基本医疗保险政策和医院实务讲稿培训课件

1、基本医疗保险政策和医院实务讲稿基本医疗保险政策和医院实务讲稿共四章医保政策及管理概述1医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节Click to add Title4基本医疗保险政策和医院实务讲稿2共四章医保政策及管理概述12 医务人员与医保患者管理3医保管什么是社会保险 社会保险是以国家为主体，对有工资收入的劳动者在暂时或者永久丧失劳动能力，或虽有能力而无工作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手段，运用社会力量给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，使之能继续达到基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证国内社会安定的一种制度。基本医疗保险政策和医院实务讲

2、稿3什么是社会保险 社会保险是以国家为主伤残医疗养老一金 生育和疾病失业社会保险Web ServiceEnterpriseSolution社会保险主要包含基本医疗保险政策和医院实务讲稿4伤残医疗养老一金 生育和疾病失业Web ServiceE什么是医疗保险 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。 基本医疗保险政策和医院实务讲稿5什么是医疗保险 社会医疗保险是国家和社会第一章 医保政策及管理概述 我市医疗保险制度改革的主要历

3、程 我市医疗保险管理部门的主要架构和职能 医疗保险与定点服务机构的关系二、 一、 三、 五、 我市基本医疗保险主要制度体系 医疗（生育）保险主要政策文件四、基本医疗保险政策和医院实务讲稿6第一章 医保政策及管理概述 一、我市医疗保险制度改革的主要历程2003年6月实施新型农村合作医疗制度2007年10月实施城镇居民基本医疗保险制度 2009年4月基本医疗保险城乡一体化发展32001年11月实施城镇职工基本医疗保险制度124基本医疗保险政策和医院实务讲稿7一、我市医疗保险制度改革的主要历程2003年6月实施新型农村 2010年10月950万人2001年11月10%参保人数及覆盖率95%基本医疗保

4、险政策和医院实务讲稿8 2010年10月950万人2001年11月10% 二、我市基本医疗保险主要制度体系“两项基本制度，五项补充制度” 按照人群划分可以归纳为：基本医疗保险政策和医院实务讲稿9 二、我市基本医疗保险主要制度体系“两项基本制度，五项补 城乡居民基本医疗保险制度 农民工医疗工伤综合保险办法优抚对象医疗保障办法城乡医疗救助制度公务员医疗补助制度学生意外伤害附加保险制度五项补充制度城镇职工基本医疗保险制度基本医疗保险政策和医院实务讲稿10 城乡居民基本医疗保险制度 农民工医疗工伤优抚对象医疗城乡医医保待遇 住院待遇 普通门急诊待遇门诊特殊病待遇居民生育补助待遇意外伤害保险待遇按照待遇

5、享受划分可以归纳成五项 基本医疗保险政策和医院实务讲稿11医保待遇 住院待遇 普通门急诊待遇门诊特殊病待遇居民生育补药品目录服务目录诊疗目录三目 定点零售药店定点医疗机构两定一结算医疗保险基金的支付方式按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为基本医疗保险政策和医院实务讲稿12药品服务诊疗三目 定点零定点医两定一结算医疗保险基金按照医疗三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能人力资源和社会保障局医疗（生育）保险处信息中心经办机构社会保险基金管理中心 基本医疗保险政策和医院实务讲稿13三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能人力资源和医疗信息中保税区18个区县结算中心 新技术产业 园区开发区基金管理

6、中心Web ServiceEnterpriseSolution社会保险基金管理中心养老、医疗工伤、失业生育、稽核基本医疗保险政策和医院实务讲稿14保税区18个区县结算中心 新技术产业开发区基金管理中心W54321 拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划 和改革实施意见并组织实施拟定城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法牵头拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准牵头拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施医疗（生育）保险处具体职能基本医疗保险政策和

