流行性乙型脑炎宣讲培训课件

1、8月13日，山西省运城市临猗县人民医院，几位亲属在照顾一位乙脑患者。当日上午，山西省运城市卫生局公布，运城市9县区自7月13日发生首例蚊虫叮咬引发流行性乙型脑炎疫情以来，截至目前共报告病例60例，其中死亡19人，经过卫生防疫部门的努力，目前疫情已得到控制。 新华社记者 江宏景 摄（2006年）8月13日，山西省运城市临猗县人民医院，几位亲属在照顾一位乙 概 述 流行性乙型脑炎（ Epidemic encephalitis B ），简称乙脑，又称日本脑炎。是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。 流行于夏秋季，儿童多见。 临床上以高热、意识障碍、惊厥或抽搐、

2、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。 重症者伴有呼吸衰竭，病死率高达20%50%，可留有严重后遗症。2 概 述 流行性乙型脑炎（ 乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状，直径约4050nm, 有包膜，核心为单股正链RNA，包膜镶嵌有糖基化蛋白（E蛋白）和非糖基化蛋白（M蛋白）。E蛋白为糖基化蛋白，有特异性抗原表位，具血凝和中和活性嗜神经病毒，抗原性稳定，人或动物感染病毒后可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。病毒抵抗力弱，不耐热，易被常用消毒剂杀灭，但耐低温和干燥。病 原 学 乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状，直径约40家畜、家禽和鸟类，其中猪（特别是幼猪）是最重要的传 染源，感染率

3、可达100%蝙蝠人不是主要传染源（病毒血症期5天）。流 行 病 学传染源家畜、家禽和鸟类，其中猪（特别是幼猪）是最重要的传 流 行 流行病学传播途径 Culex mosquito laying eggs蚊虫(尤其是三带喙库蚊)是乙脑的主要传播媒介，也是储存宿主。乙脑病毒经蚊卵传代蚊虫或蚊卵可带病毒越冬长期宿主流行病学传播途径 Culex mosquito lay这就是传播乙脑的三带喙库蚊！ 流行病学传播途径这就是传播乙脑的三带喙库蚊！ 流行病学传播途径流行病学易感人群普遍易感，多呈隐性。病人与隐性感染之比为1:3002000。10岁以下（尤其26岁）发病较多。病后免疫力强而持久，罕有二次发病者

4、。母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用。 流行病学易感人群普遍易感，多呈隐性。病人与隐性感染之比为病毒自然扩增易感人群人畜共患疾病(zoonosis)病毒自然扩增易感人群人畜共患疾病(zoonosis)流行病学流行特征疫区:乙脑流行于亚洲东部的热带、亚热带及温 带地区。在我国，除东北北部、青海、新 疆及西藏等地外的其他地区均是疫区流行病学流行特征疫区:乙脑流行于亚洲东部的热带、亚热带及流行病学流行特征季节性:亚热带及温带8090%的病例都集 中在7、8、9三个月内。地理环境:可随地理环境、气温和雨量轻度 波动。均与蚊虫密度曲线相一致。流行状况：隐性感染多，高度散发性，同一 家庭罕见同时有多个患

5、者。流行病学流行特征季节性:亚热带及温带8090%的病例都发 病 机 制病毒的数量与毒力机体的免疫力和其他防御机能注射百日咳菌苗或患脑囊虫病、癫痫、高血压、脑血管病、脑外伤发 病 机 制病毒的数量与毒力注射百日咳菌苗或患脑乙脑的发病机制：直接侵袭：使细胞变性、坏死、胶质细胞增生和炎性细胞浸润细胞凋亡NO诱发脂质过氧化免疫损伤：抗原-特异IgM抗体沉积，激活补体系统和细胞免疫，使脑细胞和血管受损。 发 病 机 制12乙脑的发病机制：发 病 机 制12病 理 解 剖病变范围较广，可累及整个中枢神经系统灰质。以大脑、中脑、丘脑病变最严重，大脑顶叶、额叶、海马回受侵较显著，脊髓病变最轻。镜检可见：神经

