神经外科麻醉常见问题与处理培训讲义课件

1、神经外科麻醉常见问题与处理江婷婷神经外科麻醉常见问题与处理江婷婷（优选）神经外科麻醉常见问题与处理江婷婷（优选）神经外科麻醉常见问题与处理江婷婷麻醉的目标 Akinesia (immobility)制动/无体动 Amnesia/hypnosis遗忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”-刘进麻醉的目标 Akinesia (immobility)制动神经外科麻醉管理相关问题呼吸管理液体治疗激素应用维持脑血流保证脑灌注降低颅内压麻醉方法循环管理并发症防治神经外科麻醉管理相关问题呼吸管理液体治疗激素应用维持脑血流降一、血压与循环管理一、血压与循环管理病例：颅脑创伤病例：颅脑

2、创伤99颅脑创伤：血压调控脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被动同步改变：维持CPP在50-70mmHg 高血压：Cushing reflex，不必纠正 低血压：SBP 90mmHg，尽早纠正 新福林 去甲肾上腺素 多巴胺12颅脑创伤：血压调控脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被颅脑肿瘤/SAH：血压调控维持/恢复有效循环血量 合理选择血管活性药物 新福林、去甲肾、多巴胺 尼莫地平、佩尔地平 避免血压剧烈波动 可能发生急性脑膨出、脑出血 药物控制（SBP180mmHg）13颅脑肿瘤/SAH：血压调控维持/恢复有效循环血量 合理选 Amnesia/hypnosis 发病机理：机制不清(s

3、troke volume variation，SVV)神经外科麻醉管理相关问题 高血压：Cushing reflex，不必纠正 助手一，轴线固定脊椎，使SBP 120-140 术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2, 药物控制（SBP180mmHg） 维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）2012; 30:175 术后使用药物控制(SBP220/120处理 药物控制（SBP180mmHg） 不能除外颈椎骨折时，推荐病例：代偿性高血压掩盖血容量不足 术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2, 助手二，下压环状软骨N Engl J Med 2011;364:212837

4、.闭塞性脑血管病：血压调控 麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力 侧枝循环良好，血压维持在术前范围内 侧枝循环很差，基础血压上提高20%？ 颈动脉内膜剥脱术（CEA） 术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林） 术后使用药物控制(SBP220/120处理静脉rtPa溶栓 180/105动脉溶栓或取栓140-160/90并发颅内血肿SBP 120-140蛛网膜下腔出血SBP 120-160Flexman A, Donovan A, Gelb AW. Anesthesiology Clinics. 2012; 30:175急性脑卒中：血压管理 急性脑卒中诊断后尽早监测血流动力学 液体治疗配合血管

5、活性药使用，维持SBP140-180mmHg，DBP105mmHg，避免诱导期SBP220/120处理静脉rtP病例：脑心综合症病例：脑心综合症葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重要的作用 低潮气量(6-8ml/kg) 稳定神经细胞亚膜的结构Lancet 2005; 365: 1957患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断Johnson RG, et al. 恶性脑肿瘤，瘤周水肿明显Finks JF, et al. 术后使用药物控制(SBP150mmHg)，避免脑出血、NPPB 助手二，下压环状软骨保护性肺通气

6、策略（LPVS）Hastings RH & Marks JD.持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重要的作用 高血压：Cushing reflex，不必纠正林格式液：渗透浓度272275mM 发病机理：机制不清Anesth Analg 73:471-82, 1991. 保护气道，预防胃内容物返流误吸； Akinesia (immobility)(pulse pressure variation，PPV) 大剂量使用增加患者死亡率脑心综合征：处理原则 原发病（TBI、SAH）救治 保护心脏功能,减轻心脏的负担；对有心肌损害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂 对症治疗葡萄糖：降低渗透压、加重缺

7、血时脑损伤脑心综合征：处理原则 二、气道与呼吸管理二、气道与呼吸管理 保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸物的吸引与灌洗 确保充足通气，防治低氧血症和高碳酸血症 重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插管，呼吸支持治疗 颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气道），下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤颅脑创伤 保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸物的吸引与灌洗病例：颈椎骨折 约1%-3%闭合性颅脑损伤合并颈椎骨折（75%发生发生于C3-C7） 放射学检查包括前后位、侧位、齿状突的张口位 法制颈椎骨折、脊髓损伤的进一步加重病例：颈椎骨折 约1%-3%闭合性颅脑损伤合 放射学检查颈椎骨折:气

8、管插管 不能除外颈椎骨折时，推荐使用颈托 助手一，轴线固定脊椎，使枕骨紧贴背板 助手二，下压环状软骨 保留颈托或其后半部Hastings RH & Marks JD. Anesth Analg 73:471-82, 1991.颈椎骨折:气管插管 不能除外颈椎骨折时，推荐使用颈托 助插管：颈椎移位置入喉镜前置入喉镜后Waltl B, et al. Anaesthesia 2001; 56: 221-6.插管：颈椎移位置入喉镜前置入喉镜后过度通气降低颅内压PaCO2 pH, 脑血管扩张，CBF pH, 脑血管收缩，CBF PaCO21mmHg，CBF 2-4%过度通气降低颅内压PaCO2 pH,