7、医院实务讲稿1554321 拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展109876指导医疗保险经办机构工作牵头负责医疗保险结算争议调处工作和市医疗保险结算争议调处委员会办公室日常工作牵头负责医疗保险的诚信督察工作配合有关部门做好市医疗救助工作参与本市医疗卫生体制和药品流通体制改革工作医疗（生育）保险处具体职能11其他事项基本医疗保险政策和医院实务讲稿16109876指导医疗保险经办机构工作牵头负责医疗保险结算争议主要负责社会保险信息系统建设社会保障卡管理等工作 信息中心主要职能基本医疗保险政策和医院实务讲稿17主要负责社会保险信息系统建设社会保障卡 信息中心主要职能基ProductsDescri

8、ption of the companys products负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作基金管理中心社会保险基金管理中心职能是全市社会保险的经办机构负责21个分中心和医疗保险结算中心经办管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿18Products负责依照国家和本市有关政策，制定主要从事养老是医疗保险政策及管理的神经末梢从不同的角度服务于同一个对象共同的参与者是沟通医、保、患三方最好的桥梁 是谋化实施医改 的参与者、执行者宗旨都是为了人民群众的健康服务唇齿相依定点医疗机构医疗保险四、医疗保险与定点服务

9、机构的关系基本医疗保险政策和医院实务讲稿19是医疗保险政策从不同的角度共同的参与者是沟通医、保、患 是200921号2009114号市政府关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知200180号2001200569号2005200873号2007市政府颁发了天津市城镇职工生育保险规定市政府办公厅转发市劳动和社会保障局拟定的天津市农民工参加医疗工伤综合保险办法的通知市政府转发市劳动和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知五、医疗（生育）保险主要政策文件20105号201067号市政府办公厅转发市民政局市人力社保局市财政局市卫生局关于进一步完善城乡医疗救助制度实施意见的通知市政府办

10、公厅转发市民政局市人力社保局市财政局市卫生局拟定的天津市优抚对象医疗保障实施办法的通知市政府办公厅转发市人力社保局拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知基本医疗保险政策和医院实务讲稿20200921号市政府关于印发天津市城乡居民基本医疗保险 共四章医保政策及管理概述1医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节Click to add Title4基本医疗保险政策和医院实务讲稿21 共四章医保政策及管理概述院 长医保办公室主管院长医保管理小组（或医保员）医保协调员医保员医技科室临床各科相关科室传达/落实/监督医保政策要求建立科内自身医保管理规范双向机构管理树图第一节

11、：医院医保的组织架构 基本医疗保险政策和医院实务讲稿22院 长医保主管医保管理小组医保医保员医技科室临床各科相关科室789101112123456医保职责医院医保管理部门职责基本职责：1、贯彻执行基本医疗保险政策，做好医疗保险费用管理。2、宣传基本医疗保险政策，为参保人员做好服务。 基本医疗保险政策和医院实务讲稿23789101112123456医保职责医院医保管理部门职责基总协调职工及社保领导决策患者社保科室患者及社保患者及社保住院窗口门诊窗口拒付及指标分析、监控住院结算及监控数据分析职工医保、医师资格备案患者社保科室医保科工作模型基本医疗保险政策和医院实务讲稿24总协调职工及领导患者及患者

12、及住院窗口门诊窗口拒付及指标分析、医院医保人员素质热爱医保工作主动学习医疗保险政策及相关理论知识认真为参保患者服务工作中保持高度的责任感具有为医保事业发展铺路的远大追求基本医疗保险政策和医院实务讲稿25医院医保人员素质热爱医保工作主动学习医疗认真为参保患者服务具医 保管 理 部 门药 剂 科核算办公室设 备 科病 案 室财 务 科门急诊办院办、医风办物 价 办信息中心医 务 处护 理 部大额医疗救助工 伤 处基 金 处区县分中心卫 生 局审计稽核处业务二处医疗保险结算中心油田保险中心商业保险公司外地医疗保险部门医疗保险处医保管理部门的内外部关系7-1211基本医疗保险政策和医院实务讲稿26医

