危重症病情判断护士培训培训课件

1、危重症病情判断护士培训危重症病情判断护士培训本讲内容概念国内外研究进展各系统病情观察介绍一种危重症评分方法危重症病情判断护士培训2本讲内容概念危重症病情判断护士培训2概念一危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。危重症病情判断护士培训3概念一危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤概念二潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。 北京大

2、学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。危重症病情判断护士培训4概念二潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是全面重症监护(comprehensive critical Care) :英国于2000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。概念三危重症病情判断护士培训5全面重症监护(comprehensive critical 国外研究Wood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况

3、，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。危重症病情判断护士培训6国外研究Wood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小国外研究在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟13h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常错误估计病人的风险。危重症病情判断护士培训7国外研究在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护院内急救小组Emergency Medicine T

4、eam, EMT迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症临床表现危重症评分危重症病情判断护士培训8院内急救小组Emergency Medicine Team,我国存在的问题凭借临床经验和“感觉”；病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室检查。对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。如何提高这种“潜在危重病”的识别能力，是临床需要特别关注的重要课题。危重症病情判断护士培训9我国存在的问题凭借临床经验和“感觉”；病人已有的明显器官功能国内危重病情分级无需经常观察病情，不需任何有创性监测；生理功能尚未稳定，需要严密监测；生

5、理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。危重症病情判断护士培训10国内危重病情分级无需经常观察病情，不需任何有创性监测；危重病情判断的意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷危重症病情判断护士培训11病情判断的意义 病情判断是一项重要临床工作危重症病情判断护士危重病情的症状：1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（6次和45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍

6、白，大汗淋漓（大汗一身2000ml)危重症病情判断护士培训12危重病情的症状：危重症病情判断护士培训12气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样0/060/0180扩大固定对光消失80%即刻致命指征危重症病情判断护士培训13气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则0/040扩大40次/分；不能说话血压：低血压、高血压体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO240次/分；不能说话危重症病情处理原则先救命后治病确保ABC遵循危重轻原则危而不显随时观察及时救治危重症病情判断护士培训15处理原则先救命后治病确保ABC

7、危重症病情判断护士培训15生命体征监测意识丧失及清楚程度瞳孔散大不等大，有无光反射，直径R率 律 强度P率 律 强弱BP平均压 音调强弱T 高热39-41 亚低温 32-34 SPO2第五大生命体征危重症病情判断护士培训16生命体征监测意识丧失及清楚程度危重症病情判断护士培训16危重病人与体温的关系过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥过低：寒战，心律失常（AVB,室颤）降温时：平稳，严防骤降， 密切观察循环功能 加强胸部体疗，防止并发症危重症病情判断护士培训17危重病人与体温的关系过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥危重症病情判循环功能监测HR与BP休克指数：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP1200

8、0MAP=DBP+1/3脉压=60-100mmHgCVP 5-12cmH2O5cmH2O 右心充盈不足=血容量不足 加快输液 12-20cmH2O 右心功能不良=前负荷过大 减慢输液危重症病情判断护士培训18循环功能监测HR与BP危重症病情判断护士培训18呼吸功能监测肺泡通气量VA=70ml/sVA/Q=0.8 0.8 通气不足(无效灌注) 0.8 灌注不足(无效通气)氧合指数=PaO2/FiO2 (430-456) 肺损伤300 ARDS 200危重症病情判断护士培训19呼吸功能监测肺泡通气量VA=70ml/s危重症病情判断护士培呼吸功能监测动脉血气分析：PH 7.35-7.45PaO280

9、-100mmHg 80低氧60呼衰PaCO235-45mmHg 45 CO2潴留35 通气过度SPO2 94-99%/吸3-5L/min危重症病情判断护士培训20呼吸功能监测动脉血气分析：危重症病情判断护士培训20呼吸衰竭型呼衰：低氧血症，PaO260mmHg 型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症, PaCO250mmHg 或伴PaO260mmHg 危重症病情判断护士培训21呼吸衰竭型呼衰：低氧血症，PaO260mmHg 危重症病SPO2 与PaO2对应关系SPO25060708090919293949596979899Pa02273137445761636669748192110159影响SPO2的

