晕厥的诊断鉴别诊断及治疗全面课件

1、晕厥的诊断鉴别诊断及治疗全面课件什么是晕厥？晕厥（Syncope,Faint）是一过性脑供血不足引起的意识障碍。表现为突然意识丧失，摔倒在地，片刻后即恢复如常，俗称昏倒或昏厥。 什么是晕厥？晕厥的特点短暂意识丧失具有自限性常导致摔倒发作快恢复：自发、完全、通常很迅速根本的机制：短暂的全脑血流灌注不足晕厥的特点短暂根本的机制：短暂的全脑血流灌注不足脑血流供血特点 血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重23。脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的1520，儿童脑血供更为丰富，占40。氧耗量占机体总氧耗量的2025。 脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80，而椎基底

2、动脉供血20，其中主要供给脑干的延髓。 脑组织每100g供血50ml/min，当供血 30ml/min时，就会发生晕厥。 脑血流供血特点 血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重2脑血流供血特点有氧供能：脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送； 脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧610 s时就会发生晕厥，当缺氧1020s时就会发生阿斯综合征。人脑耐受缺氧的可逆时间46min。脑血流自动调整：脑血流自动调整下限为血压80/50mmHg，当血压 80/50mmHg时，其自动调整无效，就会发生脑缺血。脑血流供血特点

3、有氧供能：晕厥的流行病学 晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的16，占急诊就诊患者的3。 普通人群中有2040在其一生中至少发生1次晕厥。而且随着加龄，晕厥的发生率和危险性增加。晕厥的流行病学 晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的16晕厥是一种常见病Framingham研究： 入选男性2336人，女性2873人，随访26年。 男性发生率3%；女性发生率3.5%；75岁以上的 老年人中的发生率6%。大约2030%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。 晕厥是一种常见病Framingham研究：晕厥是一个严重的临床问题 每年新发晕厥50万例17万例反复发作晕厥7万例反复发作、原因不明3%的

4、急诊患者是以晕厥就诊，占整个住院患者的16%。晕厥是一个严重的临床问题 每年新发晕厥50万例晕厥是一个严重的临床问题有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中934%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。 晕厥是一个严重的临床问题有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律晕厥严重影响生活质量晕厥严重影响生活质量预后预后晕厥患者的死亡率5年死亡率猝死百分比心源性晕厥患者50.5%33%非心源性晕厥30%5%原因不明晕厥24%8.5%晕厥患者的死亡率5年死亡率猝死百分比心源性晕厥患者50.5%对心脏科的医生的重要性对心脏科的医生的重要性对电生理医生的重要性对电生理医生的重

5、要性晕厥需与一下疾病相鉴别部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注：（1）癫痫；（2）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）；（3）中毒；（4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。没有意识障碍的疾病：1 摔倒或跌倒；2颈动脉源性短暂脑缺血发作。晕厥需与一下疾病相鉴别部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低晕厥的病因分类神经介导性直立性低血压心律失常性器质性心肺疾病脑血管病1血管迷走性颈动脉窦高敏特定情形咳嗽排尿后等等56%2药物诱导性血容量不足自主神经功能障碍原发继发2%3缓慢型 病窦房室阻滞快速型室速室上速LQTS20%4主动脉狭窄肥厚性梗阻型心肌病肺动脉高压3%5动脉窃血综合征TI

6、A癫痫5分钟，自发强直性阵挛，咬舌，脸发绀。 体格检查：注意神志、体位、面色、血压、心率高血压所致：血压升锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉窃血综合征椎动脉窃血综合征椎动脉窃血综合征导致晕厥的的病因繁多 ，机制复杂 直立倾斜试验电生理检查心电图 植入式心电事件捕捉仪导致晕厥的的病因繁多 ，机制复杂 直立倾斜试验做哪些 如何选择进一步检查？做哪些 如何选择进一步检查？进一步的检查实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未能做出诊断可以做心电生理检查。对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。对于胸痛的患者提示意识丧失前后有

7、心肌缺血，应首先检查运动试验、冠状动脉造影、超声心动图和心电监测。反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。进一步的检查实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原进一步的检查对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。劳动中或劳动后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应做出相应诊断。晕厥频繁反复发作伴有躯体其他部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应进行精神疾病评估。所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作

8、引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。进一步的检查对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按ECS指南对晕厥诊断方法的评价有用的颈动脉窦按摩直立倾斜试验超声心动图动态心电图/事件记录仪电生理检查运动试验植入性事件记录仪几乎无用的脑电图CT & MRI颈动脉多普勒超声信号平均心电图肺闪烁显像ECS指南对晕厥诊断方法的评价有用的颈动脉窦按摩几乎无用的脑心电图诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG可提示作出初步诊断心电图诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG心电图心电图需考虑心律失常性晕厥的心电图表现双束支阻滞（LBBB或RBBB+LAH，或RBBB+LPH）室内传导阻滞（QR

9、S波时限0.12s）II度I型AVB无症状窦性心动过缓（3000ms或校正的窦房结恢复时间600msHV间期100ms心房起搏诱发结下阻滞电生理检查有意义的指标诱发出持续单行室速病例一男性41岁，反复晕厥，ECG、运动试验、超声心电图均为发现异常。电生理检查诱发出AVNRT伴低血压。射频消融后随访4年，无晕厥发作。病例一男性41岁，反复晕厥，ECG、运动试验、超声心电图均为病例二电生理诱发出多形室速病例二电生理诱发出多形室速病例三电生理诱发出单形室速病例三电生理诱发出单形室速颈动脉窦按摩方法：先左后右，510秒（非阻断性）结果判断：3秒以上停搏和（或）收缩压下降50mmHg以上，伴症状，称为C

