世界卫生组织生存质量测定量表

1、姓名 性别年龄指导语：这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康状况以及日常活动 的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就 选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准，或 者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感受。 问题均涉及前两个星期。1、您对自己的疼痛或不舒服担心吗？1.根本不担心2.很少担心3.担心（一般）2、您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？1.根本没困难2.很少有困难3.有困难（一般）3、您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1.根本不妨碍2.很少妨碍3.

2、有妨碍（一般）4、您容易累吗？1.根本不客易2.很少容易累3.容易累（一般）累5、疲乏使您烦恼吗？1.根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼（一般）6、您睡眠有困难吗？1.根本没困难2.很少有困难3.有困难（一般）7、睡眠问题使您担心吗？1.根本不但心2.很少担心3.担心（一般）1 / 128、您觉得生活有乐趣吗？.根本没乐趣2.很少有乐趣3.有乐趣（一般）9、您觉得未来会好吗？.根本不会好2.很少会好3.会好（一般）10、在您生活中有好的体验吗？1.根本没有2.很少有3.有（一般）11、您能集中注意力吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）12、您怎样评价自己？1.根本没价值2.很少有价值3.有价值

3、（一般）13、您对自己有信心吗？1.根本没信心2.很少有信心3.有信心（一般）14、您的外貌使您感到压抑吗？1.根本投压抑2.很少有压抑3.有压抑（一般）15、您外貌上有无使您感到不自在的部分？1.根本没有2.很少有3.有（一般）16、您感到忧虑吗？1.根本没忧虑2.很少有忧虑3.有忧虑（一般）17、悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?1.根本没妨碍2.很少有妨碍3.有妨碍（一般）18、忧郁的感觉使您烦恼吗?2 / 121.根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼（一般）19、您从事日常活动时有困难吗？ 4.比较担心4.比较困难4.比较妨碍4.比较容易累4.比较烦恼4.比较困难4.比较担心4.比较有

4、乐趣4.会比较好4.比较多4.比较能4.比较有价值4.比较有信心4.比较压抑4.比较多4.比较忧虑4.比较妨碍4.比较烦恼5.极担心5.极困难5.极妨碍3 / 125.极容易累5.极烦恼5.极困难5.极担心5.极有乐趣5.会极好5.极多5.极能5.极有份值5.极有信心5.极压抑5.极多5.极忧虑5.极妨碍5.极烦恼1.根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼（一般）4.比较烦恼5.极烦恼21、您 需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？1.根本不需要2.很少需要3.需要（一般）4.比较需要5.极需要22、您需要依靠 医疗的帮助进行日常生活吗？1.根本不需要2.很少需要3.需要（一般）4.比较需要5.极需要23

5、、您的生存质 量依赖于药物或医疗辅助吗？1.根本不依赖2.很少依赖3.依赖（一般）4.比较依赖5.极依赖24、生活中，您 觉得孤单吗？4 / 121.根本不孤单2.很少孤单3.孤单（一般）4.比较孤单5.极孤单25、您在性方面 的需求得到满足吗？1.根本不满足2.很少痛足3.满足（一般）4.多数满足5.完全满足26、您有性生 活困难的烦恼吗？1.根本没烦恼2.很少有烦恼3.有烦恼（一般）4.比较烦恼5.极烦恼27、日常生 活中您感受安全吗？1.根本不安全2.很少安全3.安全（一般）4.比较安全5.极安全28、您觉得自己 居住在一个安全和有保障的环境里吗？1.根本没安全2.很少有安全保3.有安全

6、保障（一 4.比较有安全保总有安全保 保障障般）障障29、您担心自己的安全和保障吗？1.根本不担心2.很少担心3.担心（一般）4.比较担心5.极担心30、您住的地方 舒适吗？1.根本不舒适2.很少舒适3.舒适（一般）4.比较舒适5.极舒适31、您喜欢自己 住的地方吗？1.根本不喜欢2.很少喜欢3.喜欢（一般）4.比较喜欢5.极喜欢32、您有经济困 难吗？1.根本不困难2.很少有困难3.有困难（一般）4.比较困难5.极困难33、您为钱 财担心吗？1.根本不但心2.很少担心3.担心（一般）4.比较担心5.极担心34、您容易得到 好的医疗服务吗？1.根本不容易2.很少容易得到3.容易得到（一般）4.

