急诊医学课件-休克+多器官功能障碍综合征

1、急 诊 医 学第三章 休 克 急 诊 医 学第三章 休 克 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休 克第三章 休克：孙树杰 休克（Shock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休 克 第一节 概 述第三章 休克：孙树杰病因分类 病理生理 实验室 治 疗 临床特点 诊 断 休分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性

2、休克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 第三章 休克：孙树杰分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类病理生理机制 病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害第三章 休克：孙树杰病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS血容量 心泵功能障碍血管容量 休克病理生理机制 始动环节第三章 休克

3、：孙树杰血容量 心泵功能障碍血管容量 休病理生理机制 始动休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制 分期第三章 休克：孙树杰休克早期休克期休克晚期病理生理机制 分期第三章 休克：原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期病理生理机制 分 期第三章 休克：孙树杰原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制第三章 休克：孙树杰血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动

4、病理生理机制第三章 临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第三章 休克：孙树杰临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧临床特点 分 级 第三章 休克：孙树杰临床特点 分 级 第三章 休克：孙树杰血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血判 断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断第三章 休克：孙树杰血 常 规 尿、便常

5、规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVPCO PCWP 第三章 休克：孙树杰辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 C监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量第三章 休克：孙树杰监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 中心静脉压（5-10cmH2O）监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内pH值 心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 第三章 休克：孙树杰中心静脉压监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内休 克诊 断标 准诊 断1、有

6、休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg第三章 休克：孙树杰休 克诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充不典型原发病 不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高第三章 休克：孙树杰不典型 不典型心肌梗死诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿

7、量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早 期表 现第三章 休克：孙树杰诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍第三章 休克：孙树杰诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐休 克各种类型区 分体质性低血压体位性低血压 鉴别诊断第三章 休克：孙树杰休 克各种类型体质性体位性 鉴别诊断第三章 休克：孙树杰休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 治 疗 治疗原则第三章 休克：孙树杰休克治疗 去除原因、诱因 恢

8、复有效循环血量 纠正微循环障1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度234治疗 一般措施（1）第三章 休克：孙树杰1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电234治疗 一般措施（15留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 一般措施（2）第三章 休克：孙树杰5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5

9、-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗 血管活性药物第三章 休克：孙树杰多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100200g/min治疗 血管活性药物第三章 休克：孙树杰去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5糖皮质激素感染性休克 过敏性休克氢化可的松 300-500mg/d，35日其他药物纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴治疗 其他药物第三章 休克：孙树杰糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗 其他药物第

10、三章 休克：孙1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭第三章 休克：孙树杰1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗 防治并发症和MODS 第三章 休克：孙树杰保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗 防治并发症及MODS 脑水肿治疗第三章 休克：孙树杰降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比抗血

11、小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 防治并发症和MODS DIC治疗第三章 休克：孙树杰抗血小板凝集应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二节 各类休克特点及急救第三章 休克：孙树杰低血容量性休克 Hypovolemic shock 血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克第三章 休克：孙树杰血浆

12、丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容低血容量性休克失血量估计第三章 休克：孙树杰低血容量性休克失血量估计第三章 休克：孙树杰低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗第三章 休克：孙树杰低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血第三章 休克：孙树杰低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血第三建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/

13、四肢顺序外科处置急诊手术紧 急 措 施 低血容量休克治疗第三章 休克：孙树杰建立静脉通道监测生命指征测尿量按胸/腹/头/四肢紧 急 低血补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克 补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整第三章 休克：孙树杰补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测补液监测 灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章 休克：孙树杰 血

14、压补液监测 灌注良好指标低血容量休克第三章 休克：孙1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价第三章 休克：孙树杰1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10mi1心肌收缩力降 低3心室充盈功能障碍 2心脏射血功能障碍心源性休克 病因第三章 休克：孙树杰1心肌收缩力3心室充盈2心脏射血心源性休克 病因第三章 一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗 第三章 休克：孙树杰一般治疗限制血管活性药抗心律失常吗啡镇静心

15、源性休克 治疗24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克 治疗 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5第三章 休克：孙树杰24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能感染性休克 病因革兰阴性G-杆菌感染病 毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常见病因第三章 休克：孙树杰感染性休克 病因革兰阴性病 毒革兰阳性其他真 菌 感染性休克 分型第三章 休克：孙树杰感染性休克 分型第三章 休克：孙树杰1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO

16、2或ScvO2）70%早期目标治疗2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺液 体 复 苏第三章 休克：孙树杰1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏第三章 3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4. 补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2治疗血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液 体 复 苏第三章 休克：孙树杰3. 输注红细胞 早期目标治疗4. 补充血小板液 体 复 常 见 抗 原 异种蛋白

17、胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂过敏性休克第三章 休克：孙树杰常 见 异种蛋白药 物过敏性休克第三章 休克：孙升压药:DA 20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克治疗123423药 物 性 者必 须 立 即 停药 确 诊 后必 须 注 射 肾上腺素 加 速 补 液如 肺 水 肿，减 慢 速 度 急救处理（1）第三章 休克：孙树杰升压药:过敏性休克治疗123423药 物 性 者确 诊 后糖皮质激素地塞米松10-20mg/次甲泼尼龙100-300mg523867维 持 氧 合气 管 插 管/气 管 切 开 脱敏药异丙嗪

