坠积性肺炎诊断治疗进展课件

1、坠积性肺炎定义老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤血、水肿，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性肺炎 坠积性肺炎定义老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺流行病学坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌药不敏感，治疗效果欠佳的特点老年长期卧床患者坠积性肺炎发生率65.8中华现代医学与临床 2006;4(7):31流行病学坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者坠积性肺炎发生的原因长期卧床是一个很重要的原因因患者长期卧床，活动量小，又不能自主变换体位，肺低垂部位淤血

2、，使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌的良好培养基，易于诱发肺部感染中国实用乡村医生杂志 2006; 13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004; 7(9):886坠积性肺炎发生的原因长期卧床是一个很重要的原因中国实用乡村医坠积性肺炎发生的原因患者抵抗力下降因患者多为老年，身体抵抗力相对比较低，当人体抵抗力下降时，一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用，导致本病的发生中国实用乡村医生杂志 2006; 13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004; 7(9):886坠积性肺炎发生的原因患者抵抗力下降中国实用乡村医生杂志 20坠积性肺炎发生的原

3、因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反复发作中国实用乡村医生杂志 2006; 13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004; 7(9):886坠积性肺炎发生的原因合并其他疾病中国实用乡村医生杂志 200坠积性肺炎发生的原因气管切开，深部吸痰破坏了呼吸系统的屏障功能，使细菌进入下呼吸道而引起感染炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎使用利尿脱水剂或饮水少痰液粘稠难以咳出中国实用乡村医生杂志 2006; 13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004; 7(9):886坠积性肺炎发生的原因气管切开，深部吸痰中国实用乡村医生杂志 导致长

4、期卧床的原因外科术后脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血颅脑外伤颈椎颈髓损伤导致长期卧床的原因外科术后临床表现坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不典型一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不典型的表现。一些病例即使肺部有严重感染，由于机体免疫力低下，白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊断老年性坠积性肺炎的特点和治疗. 中国煤炭工业医学杂志2003,6(3):288临床表现坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现诊断长期卧床史肺炎的诊断临床诊断病原学诊断诊断长期卧床史坠积性肺炎分类依发病场所将不同分为社区获得性肺炎卫

5、生保健相关性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎老年坠积性肺炎的预防及治疗.临床合理用药杂志 2009;2(4):69坠积性肺炎分类依发病场所将不同分为老年坠积性肺炎的预防及治疗坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革兰阴性细菌为主革兰染色阴性菌占64.967.2、革兰染色阳性菌占32.835.1实用中医内科杂志 2007;21(3):50-51中国实用乡村医生杂志，2006，13(6):20-21坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革社区获得性肺炎()病原分布 . (.) 2000, P.728病原注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-

6、15金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人，免疫低下者肠杆菌科及其他7-18高者1730，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50以上，48%，高于2007年。2008年3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)的耐药 S. , T(%)402005年 877, 2007年1180, 2008 1310 S. , T(%)402005年 877, 20041 10319 (%)， 2008 ， 41 10319 (%)， 2008 ， - - - 坠积性肺炎的治疗原则有效控制感染促进排痰、保持呼吸道畅通改善呼吸功能提高免疫力和给予营养支持疗法坠积性肺炎的治疗原则有效控制感

7、染抗菌药物的应用原则由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴性细菌为主，因而经验性需覆盖常见病原菌近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是，将头孢哌酮/舒巴坦作为首选根据培养及药敏结果调整用药如有指证，应联合用药抗菌药物应用需符合原则人民日报海外版 (2007-04-20 第14版) 抗菌药物的应用原则由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴 的经验治疗住院，非治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）内酰胺类+大环内酯类（A，I） 2007; 442772 的经验治疗住院，非治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）内酰胺类 的经验治疗住院，治疗内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或）+阿奇霉素（）或呼吸（A，I） （青

8、霉素过敏患者，推荐选用呼吸和氨曲南） 2007; 442772 的经验治疗住院，治疗内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或）+ 的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、内酰胺类（、头孢吡肟、或）+环丙沙星或左氧氟沙星 或上述内酰胺类和阿奇霉素或上述内酰胺类和 （青霉素过敏患者以氨曲南代替上述内酰胺类） （B；）如果考虑加用万古霉素或利奈唑胺（B，） 2007; 442772 的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、内酰胺类（、48或初期经验性抗生素治疗 （早发、无危险因素），2005可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或 氨苄西林/舒巴坦 ，或抗生素敏感

