支气管哮喘医学知识培训课件

1、支气管哮喘医学知识支气管哮喘医学知识哮喘的定义慢性气道变应性炎症 (airway allergic inflammation,AAI)气道高反应性 (airway hyperresponsiveness,AHR)可逆性气流受限 (reversible airflow limitation)支气管哮喘医学知识2哮喘的定义慢性气道变应性炎症支气管哮喘医学知识2哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原体感染气候与理化因素：冷空气、大气污染药物：解热镇痛剂(aspirin induced asthma,AIA)、-受体阻滞剂胃-食管反流精神因素、内分泌、运动等支气管哮喘

2、医学知识3哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等支气管哮喘医学哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘支气管哮喘医学知识4哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及神经调急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质哮喘急慢性炎症的不同机制支气管哮喘医学知识5急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降哮喘的临床表现症状： 反复发作性喘息 呼气

3、性呼吸困难 发作性胸闷或咳嗽 夜间或凌晨发作或加重 可自行缓解或用支气管扩张药缓解体征： 发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长支气管哮喘医学知识6哮喘的临床表现症状：支气管哮喘医学知识6肺功能检查项目：1.支气管舒张试验 2. 24h峰呼气流速(PEF)变异率 3. 支气管激发试验意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、 预后及治疗反应等支气管哮喘医学知识7肺功能检查项目：1.支气管舒张试验支气管哮喘医学知识7哮喘的肺功能检查 1.支气管舒张试验阳性 FEV1预计值80%,FEV1/FVC%70% FEV1改善率 100% 判定标准：用药后FEV1改善率12为阳性 用药后FEV1增加值200m

4、lPost FEV1 - Pre FEV1Pre FEV1支气管哮喘医学知识8哮喘的肺功能检查 1.支气管舒张试验阳性Post FEV1哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率 PEF预计值80 哮喘缓解期，停用支气管扩张剂 禁忌征： 心肺功能不全、高血压、甲亢等 肺功能异常，FEV1预计值80 哮喘发作期 实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验 判定标准：潮气法：PC20-FEV18mg/ml 计量法：His PD20-FEV17.8umol/L Mch PD20-FEV112.8umol/L 支气管哮喘医学知识10哮喘的肺功能检查 3. 支气管激发试验阳性支气管哮喘医学如何选择肺

5、功能检查项目支气管哮喘医学知识11如何选择肺功能检查项目支气管哮喘医学知识11其它实验室辅助检查外周血Eos升高血清总IgE水平升高特异性变应原检测（SPT、特异性IgE）诱导痰Eos升高胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断支气管哮喘医学知识12其它实验室辅助检查外周血Eos升高支气管哮喘医学知识12诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临

6、床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支气管哮喘医学知识13诊断标准反复发作喘息

7、、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA)哮喘合并胃食道反流（Asthma with gastro-esphgeal reflux )运动型哮喘（Exercise induced asthma, EIA）药物性哮喘（Drug induced asthma, DIA）职业性哮喘（Occupational asthma, OA）支气管哮喘医学知识14不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Cough variant 哮喘诊断的分期 急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流

8、速降低为特征慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上支气管哮喘医学知识15哮喘诊断的分期 急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185支气管哮喘医学知识16哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次，短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周

9、1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,31(.3):177-185支气管哮喘医学知识17 分 级临 床 特 点间歇状态症状2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常预计值/本人最佳值的80%2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常 10002000 g 8001600g 5001000 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2006年)支气管哮喘医学知识25吸入激素使用剂量换算表(成人每日

10、)药物二丙酸倍氯米松低剂量中白三烯调节剂适应症： 激素不能控制的哮喘 阿司匹林哮喘 上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘 运动性哮喘药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特 （顺尔宁）10mg、4mg支气管哮喘医学知识26白三烯调节剂适应症：支气管哮喘医学知识26其它药物炎症细胞膜稳定药 对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防 色甘酸钠或奈多克罗米吸入组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防 酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪支气管哮喘医学知识27其它药物炎症细胞膜稳定药支气管哮喘医学知识272-受体激动剂应用: 控制哮喘急性发作首选的治疗药物剂型：吸入、口服、注射作用时间：短效、长效副

11、作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等支气管哮喘医学知识282-受体激动剂应用: 控制哮喘急性发作首选的治疗药物支气管吸入型2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI） 200ug200喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂） 200ug815万托林雾化溶液 0.05% 20ml喘康速气雾剂（特布他林，MDI） 250ug200 博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug100博利康尼雾化溶液 5mg/2ml施立稳气雾剂（沙美特罗，MDI） 50ug200施立碟（沙美特罗干粉剂） 50ug415奥克斯都保(福莫特罗干粉剂) 4.5ug60支气管哮喘医学知识29吸入型2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI） 2

12、0抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液短效制剂起效稍慢于2-激动剂，副作用少，与2-激动剂联合作用更好副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用支气管哮喘医学知识30抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品) 气雾剂: 20ug200 水溶液(0.025%): 0.5mg/2ml可必特(溴化异丙托品沙丁胺醇) 气雾剂: 20ug200、20ug100 水溶液：2ml/支思力华(噻托溴铵干粉剂) 干粉剂:18ug10支气管哮喘医学知识31抗胆碱制剂爱

13、全乐(溴化异丙托品)支气管哮喘医学知识31茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作 氨茶碱 0.25/支， 多索茶碱(安塞玛) 0.1/支口服： 短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、AEA 适于轻中度哮喘 长效：舒氟美 0.1/片、安塞玛 0.2/片 血药浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等 联用使茶碱血药浓度增加 支气管哮喘医学知识32茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作 支气管哮喘医学知识32支气管哮喘医学知识培训课件Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management a

14、nd Prevention 2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤降低增加治疗步骤哮喘治疗方案支气管哮喘医学知识34Global Initiative for Asthma: 哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种

15、选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂 按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量ICS加缓释茶碱支气管哮喘医学知识35哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS抗 哮喘长期管理的途径Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗并达到哮喘控制监测并维

16、持哮喘控制评估哮喘控制水平支气管哮喘医学知识36 哮喘长期管理的途径Global Initiative哮喘的预防脱离过敏原避免诱发因素免疫疗法（脱敏治疗）支气管哮喘医学知识37哮喘的预防脱离过敏原支气管哮喘医学知识37哮喘急性发作的诊断和处理支气管哮喘医学知识38哮喘急性发作的诊断和处理支气管哮喘医学知识38哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解严重的呼吸困难哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失意识障碍紫绀明显,常规氧疗不能缓解奇脉,颈静脉怒张,BP,心率120次/分血气分析 PaO2 进行性下降,PaCO2并发肺不张、气胸、纵膈气肿支气管哮喘医学知识39哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时

17、间长不缓解支气管哮喘医学临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2

18、(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作时病情严重程度分级支气管哮喘医学知识40临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可哮喘急性发作的治疗治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for as

19、thma management and prevention. Updated 2008.支气管哮喘医学知识41哮喘急性发作的治疗治疗目的支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸 重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水2 受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、 静脉、短程支气管哮喘医学知识42 重症哮喘发作的治疗-哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效2-激动剂：48喷/24小时 1次 在医生指导下 水溶液5mg/20min 1次3 雾化吸入抗胆碱制剂：46喷/6h 1次 或在急诊室 1次/20min 3 雾化吸入水溶液500ug 1次/20min 然后隔24小时1次GINA 2006支气管哮喘医学知识43哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效2-激动剂：48喷/2茶碱类药物静脉应用氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strat