6、细胞病变: 变性、肿胀、坏死软化灶形成：镂空筛网状软化灶血管变化和炎症反应：炎症细胞（淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主）浸润，围绕血管周围间隙形成“血管套”胶质细胞增生：小胶质细胞结节，位于小血管旁或坏死的神经细胞附近病 理 解 剖病变范围较广，可累及整个中枢神经系统灰质。图注：大脑和脑膜充血水肿和出血、软化灶。大体标本：大脑皮质、间脑和中脑最为严重病 理 解 剖图注：大脑和脑膜充血水肿和出血、软化灶。大体标本：病 理 解脑组织内有多发性镂空软化灶病 理 解 剖脑组织内有多发性镂空软化灶病 理 解 剖图注：脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞增生围绕血管周围间隙，形成血管套。 细

7、胞浸润和胶质细胞增生 形成“血管套”病 理 解 剖图注：脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞增 图注：小胶质细胞增生侵入变性坏死的神经细胞内（），形成吞噬现象，称噬神经细胞像。 血管病变形成脑水肿病 理 解 剖 图注：小胶质细胞增生侵入变性坏死的神经细胞内（），临 床 表 现潜伏期：421d，平均1014d。大多数人感染后不出现症状，为隐性感染，但机体可获得免疫。较典型的病程大多为两周左右，大致可分为四期初期、极期、恢复期和后遗症期。临 床 表 现潜伏期：421d，平均1014d。初期（13d）一般起病较急，以发热开始，少数可先出现轻度头痛，不适或胃纳差，恶心等前驱症状，然后开

8、始明显发热。热度上升快，12d内高达3839，持续不退。幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。初期（13d）一般起病较急，以发热开始，少数可先出现轻度头极期（410d）脑实质损害突出高热乙脑的必有表现体温可高达40，并持续不退直至极期结束，一般持续710d，轻者35d，重者可达3周以上。热度越高，热程越长，病情越重。极期（410d）脑实质损害突出意识障碍意识障碍是乙脑的主要症状。包括嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄、定向力障碍、躁狂等。意识障碍最早可见于病程第 12d，但多见于第38d，通常持续1周左右，重者可长达1个月以上。昏迷越早、越深、越长，病情越重，预后越差。极期（410d）意识障碍极期（410d）极期

9、（410d）惊厥或抽搐（40%-60%）病情严重的表现。 多于病程第25d，系高热、脑实质炎症及脑水肿所致。可为局部或全身性，持续时间不等。均伴有意识障碍。长时间、频繁抽搐，可导致发绀、脑缺氧和脑水肿，昏迷程度加深，甚至呼吸暂停。极期（410d）惊厥或抽搐（40%-60%）全身强直性抽搐全身强直性抽搐极期（410d）呼吸衰竭 为乙脑主要死亡原因中枢性呼吸衰竭（为主）：可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。 呼吸表浅，节律不整。表现为双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。周围性呼吸衰竭（少数）：可因呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞和肺部感染引起。 节律始终整齐。主要表现为呼吸

10、先快后慢、胸式或腹式呼吸减弱、发绀。24极期（410d）呼吸衰竭 为乙脑主要死亡原因24极期（410d）如伴脑疝则表现：面色苍白，喷射呕吐，反复或持续抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热。昏迷加重或烦躁不安。瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿有前囟突出，视乳头水肿。极期（410d）如伴脑疝则表现：高热 抽搐呼吸衰竭极期（410d）高热，抽搐，呼吸衰竭为极期的严重表现。常互为因果，相互影响，加重病情呼吸衰竭为引起死亡的主要原因高热 抽搐呼吸极期（410d）高热，抽搐，呼吸衰竭为极期极期（410d）神经系统症状和体征多在病程第10d内出现。浅反射消失，深反射先亢进后消失。脑膜刺激征：但婴幼儿多无脑膜刺

11、激征而有前 囟隆起。大便失禁，尿潴留极期（410d）神经系统症状和体征极期（410d）循环衰竭 少见，原因：内脏淤血，有效循环血量减少胃肠道出/渗血代谢紊乱，毒素吸收致血管麻痹心肌病变延脑血管舒缩中枢病变极期（410d）循环衰竭 少见，原因：体检 可发现脑膜刺激征，幼儿出现前囟门膨隆。瞳孔对光反应迟钝、消失或扩大。腹壁、提睾反射减弱或消失，腱反射大多亢进。巴宾斯基征阳性。极期（410d）体检 极期（410d）恢复期经25天体温降至正常，昏迷转为清醒，神经精神症状多在2周左右恢复正常。部分病人13月。表现为低热、多汗、神志迟钝、痴呆、吞咽困难、失语、瘫痪等。经积极治疗，多在6个月内恢复。恢复期经