10、arotid Sinus Syndrome（CSS）禁忌症：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3个月以内心肌梗塞风险：TIA1/5000颈动脉窦按摩方法：先左后右，510秒（非阻断性）直立倾斜试验直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具直立倾斜试验直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断直立倾斜试验直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素

11、，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。 直立倾斜试验直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型Type 1 混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type 2 心

12、脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。特别型1：试验时心率增加小于10%特别型2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。60-80 度病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循直立倾斜试验直立倾斜试验直立倾斜试验+临床电生理检查倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，

13、其中29例（34%）电生理检查异常（其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊断不明。 Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例（71%）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例（34%）、窦房结功能不全占68例（21%）、颈动脉窦综合征占32例（10%）、持续性室性心动过速占20例（6%）；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例（75%）。 直立倾斜试验+临床电生理检查倾斜试验结合侵入性电生理检查能超声心动图超声心动图检查很少能对

14、晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。超声心动图可检出心脏瓣膜或结构异常，如瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂，腱索断裂，肥厚性心肌病，心包积液，先天性心脏病，心房粘液瘤，主动脉夹层，心肌梗死后室壁瘤等。 超声心动图超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但心室晚电位（VLP）QRS波终末部和ST段上的高频，低振幅的碎裂电活动，它的存在提示心室内存在缓慢传导区，有潜在的折返途径，在适宜的条件下可能发生折返性室速。心室晚电位（VLP）QRS波终末部和ST段

15、上的高频，低振幅的倒下的方式(暴跌或跪下)心动过缓或心脏停搏，称为心脏抑制型；双束支阻滞（LBBB或RBBB+LAH，或RBBB+LPH）规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率。5 kg，占体重23。男性发生率3%；心室晚电位（VLP）22岁，男性，反复心悸、冷汗、黑朦、晕厥14年。其父猝死。倒下的方式(暴跌或跪下)心室晚电位（VLP）22岁，男性，反心室晚电位（VLP）心室晚电位（VLP）心室晚电位（VLP） 心室晚电位意义不因原因晕厥：VLP阳性，提示病因为室速。心梗、心肌病：VLP阳性，有猝死危险。反复持续性室速：VLP阳性，表明为折返机制。反复晕厥室速：VLP阳性，安装抗心律失常起

16、搏器。持续性室速：VLP阴性，提示室速机制不是折返。 心室晚电位（VLP） 心室晚电位意义神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT、头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT、头颅M何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕

17、厥不规范的诊断流程：漏诊的元凶？ 卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查：228，832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的5年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受治疗的病人中也只有79%接受了ECG检查。不规范的诊断流程：漏诊的元凶？ 卫生与医疗管理局针对199不规范的诊断流程：漏诊的元凶？来自英国邓肯大学医学院的调查揭露了相似的问题：100个诊断晕厥的病人中40%的有器质性心脏病的病人、28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老年人没有收住院。一共只有75%的病

18、人做过心电图。不规范的诊断流程：漏诊的元凶？来自英国邓肯大学医学院的调查揭晕厥的起博治疗 有大量证据（A/B级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥, 病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑CRT或CRTD治疗。原则上具体参照ACC/AHA指南。晕厥的起博治疗 有大量证据（A/B级）表明，心脏抑制性颈动脉神经介导性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实. 神经介导

19、性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是晕厥的治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如交通意外, 骨折等)提高生活质量晕厥的治疗原则主要目标：小结晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率。心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断预处理（射频消融、起搏器、ICD）非常重要。规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率。电生理检查对有器质性心脏病的患者价值大。小结晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率。谢 谢！谢 谢！神经介导性晕厥 （反射性晕厥）（1）血管迷走神经性晕厥；（2）情景性晕厥如咳嗽、打喷嚏、排尿、吞咽及

20、排便（3）颈动脉窦晕厥；（4）非典型反射性晕厥，通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶心。 神经介导性晕厥 （反射性晕厥）（1）血管迷走神经性晕厥；咳嗽晕厥此类病人以 40 60 岁的男性为多,常有慢性肺部疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至数分钟自行恢复.少数在晕厥前有头昏、眼花、面色苍白或出汗等,过后多无不适.机理不十分明确.一般认为是剧烈咳嗽时胸腔内压增高,妨碍静脉回流,使心输出量减少,导致脑缺血而发生晕厥.也有认为咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对大脑产生一种震荡样作用所致.咳嗽晕厥此类病人以 40 60 岁的男性为多,常有慢性肺晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下) 肤色(苍白、发绀、躁热) 失神期长短 呼吸状态 抽搐及持续时间 抽搐发生时与跌倒的关系 咬舌 晕厥末期恶心、呕吐 流汗、感觉冷 神智混淆 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁 晕厥时（目击）晕厥末期详细询问病史能为诊断提供有用的资料先有心悸的晕厥：提示为心律失常性。 运动当时晕厥：常见于主动脉瓣狭窄。