普米克在儿科的临床应用课件

1、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸道疾病中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童

2、支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足；糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症认识不全面；不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范；对如何选择雾化设备存在困扰；雾化吸入疗法不能很好地普及。 宣传推广规范、足量、足

3、疗程、足适应症的合理治疗理念申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临普米克在儿科的临床应用课件糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症支气管哮喘咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽毛细支气管炎和支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良其他疾病申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症支气管哮喘申昆玲，等. 糖皮质糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法什么是哮喘哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 慢性：说明它是长期存在的 炎症：说明呼吸道存在着发炎引起的肿

4、胀和黏液增多。我们这里所指的炎症是一种“变态反应性炎症”，是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤；而不是人们平时所说的感染引发的、需要抗生素治疗的炎症。什么是哮喘哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低儿童哮喘管理的长期目标GINA 2014达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态儿童哮喘管理的长期长期、持续、规范、个体化治疗快速缓解症状防止症状加重和预防复发哮喘的防治原则中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-

5、753.总原则急性发作期慢性持续期和临床缓解期长期、持续、规范、个体化治疗哮喘的防治原则中华医学会儿科学分儿童轻度哮喘也会发生致死性急性发作Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。儿童轻度哮喘也会发生致死性急性发作Bergstrm SE,糖皮质激素多途径多环节控制非特异性气道炎性疾病糖皮质激素多途径多环节控制非特异性气道炎性疾病多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2

6、0081 GINA 2012. 2 ICON 2012.3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.GINA 2012多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持中国儿童支气管哮指南推荐：5岁以下儿童哮喘最有效的长期治疗药物是ICS中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS。对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）中华医学会儿科学

7、分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.指南推荐：5岁以下儿童哮喘最有效的中国儿童支气管哮喘诊断与防哮喘急性发作期的治疗原则 大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每68小时用一次。中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53 2008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：哮喘急性发作期的治疗原则 大剂量ICS对儿童哮喘发作的 吸入型糖皮质激素 通过非经典途径快速起效 吸入型糖皮质激素两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体

8、启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis

9、2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效胞内受体膜受体定位细胞浆细胞膜数量175-90%10-25%解离常数119.5nM239nM两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过Gibson PG, et al (2001)布地奈德2400 g安慰剂010203040p0.056小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞痰液中嗜酸性粒细胞(%)布地奈德快速控制气道炎症Gibs

10、on PG, et al (2001)布地奈德安慰剂一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，12例平均34.7岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服强的松龙5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone a

11、nd nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响布地奈德（N=6)强的松龙（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP0.0001皮质激素剂量（mg/天）早晨8时血浆皮质醇浓度（nmol/L）一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone

12、 in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻 、1小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组1260840肺指数呼吸窘迫评分雾化前三剂雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时*p0.001*p0.001*p0.001*p0.001雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时N=41口服强的松

13、龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）N=39Singhi SD.Kumar L,et al EfficaDevidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.三剂雾化结束雾化吸入布地奈德(0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=41100806040200急性哮喘完全缓解比例（%)雾化结束后1小时雾化结束后2小时P0.001P0.001P0.001口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)

14、+ 雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时) n=3980例2-12岁中到重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素结果显示：布地奈德 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。Devidayal, Singhi S, Kumar L, 有潜在生命危险的急性严重发作强调全身使用激素!Peter J Barnes喘息或咳嗽伴严重呼吸窘迫不能讲话衰竭状态/意识模糊发绀、三凹征呼吸浅弱、喘鸣音消失呼吸频率及心率明显增快SaO2 90%PEF 33%正常预计值对2激动剂无反应有潜在生命危险的急性严重发作Peter J

15、Barnes喘息*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90申昆玲，等. 糖皮质激 * 0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量 & 即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定 的完全控制为最终目标，予以长期维持申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法 * 0.25mg/天为雾化

16、吸入维持治疗的最低剂量申昆玲，等糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变咳嗽变异性哮喘的概念Desai D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.咳嗽变异性哮喘(CVA)儿童慢性咳嗽最常见原因之一哮喘的一种特殊类型以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息，气促可有气道高反应咳嗽变异性哮喘的概念Desa

17、i D, Brightling CVA气道慢性炎症Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006CVA患者气道炎症与典型哮喘 (CA)相似炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞气道上皮细胞平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素 效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道反应性增高气道重塑CVA气道慢性炎症Global Initiative for54%的CVA患儿可进展至典型

18、哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年54%的CVA患儿可进展至典型哮喘Makoto Todoko 隶属于哮喘- asthma 不同于典型哮喘- variant 咳嗽为主要或惟一症状- cough Cough Variant Asthma, CVA咳嗽变异性哮喘 隶属于哮喘- asthma咳嗽变异性哮喘CVA发展为典型哮喘的危险因素气道高反应性(AHR)咳嗽持续时间越长个人及家族变应性疾病史早期激素治疗及疗程 CVA发展为典型哮喘的危险因素气道高反应性(A