12、25天体温降至正常，昏迷转为清醒，神经精神症状多在后遗症期虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约520%。以意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛及精神失常最为多见。积极治疗，可部分恢复。癫痫可持续终生。后遗症期虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神临床类型据病情，乙脑有4型：轻型、普通型、重型、暴发型流行期间以轻型和普通型多见，占2/3流行初期重型多见, 后期轻型多见临床类型据病情，乙脑有4型：轻型、普通型、重型、暴发型临床类型 体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症轻型 39 清 不明显 1周 普通 40 昏迷 明显 反复 3周

13、 常有暴发型 40 深昏 明显 持续 3周 严重33临床类型 体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 实验室检查血象白细胞总数增高（1020）109L，个别甚至更高。（这与大多数病毒感染不同） 中性粒细胞在80%以上，25d后以淋巴细胞占优势。 部分患者血象始终正常。实验室检查血象白细胞总数增高（1020）109L，个实验室检查脑脊液无菌性改变外观无色透明，偶微混压力增高白细胞计数：多有轻度增加，在(50500)106L之间，个别可高达1000106L以上蛋白轻度增高，氯化物正常，糖正常或偏高少数病例于病初脑脊液检查正常实验室检查脑脊液无菌性改变实验室检查血清学检查特异性IgM抗体测定 有较强的敏

14、感性和特异性，是目前临床上常用实验诊断技术之一。一般在病后34d即可出现，2周时达高峰，可作早期诊断。（脑脊液中最早在病程第2天测到）实验室检查血清学检查特异性IgM抗体测定 实验室检查血清学检查其他抗体的检测 补体结合试验 一般用作回顾性诊断或流行病学调查血凝抑制试验 阳性率高于补体结合试验，可用于临床诊断及流行病学调查。但可出现假阳性，双份血清抗体效价增高4倍有诊断价值实验室检查血清学检查其他抗体的检测 实验室检查病原学检查病毒分离在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒。阳性率为2050%，可作回顾性诊断。血及脑脊液中不易分离出病毒。核酸水平检测 采用PCR方法扩增乙脑病毒RNA已在

15、研究中用于诊断乙脑。实验室检查病原学检查病毒分离并发症支气管肺炎最多见，多因痰阻或人工呼吸器后引起肺不张败血症泌尿系感染褥疮应激性溃疡，上消化道大出血并发症支气管肺炎诊 断流行病学资料 流行区,发生于7、8、9三个月；多发生于10岁以下儿童，近年老年人的发病率有所上升。临床特点 脑炎症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。实验室资料 特异性IgM抗体（+）诊 断流行病学资料 流行区,发生于7、8、9三个月；多发鉴别诊断中毒性痢疾结核性脑膜炎化脓性脑膜炎流行性腮腺炎脑膜脑炎脑型疟疾其他病毒性脑炎鉴别诊断中毒性痢疾鉴别诊断中毒性痢疾共同点：儿童夏秋季

16、节多见临床发热、昏迷、惊厥、呼衰症状相似不同点：乙型脑炎：发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常,乙脑特异性IgM (+)。中毒性菌痢：起病急，早期出现循环衰竭，一般无脑膜刺激征，采用直肠拭子或灌肠取便，镜检、培养。鉴别诊断中毒性痢疾共同点：鉴别诊断化脓性脑膜炎共同点：症状类似，有发热、昏迷、惊厥，脑膜刺激症不同点：化脓性脑膜炎：冬春季节多见。流脑早期即可见瘀点。肺炎双球菌等化脓性脑膜炎常先有或伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻窦炎。脑脊液化脓性乙脑：夏秋季节多见，无原发病灶。发展较慢，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM (+)鉴别诊断化脓性脑膜炎共同点：乙脑与流脑鉴别诊断 乙脑 流脑病原学 乙脑病毒