10、因素：T 、PH、 PaO2、 COHB HB 、指甲油、 末梢灌注和光线等危重症病情判断护士培训22SPO2 与PaO2对应关系SPO2506070809091危重症病情判断护士培训23危重症病情判断护士培训23神经功能监测颅内压(ICP)成人平卧位正常：10-15mmHg轻度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：40mmHg危重症病情判断护士培训24神经功能监测颅内压(ICP)危重症病情判断护士培训24神经功能监测影响因素PaCO2降低脑血流量少PaO2降低脑血流增加体温低1颅内压降5.5-6.7%颅内压随血压而升高临床多用症状观察法 脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经

11、乳头水肿等间接反应颅内压增高的程度危重症病情判断护士培训25神经功能监测影响因素危重症病情判断护士培训25危重症病情判断护士培训培训课件Glasgow评分睁眼反应（E）正常睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无反应 1言语反应（V）回答正确 5回答错乱 4言语不清 3只能发音 2无反应 1危重症病情判断护士培训27Glasgow评分睁眼反应（E）言语反应（V）危重症病情判断Glasgow评分运动反应（M）按吩咐动作 6刺痛能定位 5刺痛能躲避 4刺痛时身体屈曲3刺痛时身体过伸2无反应 1危重症病情判断护士培训28Glasgow评分运动反应（M）危重症病情判断护士培训28Glasgow评分注意事项插

12、管不能言语的患者嘱睁眼闭眼失语的患者要注明四肢瘫患者运动反应可让其伸舌偏瘫患者评估运动反应选择健肢疼痛刺激方法压框上神经、捏耳危重症病情判断护士培训29Glasgow评分注意事项插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼危重症意识与GCS评分相关性9-15分 嗜睡或清醒状态4-8分 朦胧或浅昏迷3分 深昏迷状态危重症病情判断护士培训30意识与GCS评分相关性9-15分 嗜睡或清醒状态危肾功能监测尿量异常多尿2500ml/24h少尿400ml/24h无尿100ml/24h血容量不足 尿量 30ml/h尿成分异常镜下血尿 RBC 3个/HP尿蛋白150mg/d菌尿脓尿 大量脓细胞或细菌危重症病情判断护士培训31

13、肾功能监测尿量异常危重症病情判断护士培训31肾功能监测尿路刺激症 尿频 尿急 尿痛肾绞痛 辗转不安 叩击痛水肿局部 肾炎性 肾小球率过滤下降全身 肾病性 低蛋白血症肾功能衰竭 BUN、肌酐危重症病情判断护士培训32肾功能监测尿路刺激症 尿频 尿急 尿痛危重症病情判断护心律失常监测快速性滞室上速、房朴、房颤室早、室速、室扑、室颤慢速性窦缓、窦性停博、房室传导阻心梗缺血性、损伤性、坏死性危重症病情判断护士培训33心律失常监测快速性危重症病情判断护士培训33介绍一种危重症评分早期预警评分和改良早期预警评分（EWS&MEWS)产生背景（澳大利亚，英国）内容（TPRBP意识）目前应用（国外，国内）危重症

14、病情判断护士培训34介绍一种危重症评分早期预警评分和改良早期预警评分危重症病情判MEWS评分表 分值参数 3 2 1 0 1 2 3 收缩压（mmHg) 70 71-80 81-100 101-199 200心率(min) 40 41-50 51-100 101-110 112-129 130呼吸(min) 9 9-14 15-20 21-29 30AVPU评分 清醒 对声音 对疼痛 无反应 有反应 有反应体温（） 38.4 AVPU为:A(alert),V(reaction to voice),P(reaction to pain).U(unresponsive)危重症病情判断护士培训35M

15、EWS评分表 呼叫标准EWS评分处理0通知值班护士13分提高监测频率至4h/次，必要时通知医生任一变量达到3分报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次35分立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次6分以上立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次危重症病情判断护士培训36呼叫标准EWS评分处理0通知值班护士13分提高监测频率至4目前研究 MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点4分门诊观察或入住普通病房4分需收住专科病房或入住ICU9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU危重症病情判断护

16、士培训37目前研究 MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点危重症病例一60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史接诊：R 30 P130 BP108/60 T38.5,EWS 5分15min: R 24 P124 BP95/55 T38.5,EWS 6分主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫ICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。体会：生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗。危重症病情判断护士培训38病例一60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史危重症病情判病例二72岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血3L，在输血中最初： R 15 P70 BP110/70 尿量20ml/h,EWS 1分3小时： R 20 P105 BP95/50 尿量10ml/