供氧产科重症难治性休克复苏与大量输血37慢性贫血时通过增加心排出量恢复供氧产科重

13、症难治性休克复苏与大贫血参数表（基于海平面水平的正常血红蛋白范围）年龄/性别正常血红蛋白值范围（g/dl）Hb值（g/dl），低于此值为贫血足月新生儿13.518.513.5（Hct34.5）26月9.513.59.5（Hct28.5）6月6岁11.014.011.0（Hct33.0）612岁11.515.511.5（Hct34.5）成年男性13.017.013.0（Hct39.0）未孕成年女性12.015.012.0（Hct36.0）成年女性（孕妇）012周11.014.011.0（Hct33.0）1328周10.514.010.5（Hct31.5）29足月11.014.011.0（Hct3

14、3.0）WHO临床用血指南产科重症难治性休克复苏与大量输血38贫血参数表（基于海平面水平的正常血红蛋白范围）年龄/性别正常失血性休克的严重程度(Canada) 代偿 轻度 中度 重度 失血量 5001000ml 1000 1500ml 1500 2000ml 2000 3000ml (10% 15%) (15% 25%) (25% 35%) (35% 45%) 血压变化 轻微下降 明显下降 极度下降（收缩压 ） 无 (80 100mmHg) (70 80mmHg) (50 70mmHg)症状体征 心悸、头晕 虚弱、出冷汗 焦躁不安、苍白 意识不清、气促 眼花 心动过速 少尿 无尿产科重症难治性

15、休克复苏与大量输血39失血性休克的严重程度(Canada) 大量出血时的临床特征：出血性休克（WHO）干渴冰凉、苍白和皮肤出汗心动过速脉压下降血压下降呼吸加快意识模糊或烦躁尿液减少产科重症难治性休克复苏与大量输血40大量出血时的临床特征：出血性休克（WHO）干渴产科重症难治血浆和血红蛋白的相关变化产科重症难治性休克复苏与大量输血41血浆和血红蛋白的相关变化产科重症难治性休克复苏与大量输血41急性失血的代偿反应血浆容量的恢复心排出量的恢复循环系统的代偿通气的增加氧解离曲线的变化激素的变化蛋白的合成产科重症难治性休克复苏与大量输血42急性失血的代偿反应血浆容量的恢复产科重症难治性休克复苏与大量什么

16、是大量失血？2006年欧洲麻醉年会：1、24h丢失100%的循环血量2、3h丢失50%的循环血量3、失血速度150ml/min4、失血达1.5ml/kg/mim并大于20分钟产科重症难治性休克复苏与大量输血43什么是大量失血？2006年欧洲麻醉年会：产科重症难治性休克复产科失血的特点1、量大、速度快，迅速进入休克状态。2、产科出血有时是不可预测和大量的（WHO）3、常常伴有凝血功能障碍或凝血因子的消耗。4、如怀疑是DIC，在等候实验结果时不要延 迟治疗（WHO）。5、严重的失血病人，几乎都是大量失血的病 人，足月胎盘血流量700ml/min，病人的 全部血液可能在510分钟内丢失。6、出血原因

17、复杂或抢救时并不清楚原因 。产科重症难治性休克复苏与大量输血44产科失血的特点1、量大、速度快，迅速进入休克状态。产科重症难在血容量得到维持的情况下，估计输血前可允许的失血量指南(WHO) 方法 健康人 临床情况一般者 临床情况差者 百分比法可接受的失血量 30% 20% 低于 10%血液稀释法最低可接受的 90/L 10/L 11/L 血红蛋白或Hct Hct27 Hct30 Hct33 产科重症难治性休克复苏与大量输血45在血容量得到维持的情况下，估计输血前可允许的失血量指南(WH大量输血大创伤、大出血、大手术常需要大量输血换血也属于大量输血产科常常是大量输血的科室 产科重症难治性休克复苏