9、脑血管扩张，临床应用 短时使用 预防使用 24hr内控制目标 PaCO2 35 mmHg 适度使用 30-35mmHg 严密监测 PaCO2 5cmH2O 肺复张手法（RM） 避免长时间吸入高浓度氧 FiO2 40-60%28保护性肺通气策略（LPVS） 低潮气量(6-8ml/kg)气管插管时口腔粉红色泡沫样粘液病例：TBI-肺水肿插管后双肺布满湿罗音导管内不停流出粉红色液体，SpO2 85-92%气管插管时病例：TBI-肺水肿插管后双肺布满湿罗音神经源性肺水肿（NPE） 流行病学 颅内出血(包括SAH)：71% 颅脑创伤(TBI)：1% 癫痫：2% 病死率：60%-100% 发病机理：机制不

10、清 血流动力学说 冲击伤理论 肺毛细血管渗透性学说神经源性肺水肿（NPE） 流行病学 颅内出血(包括SAHNPE：治疗 积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低颅内压 呼气末正压（PEEP）从35cmH2O 开始, 至满意氧合水平, 一般 15 cm H2ONPE：治疗 积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低颅内三、液体治疗与监测三、液体治疗与监测血管内外水分布：渗透压血浆组织间液晶体渗透压(Kpa)胶体渗透压(Kpa)总渗透压(Kpa)724.13.1727.2723.30.53723.8 血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重

11、要的作用 血浆与组织间液的渗透平衡取决于毛细血管壁两侧的静水压、胶体渗透压、毛细血管通透性血管内外水分布：渗透压血浆组织间液晶体渗透压(Kpa)724基本原则 维护循环血容量稳定 多伴有低血容量，但被代偿性高血压掩盖 维持血浆渗透压，避免胶体渗透压明显降低 钠离子不能通过血脑屏障 配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，维持CPP50-70mmHg以上基本原则 维护循环血容量稳定 多伴有低血容量，但被代偿性平衡液平衡液病例：代偿性高血压掩盖血容量不足甘露醇平衡液平衡液病例：代偿性高血压掩盖血容量不足 急性肺损伤/ARDSJohnson RG, et al. 钠离子不能通过血脑屏障 药物控制（S

12、BP220/120处理SBP140mmHg 适度使用 30-35mmHg 严密监测Lancet 2004; 364: 1321 原发病（TBI、SAH）救治 维护循环血容量稳定Shander A, et al. 原发病（TBI、SAH）救治葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤 新福林、去甲肾、多巴胺术后肺部并发症高危人群 术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2, 术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2,并颈椎骨折（75%发生发生DBP105mmHg，避免诱导期 发病机理：机制不清术后肺部并发症高危人群 颅内出血(包括SAH)：71% 术中持续脑功能监测：EEG，

13、SEP，MEP，rScO2,用，维持SBP140-180mmHg， FiO2 40-60% 合理选择血管活性药物 术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2, 颅内出血(包括SAH)：71%Ringers lactate 稳定神经细胞亚膜的结构术后肺部并发症高危人群 新福林、去甲肾、多巴胺N Engl J Med 2011;364:212837. PaCO2 30 mmHg* 急性肺损伤/ARDS 新福林、去甲肾、多巴胺Lancet 2005; 365: 1957 Amnesia/hypnosis 高血压：Cushing reflex，不必纠正 保留颈托或其后半部 放射学检查包括前

14、后位、 放射学检查包括前后位、 呼气末正压（PEEP）从35cmH2O 开始, 至满 术后使用药物控制(SBP150mmHg)，避免脑出血、NPPB FiO2 40-60% 新福林、去甲肾、多巴胺2012; 30:175 多伴有低血容量，但被代偿性高血压掩盖 助手二，下压环状软骨 术后使用药物控制(SBP150mmHg)，避免脑出血、NPPBAnesth Analg 73:471-82, 1991. 维护循环血容量稳定 维护循环血容量稳定 Amnesia/hypnosisFinks JF, et al. 大剂量使用增加患者死亡率 配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，颅脑肿瘤/SAH：血压调控 pH, 脑血管收缩，SBP140mmHg“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命” 保留颈托或其后半部体渗透压、毛细血管通透性葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤 避免长时间吸入高浓度氧 血管再通后血压管理与神经保护性肺通气策略（LPVS） 颅脑创伤(TBI)：1%Johnson RG, et al.术后肺部并发症高危人群 大剂量使用增加患者死亡率 Amnesia/hypnosis 颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通