17、脑膜炎双球菌发病季节 夏秋 冬春传播途径 蚊虫叮咬 呼吸道损害部位 脑实质为主 脑脊髓膜为主皮肤粘膜 无 皮肤瘀点瘀斑脑脊液 脑脊液涂片 多无病原菌 可发现病原菌乙脑与流脑鉴别诊断 乙脑鉴别诊断结核性脑膜炎共同点：症状类似，有发热、昏迷，脑膜刺激症。不同点：结脑：无季节性，常有结核病史。脑膜刺激征明显，而脑实质病变较轻。脑脊液薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。乙脑：夏秋季节多见，无原发病灶。发展较慢，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM (+)。鉴别诊断结核性脑膜炎共同点：鉴别诊断其他病毒性脑炎可由单纯疱疹病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒等引起，临床表现相似确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。鉴别诊断其他病

18、毒性脑炎可由单纯疱疹病毒、肠道病毒、腮腺炎常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 流行 临床 CSF检查 病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀 脓样 数千 脑膜炎 点瘀斑 上万 双球菌其他 无季节 原发病 脓样 似流脑 其他化化脑 原发病 灶 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核史 结核中 有薄膜或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 损害 或微混 IgM(+)常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 流行 临床预 后轻型和普通型多能恢复重型和暴发型病死率可达20%-50%。多发生在极期，主因为中枢性呼衰。存活者可有不

19、同程度后遗症。预 后轻型和普通型多能恢复乙脑病情重，变化快，尚无特效疗法，重点是对症处理好高热、抽搐、呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止后遗症，具有重要意义。治 疗乙脑病情重，变化快，尚无特效疗法，重点是对症处理好高热、抽搐一般治疗隔离治疗：防蚊，降温，室温控制在30以下。昏迷病人应注意口腔、皮肤清洁护理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫。应用牙垫或开口器，防止舌咬伤。流质饮食，热量每日不低于3540 kcal/kg，并注意补充维生素B、C，清凉饮料和葡萄糖液。一般治疗隔离治疗：防蚊，降温，室温控制在30以下。高热治疗尽可能将体温控制在38左右物理降温为主，如冷敷、冰袋放置、30% 50%酒

20、精擦浴，冷盐水灌肠等。药物降温为辅：氨基比林口服；安乃静成人 12支，小儿10 mg/kg，肌肉注射，也可 以50%安乃静滴鼻。高热治疗尽可能将体温控制在38左右高热治疗亚冬眠疗法：用于高热并抽搐频繁的患者氯丙嗪与异丙嗪各0.5-1 mg/kg肌注或静滴每46 h可重复给药，可连用35d配合物理降温高热治疗亚冬眠疗法：用于高热并抽搐频繁的患者抽搐治疗去除病因及镇静、解痉高热：降温呼吸道分泌物阻塞致缺氧：吸痰，保持呼吸道通畅脑水肿及脑疝：脱水20甘露醇或25%山梨醇推注或静滴(2030min内)，每次12g/kg，根据病情每46h重复应用必要时可加用50%葡萄糖、呋塞米、肾上腺皮质激素静注抽搐治

21、疗去除病因及镇静、解痉抽搐治疗脑实质损害：镇静剂 应用原则：早用，肌松即停，个体化。安定 1020mg/次（0.10.3mg /kg）水合氯醛苯巴比妥钠25%硫酸镁低血钙：补钙脑性低血钠：3%NS滴注补钠 抽搐治疗脑实质损害：镇静剂呼吸衰竭治疗氧疗脑水肿脱水 保持呼吸道通畅吸痰、必要时气管切 开或插管中枢性呼吸衰竭呼吸兴奋剂 洛贝林、尼可刹米 改善微循环，减轻脑水肿东莨菪碱、 654-2、酚妥拉明 55呼吸衰竭治疗氧疗55循环衰竭的治疗补充血容量升压，强心，利尿维持水及电解质平衡循环衰竭的治疗补充血容量治疗皮质激素的应用中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。氢化考的松510mg/kg/日或地塞米松1020mg/日，儿童酌减。治疗皮质激素的应用中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒恢复期及后遗症的治疗护理：防褥疮，防感染功能锻炼：语言，智力，肢体等功能练习高压氧 理疗、按摩、针灸等恢复期及后遗症的治疗护理：防褥疮，防感染预防措施控制传染源切断传播途径保护易感人群预防措施控制传染源预防措施控制传染源 隔离病人隔离至体温正常，隔离期应着重防蚊预防措施控制传染源 隔离病人隔离至体温正常，隔离预防措施控制传染源搞好畜类卫生