9、肠杆菌科厄他培南 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变形菌属 沙雷氏菌属 48或初期经验性抗生素治疗 （早发、无危险因素），2005、初期经验性治疗 （晚发、危险因素）可能的病原菌抗生素联合治疗病原菌抗假单胞菌头孢菌素 或 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（） 不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类 或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 嗜肺军团菌 加抗假单胞菌喹诺酮类 或氨基糖苷类 加利奈唑胺或万古霉素 , . J 2005; 171: 388-416. 指南：伴有危险因素的经验治疗方案 指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑、初期经验性治疗 （晚发、危险因素）可能的病原菌抗生素联可能的病

10、原菌推荐的抗生素早发性致病菌和菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦 + 氟喹诺酮或氨基糖苷类 + 氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮（环丙沙星）+ 氨基糖苷类联合利奈唑胺 或 万古霉素联合阿奇霉素或 氟喹诺酮 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌() 不动杆菌属嗜肺军团菌502008年亚洲 工作组抗生素选择策略晚发性的起始经验性抗生素治疗21 , . J 2008;3683-92.可能的病原菌推荐的抗生素早发

11、性致病菌和菌抗铜绿假单胞菌头孢菌可能的病原菌推荐的抗生素菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）利奈唑胺 或 万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+ 氟喹诺酮 或 氨基糖苷类+ 氨苄西林/舒巴坦 利奈唑胺 或 万古霉素或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类 利奈唑胺 或 万古霉素 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌() 不动杆菌属512008年亚洲工作组抗生素选择策略晚发性的起始经验性抗生素治疗21 , . J 2008;3683-92.可能的病原菌推荐的抗生素菌抗铜绿假单胞

12、菌碳青霉烯类 铜针对性病原治疗 一旦根据可靠的微生物学方法确定了的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌 2007；44：S27-72针对性病原治疗 一旦根据可靠的微生物学方法确定了的病原菌，抗产菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等） 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南53产菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕铜绿假单胞菌治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克

13、拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（或），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜54铜绿假单胞菌治疗选择54碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物头孢哌酮/舒巴坦 环丙沙星（根据药敏） 氨基糖苷类（根据药敏） 粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或 敏感 或、或头孢他啶可能有效55碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物55鲍曼不动杆菌治疗选择舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨

14、基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类56鲍曼不动杆菌治疗选择56耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦优于多粘菌素； 57耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林泛耐药鲍曼不动杆菌58 A. 泛耐药鲍曼不动杆菌58 A. 被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml , . 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦

15、对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算分布被舒巴坦的浓度g/ml , . 1990; 34 . . : 特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物肺炎链球菌青霉素 2 青霉素G，阿莫西林大环内酯类，头孢菌素(口服头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢妥仑或静脉头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟），克林霉素，多西环素，呼吸青霉素 2 根据药敏结果选择药物，包括头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素，利奈唑胺，大剂量阿莫西林（青霉素 4 ，3） 2007; 442772: 特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物肺: 特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物流感嗜血

16、杆菌不产内酰胺酶阿莫西林，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素产内酰胺酶第二代或第三代头孢菌素，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素 2007; 442772: 特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物流: 特定病原菌的推荐抗菌治疗（续） 病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物金葡菌 甲氧西林敏感抗葡萄球菌青霉素头孢唑啉，克林霉素 甲氧西林耐药万古霉素或利奈唑胺厌氧菌（吸入），克林霉素 碳青霉烯类 2007; 442772: 特定病原菌的推荐抗菌治疗（续） 病原菌首选抗菌药物替代抗病原菌等级推荐抗生素方案12万古霉素 或 替考拉宁利奈唑胺 或 替加环素 铜绿假单胞菌12哌拉西林-他唑巴坦 或 碳青霉烯类

17、氨基糖苷类或氟喹诺酮 （环丙沙星）多粘菌素B 或 多粘菌素E 环丙沙星 不动杆菌12头孢哌酮/舒巴坦和/或替加环素多粘菌素B 或 多粘菌素E 肺炎克雷伯菌()12碳青霉烯类 或 替加环素哌拉西林-他唑巴坦大肠埃希菌()12碳青霉烯类 或 替加环素哌拉西林-他唑巴坦642008年亚洲工作组抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案21 , . J 2008;3683-92.病原菌等级推荐抗生素方案1万古霉素 或 替考拉宁 铜绿假单胞治疗无反应者的评价病原诊断错误病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌诊断错误肺不张、肺栓塞、肺出血基础疾病肿瘤并发症肺气肿、肺脓肿假膜性肠炎隐匿性感染、药物热治疗无反应者的评价病原诊断错误诊断错误并发症无反应性肺炎的原因非感染因素( 15%)新生物肺出血肺水肿嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 (