18、与大量输血46大量输血大创伤、大出血、大手术常需要大量输血产科重症难治性休什么是大量输血？12-24h内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。美国将24h内输入75ml/kg以上的血液定为大量输血，相当于70kg者，24h内输入5000ml的血。 1、24h全身血容量 2、3h内50%以上 3、成年人24h40单位红细胞制剂产科重症难治性休克复苏与大量输血47什么是大量输血？12-24h内快速输入相当于受血者本身全部血大量输血另外，对应于大量出血的病人，往往需要大量输血。产科重症难治性休克复苏与大量输血48大量输血另外，产科重症难治性休克复苏与大量输血48WHO的定义和说明24h

19、内以库存血补充的失血量与患者全部血容量相当或更多（成人70ml/kg，儿童80-90ml/kg）大量输血一般起因于产科、外科和创伤患者的急性失血。大失血和低血容量最紧迫的治疗措施是尽快恢复血容量，以维持组织灌注和供氧。导致大量输血患者容易出现严重临床后果或死亡的原因，不是由于输入了大容量的血液，在很多病例是由于最初的创伤以及大出血和低血压本身造成的组织和器官损伤。产科重症难治性休克复苏与大量输血49WHO的定义和说明24h内以库存血补充的失血量与患者全部血容大量输血的基本原则大量输血不宜输全血大量输血应合理搭配成份输血如何搭配？产科重症难治性休克复苏与大量输血50大量输血的基本原则大量输血不宜

20、输全血产科重症难治性休克复苏与 法国Poissy社区中心医院制定的大量输血草案规定：首次输注红细胞悬液8U,以后按每68U RBC配以FFP 4U,按每7kg体重给予手工血小板1U,以保持Plt(5070)109/L。 如果仍有明显出血，FFP与RBC的比例增加到FFP 68U与RBC 8U,并考虑输注冷沉淀和FVIIa(60-90g/kg) 芝加哥中心血站的做法：产科重症难治性休克复苏与大量输血51 法国Poissy社区中心医院制定的大量输血草案规定：普通急性失血患者的输血原则1、失血量40%（2000ml），给新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。（临床输血学-人卫）产科重症难治性休克复苏与大量输血

21、52普通急性失血患者的输血原则1、失血量2500ml患者即有出血倾向；5000ml，约1/3的患者有出血倾向；输血达7000ml时患者必会发生出血；凝血因子和血小板的稀释可能是导致出血的主要原因；有专家描述大量输血患者的致命三联症为:凝血病理、酸中毒和低体温（引用文献出处省略）产科重症难治性休克复苏与大量输血53大量输血：产科重症难治性休克复苏与大量输血53围手术期输血的指征Hb100g/L，血细胞比容100g/L，不必输血，但孕产妇在不出血的情况下，很多人Hb100g/L，对丢失红细胞的耐受性差。每2u红细胞可升高Hb10g/L。产科重症难治性休克复苏与大量输血54围手术期输血的指征Hb10

22、0g/L，血细胞比容2000ml，输6000ml液体，转入第3天发生肺水肿。晶体液应该20 30ml/kg产科重症难治性休克复苏与大量输血612. 仅输液不输血或很少输血产科重症难治性休克复苏与大量输临床病例，疤痕子宫，35周，中央型前置胎盘2:55出血400ml，5:15手术，胎盘剥离处出血，8点左右术中共出血3000ml，输红悬液单位，血浆400ml,补液6700。后行全宫切除。16:50血压130 138/88 97mmHg，尿量5300ml，输红悬液12单位，血浆300ml,冷沉淀26U,补液6700ml。17:30转院前，抢救共出血6500ml,术前出血400ml，输液27162ml,输红悬液36单位，冷沉淀36U，冰冻血浆1000ml ,白蛋白80克。血压未降，尿量不少。26天后死亡。2009.9.1医院的病例对照产科重症难治性休克复苏与大量输血62临床病例，疤痕子宫，35周，中央型前置胎盘产科重症难治 段容产后出血失血性休克DIC-抢救成功病例1/9（术0天）2/9（术后1天7点）3/9（术后2天7点）4/9（术后3天7点）5/9（术后4天7点）6/9（术后5天7点）9月7日9月8日术中出血（ml）8000羊水（ml）600腹腔引流液（ml）2100150036001600140060