肩难产培训课件

1、肩 难 产201554肩 难 产纲 要 肩难产定义1肩难产相关知识2HELPERR程序3总结4纲 要 肩难产定义1肩ALSO的肩难产定义 1998年Beall等提出客观的肩难产定义 胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出 。 肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出双肩。当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。ALSO的肩难产定义 1998年Beall等提出客观的高危因素产前巨大胎儿GDM既往有肩难产史孕妇肥胖过期妊娠骨盆狭窄肩难产的发生率与新生儿体重有关： 体重25004000克：0.31 体重4000

2、4500克：57 体重大于4500克：19%高危因素产前巨大胎儿肩难产的发生率与新生儿体重有关：高危因素产时第一产程延长第二产程延长阴道器械助产急产大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇。肩难产不可预测，很难预防。高危因素产时第一产程延长大多情况下，肩难产发生在没有高危因 母亲：软产道裂伤产后出血产褥感染母儿影响 胎儿：胎儿窘迫，严重者可导致死胎及死产新生儿：骨折、窒息、臂丛神经麻痹、心理影响。 母亲：母儿影响 胎儿：新生儿：如何避免产伤出头后等待1分钟等待至少1分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行下降娩出等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转 不要忽视人为造成的肩难产 禁止胎头出来后就匆忙

3、拖拉出肩 禁止拉肩时同时加腹压（有报道:70%的产伤发生率） 禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是最危 险的） 重视评估，放宽剖宫产指征如何避免产伤出头后等待1分钟等待至少1分钟，1-2次宫缩肩难产的识别胎儿颜面和下颚娩出困难头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴“龟缩征”常规牵引无法娩出胎儿肩难产的识别胎儿颜面和下颚娩出困难英国指南如何判断肩难产娩头时困难龟缩症胎头没有自动复位和外旋转肩没有下降有宫缩的时候才会旋转下降。英国指南如何判断肩难产娩头时困难肩难产的识别“龟缩征”胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。肩难产的识别“龟缩征”HELPERR 程

4、序步驟H 通知支持E 估计是否要作会阴切开L 屈曲双腿P 耻骨上加压E 进入內部操作 R 娩出后臂 R 将孕妇转成四足体位(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)HELPERR 程序步驟H 通知支持(美國家庭目的增大骨性骨盆的功能尺寸减小胎儿的双肩径改变双肩径与骨性骨盆的相对位置操作顺序并不一定要按口诀次序有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键每项操作所花时间建议以3060秒为合适目的增大骨性骨盆的功能尺寸HCall for Help 寻求帮助清楚地陈述问题：直接说“肩难产” 增加援助人员：儿科， 产科医生，（麻醉医生）主管或高责助产士叫孕妇停止用力-不提倡孕妇用力

5、，这可能增加神经损伤，并且不能解决难产问题。记录胎头娩出时间HCall for Help 寻求帮助清楚地陈述问题：直接E Evaluate 评估评估是否需施行会阴切开或扩大切口评估膀胱是否充盈安排母亲分娩体位(断床接生)会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞，但可以让助产士进行阴道操作时有足够的空间。牢记：肩难产是骨问题。E Evaluate 评估评估是否需施行会阴切开或扩大切L（Legs）屈曲大腿法使产妇腰骶部脊柱前凸拉直原阻塞产道的骶岬变平骨盆入口平面与产力的方向更加垂直它可使胎儿的脊柱弯曲超过40%的肩难产单用McRobert操作即可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，50%以上的肩难产

6、都可以娩出(黄醒华 ,2002)McRoberts PositionL（Legs）屈曲大腿法使产妇腰骶部脊柱前凸拉直(黄醒华 P 耻骨上加压(Rubin I)值得注意的是：在哪一侧加压？接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏 切记不可在宫底加压（Suprapubic Pressure）P 耻骨上加压(Rubin I)值得注意的是：（SupraE（Enter） 进入内部操作Rubin-Woods ScrewReverse Woods Screw E（Enter） 进入内部操作Rubin-Woods S广州市妇女儿童医疗中心内部旋转法广州市妇女儿童医疗中心内部旋转法E旋肩三步曲食指,中指放在胎儿前肩

