创伤骨科患者VTE预防课件

1、创伤骨科患者VTE预防创伤骨科患者VTE预防多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-

2、411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折 17-451-81-51 656例因髋部骨折而手术的创伤患者 多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，La发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9发生DVT的创伤患者中：下肢

3、骨折患者比例超过50%2003我院未广泛开展VTE预防原因以为发生率低，当做术后肿胀恐惧出血的副作用，担忧术后出血担忧增加医疗费用，未计算VTE所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知VTE的后果估计缺乏高估了术后早期活动或物理预防的效果没有认真学习指导原那么我们已经做的比我们应该做的少得多我院未广泛开展VTE预防原因以为发生率低，当做术后肿胀WHAT IS VTEVTE：静脉血栓栓塞症Venous ThromboEmbolism血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。WHAT IS VTEVTE：静脉血栓栓塞症血液在静脉内不正VTE：DVTPEVTE的两种临床表

4、现形式 DVT: Deep Vein Thrombosis，深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的病症PE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病VTE：DVTPEVTE的两种临床表现形式 DVT: DeVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率那么高达31%10的院内死亡是由PE导致VTE VTE严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞VTE包括：深静脉血栓DVT肺栓塞PEGiuntini C,Di Ricco G,Marini C

5、etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征PTSDVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson, N Engl J Med 2021; Anderson & Audet, 深静脉血栓 (DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要

6、死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于DVT肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson, N Engl J Me对于每一位VTE患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内：61620.74 元院外：45481.24 元复发VTE： 6528.37 元远期并发症PTS：12969.75 元/年CTEPH：74432.05 元/年预防治疗99.2-161.3 元/日预防降低费用对于每一位VTE患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外我院常见的问题手术前恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静

7、脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角Virchows triad1、卧床时间长2、禁食我院常见的问题手术前恶性肿瘤创伤或手术房颤高凝状态：血管手术中恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角Vir

8、chows triad1、止血带2、麻醉的影响3、牵拉、压迫或直接损伤手术中恶性肿瘤创伤或手术房颤高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：手术后恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角Virchows triad1、继续禁食、禁饮2、卧床、制动、包扎3、止血药的运用4、腘窝受压5、CPM手术后恶性肿瘤创伤或手术房颤高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：80

9、%的DVT临床无病症病症体征患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转主要特点：血栓远端肢体或全肢体肿胀其他皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhofs征阳性)。检查彩色多普勒超声检查无创，敏感性、准确性较高静脉造影DVT诊断“金标准血浆D-二聚体：敏感性高99%，特异性差80%的DVT临床无病症病症体征患肢肿胀、疼痛，活动后加重，VTE：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler

10、DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205约80% DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！VTE：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et诊断难点术后病人常缺乏下肢DVT主诉，常注意术后切口疼痛，手术部位及原发病，如不注意检查难以发现即使病人有下肢不适主诉，常易被无视，尤其是腿部手术病人，骨科认为手术创伤反响，相混淆医务人员对DVT，尤其是围手术期DVT认识缺乏，重视不够，警觉性不高，查房重点常关心原发病变，及与手术直接相关部位病人术后，因搬动困难，检查有一定难度D二聚体血管彩超磁共振检查诊断

11、难点术后病人常缺乏下肢DVT主诉，常注意术后切口疼痛，手临床可能性评估临床可能性：低度o；中度l2分；高度3。假设双侧下肢均有病症，以病症严重的一侧为准。临床特征评分肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性DVT）-2DVT的临床诊断DVT可能性评估低度可能性中度/高度可能性D-dimer检测下肢静脉超声检查阳性阴性下肢静脉超声检查排除治疗下肢静脉超声复查阳性阴性排除治疗阳

12、性阴性影像学检查阳性阴性治疗阳性阴性排除治疗临床可能性评估临床特征评分肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1. ACCP.2008美国东部创伤外科学会EAST多国指南：1. ACCP.2008美国东部创伤外科学会ACCP指南2021版：外科手术和创伤是VTE的风险因素外科手术创伤重大创伤或下肢骨折2008ACCP指南2021版：外科手术2008ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝

13、关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20 ，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。远端DVT发生率2 ，近端DVT 0.4 ，症状性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。远端DVT发生率10%-20，近端DVT2 -4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危险分级Ches

14、t. 2021;133:381S453S.ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素创伤后发生VTE的危险因素美国东部创伤外科学会EAST1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤和大量输血增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。 I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回忆性分析Frederick B

15、R，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：创伤后发?中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南?骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志 2021;29(6):602-604.?中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南?骨科手术患者VTE危指南制定的必要性?执业医师法?第三章第22条规定“医师在执业活动中履行以下义务要遵守技术操作标准指南制定的必要性?执业医师法?第三章第22条规定指南制定的必要性2002年9月?医疗事故处理条例?中第二条规定“本条例所称的医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规

16、、部门规章和诊疗护理标准、常规，过失造成患者人身损害的事故指南制定的必要性2002年9月?医疗事故处理条例?中第二条规循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95% CI）年龄40岁2.29 (2.072.55)骨盆骨折2.93 (2.014.27)下肢骨折3.16 (2.853.51)脊髓损伤和瘫痪3.39 (2.414.77)脑外伤(AIS3)2.59 (2.312.90)卧床时间3天10.62 (9.3212.11)静脉损伤7.93 (5.8310.78)休克（BP90mmHg）1.95 (1.622.34)外科大手术4.32 (3.914.77)所有因素均P0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.循证医学：VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（9ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防