13、保药 剂 科核算办公室设 备 科病 案 60%第二节：医院医保管理与考核 医保管理制度考核与奖惩措施 规范医疗行为为患者做好医疗服务门急诊、门特管理制度 住院管理制度 月季半年年终基本医疗保险政策和医院实务讲稿2760%第二节：医院医保管理与考核 医保管理制度考核与奖惩措施考核制度辅助用药制度考核缺陷考核考核基本医疗保险政策和医院实务讲稿28考核制度辅助用药制度考核缺陷考核考核基本医疗保险政策和医优化医保管理流程住院一站式服务 患者身份确认门特管理 药品管理 医保管理信息化 第三节 优化医保管理流程财务对账管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿29优化医保管理流程住院一站式服务 患者身份确认门特管

14、理 药品管基本医疗保险政策和医院实务讲稿培训课件 医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。 医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。第一节：医务人员管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿31 医务人员是医保政策的具体执行者，是落医务人员管理建立专管员制度强化医保政策学习培训 建立与临床的交流平台建立考评及奖惩制度基本医疗保险政策和医院实务讲稿32医务

15、人员管理建立专管员制度强化医保政策学习培训 建立与临床的医保协调员会议制度每月第一周的周三下午3点政策、存在的问题、各科医保费用情况等基本医疗保险政策和医院实务讲稿33医保协调员会议制度每月第一周的周三下午3点政策、存在的问题、培训学习制度 临床一线培训医保管理人员患者宣传教育基本医疗保险政策和医院实务讲稿34培训学习制度 培训基本医疗保险政策和医院实务讲稿34搭建平台建立反馈制度临床科室医保经办基本医疗保险政策和医院实务讲稿35搭建平台建立反馈制度临床科室医保经办基本医疗保险政策和医院实 第二节：医保患者管理与服务门诊患者住院患者不纳入医疗保险支付范围的情形 不孕、不育、整形治疗不在医疗保险

16、支付范围。 打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等一切医疗费用不予支付。基本医疗保险政策和医院实务讲稿36 第二节：医保患者管理与服务门诊患者住院患者不纳入医疗保险支应急预案网 络拒 付患者冲突上传信息患者突发疾病时其它突发事件医保科应急预案基本医疗保险政策和医院实务讲稿37应急预案网 络拒 付患者冲突上传信息患者突发医保科应急预案基全文共四章医保政策及管理概述1医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节Click to add Title4基本医疗保险政策和医院实务讲稿38全文共四章医保政策及管理概述12 医务人员与医保患者管理3医第二节 门诊特殊病管理 第一节：

17、门急诊管理第三节 住院管理医院医保各管理环节的重点第四节 非自然疾病核查管理第五节 生育保险管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿39第二节 门诊特殊病管理 第一节：门急诊管理第三节 住非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例如机械暴力，毒物等一些物理和化学因素引起人体损伤而发生的疾病，亦是特殊情况下的医疗需求。非自然疾病核查管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿40非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例如机械暴力 为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写必须准确、完整，详实记录发生时间、地点、受伤原因、受伤经过及转诊接诊医院处理情况，必要时应提供相应的

18、文字证明，及证明人的真实姓名及联系方式。并及时调查、核实，协助社保稽核部门工作，形成上下联动的管理防线。非自然疾病核查管理注意问题基本医疗保险政策和医院实务讲稿41非自然疾病核查管理注意问题基本医疗保险政策和医院实务讲稿41院领导重视是做好医保工作的重要前提241Planning几点体会3定岗定责是做好医保工作的重要基础临床科室的认可是做好医保工作的重要环节上级部门的支持是做好医保工作的重要保障基本医疗保险政策和医院实务讲稿42院领导重视是做好医保工作的重要前提241Planning几点 医保管理人员承担的责任和压力大保医患基本医疗保险政策和医院实务讲稿43 医保管理人员承担的责任和压力大保医患基本医疗保险政策和基本医疗保险政策和医院实务讲稿44基本医