7、的后方,然后施压将其向胎儿胸部方向旋转,令双肩转至更有利的斜径上,再尝试娩出胎儿保持以上手法,同时另一手放于后肩前方,然后用力旋转后肩,再尝试娩出胎儿,若不成功继续旋转至180度,再尝试娩出胎儿于后肩后方施压,反方向旋转至180度.E旋肩三步曲食指,中指放在胎儿前肩的后方,然后施压将其向胎R (Remove the Posterior Arm)顺着后臂往下达到肘部在肘部使手臂弯曲将前臂由胎儿胸前娩出R (Remove the Posterior Arm)顺着广州市妇女儿童医疗中心 后臂娩出广州市妇女儿童医疗中心 后臂娩出正确进入阴道的方法所有阴道内的操作均以相同的动作开始-首先将整只手伸入阴道

8、内（此时应停止耻骨上加压）阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进行之后的操作，需将手蜷缩后进入阴道，然后通过整只手来内旋转或娩后臂。阴道后方套上一个很紧手镯正确进入阴道的方法所有阴道内的操作均以相同的动作开始-首错误地进入阴道方法阴道前方阴道侧方错误地进入阴道方法阴阴错误地进入阴道方法错误地进入阴道方法R (Roll the Patient) 四足体位增大骨盆前后径转动及重力作用有利解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩“四足体床”位时: 产科真结合径可增加达10mm 骨盆出口前后径增加约20mm 重力作用也有利于胎肩娩出 该体位操作时，术者应借助重力 轻轻下拉,首先娩出后肩 除了不作耻骨上加压外，G

9、askin法可与肩难产的所有阴道操作相结合施行R (Roll the Patient) 四足体位增大骨盆Gaskin法-四足体位Gaskin法-四足体位肩难产的评估最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。建议首先选择让产妇转为手膝位任何情况下，不得采取腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。肩难产的评估等待娩肩的原则至少等待一次自然的宫缩，自然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下子就拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牵拉也是无效的。动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，有的宝已经

10、在呼吸了！（出头后就开始哭的）羊水好，哭声好，吸球都不用吸痰了，因为从母乳喂养方面来讲吸球会有橡胶的味道。等待娩肩的原则头-肩的时间621例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。（胎儿均正常娩出无产伤窒息）最短时间是5秒，最长时间是480秒。平均时间-不能作为限制的标准。有研究发现，头肩时间4分钟是安全的时间段，也有研究发现，小于8分钟的头肩时间是安全的头-肩的时间621例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。 英国指南发现肩难产后的处理措施不能进行宫底加压抱大腿是有效的会阴侧切不是必要的如果可以使用四肢着床位，或内旋手法。传统的手法我们会应用内旋转手法，但是四肢着床位的应用，拒一项研究报告，有高达8

11、3%的成功率。 英国指南发现肩难产后的处理措施不能进行宫底加压2014年5月助产年会指引2014年5月助产年会指引 处理重点有许多技术手法可用于处理肩难产。但目前没有任何证据表明，哪种方法更好。因此，原则就是先施行较简单的操作，继而逐步深入阴道内操作。当然，不是墨守成规地遵从这次序。 处理重点广州市妇女儿童医疗中心 病历记录重点记录： 胎头娩出时间 执行操作手法的时间和顺序 身体娩出时间 参加急救的医务人员，及他们到达的时间 婴儿的情况 脐带血 pH 胎儿前肩是左侧或右侧广州市妇女儿童医疗中心 病历记录重点记录：在演练中常见问题 没有呼叫新生儿科医师 没有清楚地陈述问题 无法进入阴道内操作 施

12、行阴道内操作时慌乱 错误使用向下牵引力来协助分娩 在宫底部施压在演练中常见问题 没有呼叫新生儿科医师总结不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。一个灰色的地带：坚决禁止腹部加压娩儿：肩难产时不可以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加了产伤的机会，有报道，应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤的发生率。晚断脐（等待脐带搏动消失或者胎盘娩出）晚断脐即胎儿娩出1-3分钟脐带搏动消失。可以预防新生儿窒息、脑瘫等。自由体位（推荐俯卧位），肩难产中首选俯卧位！总结不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品

13、课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用肩难产培训课件肩难产培训课件肩难产培训课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入

14、正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步

15、发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱

16、家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局肩难产培训课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中

17、国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政

18、治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未

19、转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟

20、声一及时，顷刻不少留。虽肩难产培训课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招

21、商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案

22、：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的肩难产培训课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传