产褥感染医学课件

1、第二十三章 产褥感染Puerperal Infection第二十三章 产褥感染Puerperal Infection概 述产褥感染(puerperal infection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发病率为6%。 产褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次38 。 造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。2概 述产褥感染(puerperal infection)：2诱 因产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活胎膜

2、早破、羊膜腔感染、慢性疾病产科手术操作、产程延长产前产后出血过多3诱 因产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活3病原体种类孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌厌氧性革兰阳性球菌 大肠杆菌属 葡萄球菌 类杆菌属 厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体4病原体种类孕期和产褥期以厌氧菌为主4感染途径内源性感染（更重要）：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。 外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。5感染途径内源性感染（更重要）：5病理及临床表现急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结

3、缔组织炎。 急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫 肌炎。 6病理及临床表现急性外阴、阴道、宫颈炎 6病理及临床表现急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”。 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿 。 7病理及临床表现急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 7病理及临床表现血栓性静脉炎厌氧菌是常见的致病菌病变常为单侧性，患者多于产后12周下肢持续性疼痛，出现“股白肿”。彩色超声多普勒可协助诊断。 脓毒血症及败

4、血症8病理及临床表现血栓性静脉炎8诊断及鉴别诊断详细询问病史及分娩经过：排除引起产褥病率的其它疾病。全身及局部体检：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。9诊断及鉴别诊断详细询问病史及分娩经过：9诊断及鉴别诊断辅助检查：B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。血尿常规化验。检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。确定病原体：病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查。10诊断及鉴别诊断辅助检查：10治 疗支持疗法：加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱。 清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧

5、位以利于引流。11治 疗支持疗法：11治 疗抗生素的应用：按药敏试验选用广谱高效抗生素。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。对血栓性静脉炎者：在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药。12治 疗抗生素的应用：12预 防加强孕期的卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素13预 防加强孕期的卫生宣传 13外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症。14外源性感染主要致病菌，-溶血性链球

6、菌致病性最强，可致败血症以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。15以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。15大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因。16大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。17主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌容有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。18有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。1819192020晚期产后出血定义： 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml

7、者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。 时间： 以产后1-2周发病最常见，亦有迟之产后6周 21晚期产后出血定义：21病因及临床表现1胎盘、胎膜残留 多发生于产后10日左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。22病因及临床表现1胎盘、胎膜残留 多发生于产后10日左右，残病因及临床表现2蜕膜残留 正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，也可影响子宫复旧

8、，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。 23病因及临床表现2蜕膜残留 正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随病因及临床表现3子宫胎盘附着面感染或复旧不全 子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6-8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

9、24病因及临床表现3子宫胎盘附着面感染或复旧不全 子宫胎盘附着病因及临床表现4剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年子宫下段横切口剖宫产广泛开展，有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有： (1)子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部水肿。 (2)横切口选择过低：宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。(3)缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成直肿：缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，

10、均影响切口愈合。 （ 4 ）切口感染：术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、术中出血多或贫血，易发生切口感染 以上各种因素均可致在肠线溶解脱落后，血窦重新开放。多发生在术后2-3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。 5其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。 25病因及临床表现4剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫诊断1.根据病史、临床表现、体征和辅助检查即可作出诊断。 2.诊断标准 (1)分娩24h后产褥期内发生子宫出血，表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味。出血反复，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。 (2)有下腹痛、低

11、热或产后低热史。 (3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。 (4)血常规显示有贫血及感染。 (5)B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。 26诊断1.根据病史、临床表现、体征和辅助检查即可作出诊断。 诊断2辅助检查 血、尿常规，了解感染与贫血情况。 宫腔分泌物培养或涂片检查。 B型超声检查能了解宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。 若有宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查以明确诊断。 27诊断2辅助检查 27治疗1少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持

12、疗法及中药治疗。 2疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作力求轻柔，备血并做好开腹手术的术前准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。3剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。近年来，经皮股动脉插管行子宫动脉栓塞及髂内动脉栓塞治疗晚期产后出血效果较好。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫，由于病灶在子宫下段，切除

13、子宫必须包括子宫体及部分宫颈，故宜行低位子宫次全切除术，或行子宫全切术。 4若系肿瘤，应做相应处理。28治疗1少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫疾病预防疾病预防剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。晚期产后出血的产妇往往可以追溯到第三产程和产后2小时阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留的病史。因此产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出：在不能排除胎盘残留时，以进行宫腔探查为宜。术后应用抗生素预防感染。保健贴士1、产后仔细检查胎盘胎膜，防止残留。2、注意无菌操作，避免产褥感染，必要时使用抗生素预防感染。3、剖宫产时认真缝合止血，避免过疏或过密。4、产