19、HR)RecommendationPatients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A美国胸科医师学会ACCP建议: 一旦确诊为CVA，应及早进行标准的抗哮喘治疗，即使用ICS/LA

20、BA（A类建议，强力推荐）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sCVA应及早进行抗哮喘治疗RecommendationDiagnosis and ma雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Cli

21、n Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.治疗门诊5岁CVA患儿0.51.0mg/次，2次/d一般不少于68周尽早进行规范的抗哮喘治疗持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法1.Takemura 感染后咳嗽的概念申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.感染后咳嗽（PIC）多见于3周的咳嗽可能的机制：短暂性BHR或咳嗽敏感性增高感染后咳嗽的概念申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的

22、专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.推荐剂量为0.5-1mg/次使用频次依病情而定疗程为4-8周雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法申昆玲，等. 糖皮质糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎的概念申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.毛细支气管炎（毛支）好发于6月2岁婴幼儿多为RSV感染引起，亦可为其他病毒临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、 肺部广泛的哮鸣音毛细支气管炎的概念申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科毛细支气管炎的进程Miles Wei

23、nberger. Respiratory infections and asthma:current treatment strategies. research focus reviews, 2004,9(19) :831-837.毛细支气管炎的进程Miles Weinberger. Res哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗主要危险因素：(1)

24、父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%；预测指数阴性：95%不发展为哮喘。哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年病毒诱发喘息成功治疗的目标成功的治疗必须包括：充分缓解急性期的临床症状；解决各种根本的致病因素 (即：炎症反应，气道高反应性)，预防喘息反复发作。2RAM受体阻滞剂布地奈德病毒诱发喘息成功治疗的目标成功的治疗必须包括：2RA布地奈*如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复&逐渐减量(每13月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液 0

25、.25mg/d #疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗毛支炎的用法*如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周；某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6月；过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加， 且和气道高反应性延长有关。 J Allergy Clin Immunol. 2005;116:299-304.单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周； J Alle

26、rg0%5%10%15%20%25%30%35%40%A组B组C组 对症治疗 布地奈德 布地奈德37%18%12%普米克令舒有效减少呼吸道合胞病毒毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202(0.5mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m)0%5%10%15%20%25%30%35%40%A组B组C支原体肺炎的概念申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.支原体肺炎临床表现咳嗽剧烈或伴喘息重症

27、伴胸腔积液或出现肺外并发症与慢性咳嗽有关与哮喘有关支原体肺炎的概念申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW,

28、 Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macro

29、lide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.支原体肺炎的治疗原则减轻气道炎症反应促进纤毛上皮细胞功能的恢复减轻气道高反应有助于支原体肺炎病原的清除 在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿#如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法

30、在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应曹兰芳，卢燕鸣，马恒贵，等.布地奈德混悬液辅助治疗儿童肺炎支原体感染的疗效观察.国际呼吸杂志.2007;27(8):567-569.布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体肺炎显著缩短症状消失时间*与原方案相比，P0.01#与原方案相比，P0.05症状消失时间（天）曹兰芳，卢燕鸣，马恒贵，等.布地奈德混悬液辅助治疗儿童肺炎支糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用急性喉气管支气管炎（croup）支气管肺发育不良（BPD）气管插管致喉

31、头水肿糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用急性喉气管支气管炎申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗Croup的用法初始剂量布地奈德 2mg/次单剂吸入或多剂吸入，布地奈德1mg/次，23次/d 疗程约35 d申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法Nykanen P, Raivio T, Heinonen K, et al. Circulating glucocorticoid bioactivity and serum cortisol

32、concentrations in premature infants: the influence of exogenous glucocorticoids and clinical factors. Eur J Endocrinol. 2007;156(5):577-83.雾化吸入剂量为0.52mg/d 疗程为1030d不等雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法Nykanen P, Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chr

33、onic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8.P=0.001患儿拔管百分比（n=60)（n=56)布地奈德+表面活性剂更显著增加拔管患儿百分比Yeh TF, et al.Early intratrach死亡或发展为慢性肺疾病的患儿比例P=0.003Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung

34、 disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8.布地奈德+表面活性剂更显著减少死亡或发展为慢性肺疾病的患儿比例死亡或发展为慢性肺疾病P=0.003Yeh TF, et a张远清, 何颜霞, 林荣枢. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8.雾化吸入布地奈德在气管插管术前和术后的用法一般气管插管术中和术后使用ICS 35d张远清, 何颜霞, 林荣枢. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管射流雾化的使用注意1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-5