7、比较容易得到5.极容易得 得到到35、您空闲时间享受到乐趣吗？1.根本没乐趣2.很少有乐趣3.有乐趣（一般）4.比较有乐趣5.极有乐趣36、您 的生活环境对健康好吗？5 / 121.根本不好2.很少好3.好（一般）4.比较好5.极好37、居住地的噪声问题使您 担心吗？1.根本不担心2.很少担心3.担心（一般）4.比较担心5.极担心38、您有交通上 的困难吗？1.根本没困难2.很少有困难3.有困难（一般）4.比较困难5.极困难39、交通上 的困难限制您的生活吗？1.根本没限制2.很少有限制3.有限制（一般）4.比较限制5.极限制下列问题是 问过去两星期内您做某些事情的能力是否安全完全、十足，问题

8、均涉及前两 星期。40、您有充沛的精力去应付日常生活吗？1.根本没精力2.很少有精力3.有精力（一般）4.多数有精力5.完全有精力42、您能做自己日常生活的事情吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能43、您依赖药物吗？1.根本不依赖2.很少依赖3.依赖（一般）4.多数依赖5.完全依赖44、您能从他 人那里得到您所需要的支持吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能45、当需要时您的朋友能 依靠吗？1.根本不能依靠2.很少能依靠3.能依靠（一般）4.多数能依靠5.完全能依靠 46、您住所的质量符合您的需要吗？1.根本不符合2.很少符合3.符合（一般）4.多

9、数符合5.完全符合47、您的钱够 用吗？1.根本不够用2.很少够用3.够用（一殷）4.多数够用5.完全够用48、在日常生 活中您需要的信息都齐备吗？1.根本不齐备银少齐备3.齐备（一般）4.多数齐备5.完全齐备49、您有机会得到自己所需要的信息吗？6 / 121.根本没机会2.很少有机会3.有机会（一般）4.多数有机会5.完全有机会50、 您有机会进行休闲活动吗？1.根本没机会2.很少有机会3.有机会（一般）4.多数有机会5.完全有机会51、 您能自我放松和自找乐趣吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能52、您有充分的交通工具 吗？1.根本没有2.很少有3.有（一般）4.

10、多数有5.完全有下面的问题要求您对前两 星期生活的各个方面说说感觉是如何的满意、高兴或好，问题均涉及前两星 期。53、您对自己的生存质量满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意54、总的来 讲，您对自己的生活满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意55、您对自己 的健康状况满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意56、您对自己 的精力满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意57、您对自己 的睡眠情况满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意58、您

11、对自己 学习新事物的能力满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意59、您对自己 作决定的能力满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意60、您对自己 满意吗？7 / 121.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意61、您对自己 的能力满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意62、您对自己 的外形满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意64、您对自己的人际关系满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意65、您对自己的性生活满意吗？1.很不满意

12、2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意66、您对自己从家庭得到的支持满童吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意67、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意68、您对自己供养或支持他人的能力满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意69、您对自己的人身安全和保障满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意70、您对自己居住地的条件满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意71、您对自己的经济状况满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意8 / 1272、您对

13、得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意73、您对社会福利服务满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意74、您对自己学习新技能的机会满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意75、您对自己获得新信息的机会满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意76、您对自己使用空闲时间的方式满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意77、您对周围的自然环境（比如；污染、气候、噪声、景色）满意吗?1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意78、您对自己居住地的气候满意吗？1.很不满

14、意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意79、你对自己的交通情况满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意80、您与家人的关系愉快吗？1.很不愉快2.不愉快3.即非愉快也非不愉快4.愉快81、您怎样评价您的生存质量？1.很差2.差3.不好也不差4.好82、您怎样评价您的性生活?9 / 121.很差2.差3.不好也不差4.好83、您睡眠好吗？1.很差2.差3.不好也不差4.好84、您怎样评价自己的记忆力？1.很差2.差3.不好也不差4.好85、您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量?1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意

15、5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意10 / 125.很满意5.很愉快5.很好5.很好5.很好5.很好5.很好1.没有疼痛2.偶尔有疼痛3.时有时无4.经常有疼痛5.总是有疼痛 87、您通常有满足感吗？.没有满足感2.偶尔有满足感3.时有时无4.经常有满足感5.总是有满足感 88、您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）.没有消极感受2.偶尔有消极感受3.时有时无4.经常有消极感受5.总是有消 极感受以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。问题均涉 及前两星期。89、您能工作吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.

16、多数能5.完全能90、您觉得您能完成自己 的职责吗？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多数能5.完全能91、您对自己的工作能力 满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很滴意92、您怎样评 价自己的工作能力？1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好以下问题问的是您在前两星期中行动 的能力如何，这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。93、您行动的能力如何？11 / 121.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好94、行动困难使您烦恼吗?1.根本不烦恼2.很少烦恼3.烦恼（一般）4.比较烦恼5.极烦恼95、行动困难影 响您的生活方式吗？1.根本不影响2.很少影响3.影响（一般）4.比较影响5.极影响96、您对自己的 行动能力满意吗？1.很不满意2.不满意3.即非满意也非不满意4.满意5.很满意以下问题有关您 个人信仰，以及这些如何影响您的生存质量。这些问题有关宗教、神灵和其它 信仰，这些问题也涉及前两个星期。97、您的个人信仰增添您生活的意义吗？1.根本没增添2.很少有增添3.有增添（一般）4.有比较大增添5.有极大增添 98、您觉得自己的生活有意义吗？1.根本没意义2.很少有意又3.有意义（一般）4.比较有意又5.极有意义99、您 的个人信仰给您力量去对待困难吗