14、后注意休息，忌食辛辣食物。29疾病预防疾病预防29产褥期抑郁症产后抑郁 即产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状， 是产褥期精神综合征中最常见的一种类型 ，有关其发生率国内资料极少 ，通常在产后2 周出现症状 ；表现为：易激惹 、恐怖 、焦虑、沮丧和对自身及婴儿的健康过度担忧 、常失去生活自理及照顾婴儿的能力、 有时还会陷入错乱及嗜睡状态。 30产褥期抑郁症产后抑郁 即产褥期抑郁症30产后抑郁的诊断产后抑郁的诊断产褥期抑郁症至今尚无统一的诊断标准 美国精神病学会（ 1994 ）在精神疾病的诊断与统计手册一书中 制定了产褥期抑郁症的诊断标准 产后抑郁的诊断标准1. 在产后2周内出现以下 5条或

15、 5条以上的症状的必须具备其中前二条 情绪抑郁对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 休重显著下降或增加失眠或睡眠过度精神运动性兴奋或阻滞疲劳或乏力遇事皆感豪无意义或自罪感思维力减退或注意力溃散反复出现死亡想法 2. 在产后4 周内发病31产后抑郁的诊断产后抑郁的诊断产褥期抑郁症至今尚无统一的产后抑郁的治疗产褥期抑郁症通常需要治疗 包括心理治疗及药物治疗 1.心理治疗 通过心理咨询以解除致病的心理因素（如婚姻关系不良、 想生男孩却生女孩 、既往有精神障碍史等）， 对产褥妇多关心和无微不至的照顾， 尽量调整好家庭关系 ，指导其养成良好睡眠习惯； 2. 药物治疗 应用抗抑郁症药： 选择性 -羟色胺再吸

16、收抑制剂（帕罗西丁 舍曲林） 三环类抗抑郁药（阿米替林）等 这类药物优点是不进入乳汁故可用于产褥期抑郁症 产后抑郁的预后产褥期抑郁症预后良好 约 70 %患者于1 年内治愈 仅极少数患者持续 1年以上 但再次妊娠 约有 20%复发率 其第二代的认识能力可能受到一定影响 32产后抑郁的治疗产褥期抑郁症通常需要治疗 包括心理治疗及药物产褥中暑产褥中暑是指在产褥期因高温环境中 体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病 表现为高热 水电解质紊乱 循环衰竭 和精神系统损害33产褥中暑产褥中暑是指在产褥期因高温环境中 体内余热不能及时散产褥中暑的病因：产褥中暑的病因：当外界气温超过35度时

17、 ，机体靠汗液蒸发散热，而汗液蒸发需空气流通才能实现 ，但旧风俗习惯怕产妇“受风”而要求关门闭窗， 产妇深居室内 ，包头盖被 ，穿长袖衣 、长裤 、扎紧袖口 、裤脚 、使居室和身体小环境处在高温、高湿状态 严重影响产妇出汗散热， 导致体温调节中枢功能衰竭而出现高热， 意识丧失和呼吸循环功能衰竭 ，当人体处于超过散热机制能力的极度热负荷时 ，因体内热积蓄过度而引起高热 ，发生中暑 34产褥中暑的病因：产褥中暑的病因：当外界气温超过35度时产褥中暑的临床表现及诊断产褥中暑的临床表现及诊断 中暑先兆 发病急骤 发病前多有短暂的先兆症状称中暑先兆 出现口渴 多汗 心悸 恶心 胸闷 四肢无力 轻度中暑

18、中暑先兆未能得到及时处理 产妇体温开始升高 随后出现面色潮红 胸闷 脉博增快 呼吸急促 口渴 痱子布满全身 重度中暑 产妇体温高达41度- 42 度 呈稽留热型 可出现谵妄 抽搐 昏迷 面色苍白 呼吸急促 脉博细数 血压下降 皮肤干燥无汗 瞳孔缩小 反射减弱 若不及时抢救 数小时内可因呼吸 循环衰竭而死亡 即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症 从发病季节 患者家居环境 产妇衣着以及临床表现 不难诊断产褥中暑 但需与产后子痫 产褥感染败血症相鉴别 产褥感染产妇可以发生产褥中暑 产褥中暑患者又可并发产褥感染 35产褥中暑的临床表现及诊断产褥中暑的临床表现及诊断 中产褥中暑的治疗产褥中暑的治疗：原则是立即改变高温和不通气环境 、迅速降温及时纠正酸中毒和休克，