18、25-50mg肌注/静注检 查 血 压/脉 搏观 察 呼 吸 过敏性休克治疗急救处理（2）第三章 休克：孙树杰糖皮质激素523867维 持 氧 合 脱敏药检 查 常见病因急救处理神经源性休克 外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉 祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量第三章 休克：孙树杰常见病因急救处理神经源性休克 外伤所致剧痛 祛除病因第三章 第四章 多器官功能障碍综合征 急诊医学 第四章 多器官功能障碍综合征 急诊医学 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能

19、障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭 第三章 休克：孙树杰多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在第一节 全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 第一节 全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 主要教学内容 概 述 1 病理生理机制 2 临床特点及诊断 3 治 疗 4第三章 休克：孙树杰主要教学内容 概 述 1 一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症 反应综合征 严重脓毒症 第三章 休克：孙树杰一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度

20、感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病 因 分 类 第三章 休克：孙树杰 感染因素 病 因 非感染因素 病感染、SIRS与脓毒症关系 第三章 休克：孙树杰感染、SIRS与脓毒症关系 第三章 休克：孙树杰二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 失 调 炎症细胞 激 活 炎症介质 释 放 生 理 效 应 第三章 休克：孙树杰二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 炎症细胞 炎炎症介质释放 第三章 休克：孙树杰炎症介质释放 第三章 休克：孙树杰SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应

21、 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 SIRS第三章 休克：孙树杰SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS临床发病过程 第三章 休克：孙树杰促 炎 介 质 原始病因 抗 炎 介 质 三、临床特点及诊断 1T

22、38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 第三章 休克：孙树杰三、临床特点及诊断 1T 2 3H R 4WBC SIR四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介质和免疫调理 4.对症支持 5.中医中药 第三章 休克：孙树杰四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征不同的命名 第三章 休克：孙树杰多器官功能障碍综合征不

23、同的命名 第三章 休克：孙树杰多器官功能障碍综合征不同的命名 第三章 休克：孙树杰多器官功能障碍综合征不同的命名 第三章 休克：孙树杰主要教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4第三章 休克：孙树杰主要教学内容 概 述 1 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 概 念 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 第三章 休克：孙树杰 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的 4 器官

24、功能障碍的发生呈序贯特点 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点第三章 休克：孙树杰 4 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点第三章 休克：孙树杰 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理器官衰竭发生率及次序 第三章 休克：孙树杰器官

25、衰竭发生率及次序 第三章 休克：孙树杰1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加 3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 MODS需排除的情况 概 念第三章 休克：孙树杰1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作用分别所致多病 因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 第三章 休克：孙树杰病 因 严重感染 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 病 因 第三章 休克：孙树杰 严重烧（烫、冻）伤 诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失

26、常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症第三章 休克：孙树杰诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 高危因素 发病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制学说第三章 休克：孙树杰发病机制 二次打击组织缺血基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康

27、 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说第三章 休克：孙树杰第一次打击严重的SIRS SIRS MODS 第二次打 组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS第三章 休克：孙树杰 组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差第三章 休克：孙树杰预 后 第三章 休克：孙树杰多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第三章 休克：孙树杰多器

28、官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）0 临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表现第三章 休克：孙树杰 临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征 第三章 休克：孙树杰 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官分类分型 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类第三章 休克：孙树杰分类分型 原发性 严重创伤、大量多次输血等

29、明确MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 第三章 休克：孙树杰MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等MODS临床分期及临床表现 临床表现 1 期2 期3 期4 期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARD

30、S，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍第三章 休克：孙树杰MODS临床分期及临床表现 临床表现 1 期2 期3 三、诊断标准 器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需

31、要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW7分第三章 休克：孙树杰三、诊断标准 器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90m四、急诊处

32、理 控制原发病 器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗 第三章 休克：孙树杰四、急诊处理 控制原发病 合理使用抗生素 MODS治疗 第三器官功能支持-提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 第三章 休克：孙树杰器官功能支持-提高氧供氧疗 补充循环血容量 增加血红蛋Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 第三章 休克：孙树杰Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制惊第三节 脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征第三节 脓毒症 第四章

33、多器官功能障碍综合征主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4第三章 休克：孙树杰主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概 念第三章 休克：孙树杰 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的脓 毒 症 特 点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养有或无阳性结

34、果可出现在各种临床危重症疾病过程中第三章 休克：孙树杰脓 毒 症 特 点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过二、病理生理机制1炎症失衡及免疫功能紊乱2神经-内分泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利用障碍第三章 休克：孙树杰二、病理生理机制123低血压与氧弥散和氧利用障碍第三章 休4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制第三章 休克：孙树杰45内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病7高代谢和营养不良 8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素 9受体与信号转导 10基因多态性 病理生理机制第三章 休克：孙树杰7高代谢和营养不良 8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外内皮细胞和微循环