原发性醛固酮增多症七年制课件

1、原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）原发性醛固酮增多症 (Primary Al原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldosteronism, PHA，Primary aldosteronism，PA） ：是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制的综合征。临床以 高醛固酮、高血压(两高)，低血钾、低肾素活性(两低)为特征。概 述原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldoste高血压患者中PHA占0.5%16%，平均10%左右，是继发性高血压最常见的病因。PHA患病率与高血压严重度成正比高血压

2、1级者PHA约1.99%；高血压2级者约8.02%；高血压3级约13.2%。顽固性高血压者PHA的发生率可达到17%20%。发病年龄高峰为3050岁，女多于男。概 述高血压患者中PHA占0.5%16%，平均10%左右，是继发继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等影响肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多。概 述继发性醛固酮增多症：概 述原发性醛固酮增多症的发现OCT 29，1954 Conn JW在美国中部临床研究学会第27次年会中首次报告患者34y, F，间歇抽搐，肌无力和麻痹，Bp170/100mmHg, Na 151,K 1.6，Cl 102，尿Aldo排

3、量增高，手术切除右肾上腺腺瘤（直径4cm）后，血压和生化指标恢复正常Conn JW, J Lab Clin Med 1955, 45:3原发性醛固酮增多症的发现OCT 29，1954 Conn J特发性原醛症 （IHA） 55%醛固酮分泌瘤 （APA） 44%产生醛固酮的肾上腺皮质癌 1%原发性肾上腺皮质增生症 （PAH） 1%糖皮质激素可抑制性原醛症（GSH/GRA） 1%家族性原醛症（FH） 未知产生醛固酮的异位肿瘤 罕见病因分型特发性原醛症 （IHA） 55%病因分型1、特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA） 最常见的临床亚型，症状多不典

4、型，病理为双侧肾上腺球状带增生。曾认为占PA的10%20%，但ARR用于筛查后，其比例显著增加，约60%左右。病因不明，与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感，肾素虽受抑制，但肾素对体位改变及其他刺激仍有反应，醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤轻。病因分类和病理1、特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperal2、醛固酮瘤（Aldosterone-producing adenomas，APA）临床表现典型。曾认为占PHA的60%70%，但ARR用于筛查后，其比例约占40%50%。醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素的影响。单侧占90%，其中左侧多见，双侧约10%。肿瘤呈圆形、橘黄色，

5、一般较小，仅12 cm左右。直径0.5 cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别。34 cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。病因分类和病理2、醛固酮瘤（Aldosterone-producing a3、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (GRA)常染色体显性遗传，多见于青年男性。糖皮质激素治疗可使醛固酮水平正常，纠正高血压，低血钾。CYP11B1基因和ACD合成酶基因非对等交换，ACD合成酶在束状带异位表达，并受ACTH调节。病因分类和病理3、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (GRA)病因分类和病理4、原发性肾上腺皮质增生(PAH)双侧或单侧增生。生化特征与ALD瘤相似。手术治疗效果较好。5、异位A

6、LD分泌腺瘤（癌）肾脏ALD分泌腺瘤（癌）。肾上腺残余组织ALD分泌腺瘤（癌）。卵巢ALD分泌腺瘤（癌）。病因分类和病理4、原发性肾上腺皮质增生(PAH)病因分类和病理6、分泌ALD的肾上腺皮质癌由肾上腺癌引起，肿瘤体积大，多5cm。常同时分泌多种肾上腺皮质激素。7、家族性ALD增多症（FH) FH-即为糖皮质激素可抑制性ALD增多症。 FH-为家族性疾病，常染色体显性遗传，病因未明。病因分类和病理6、分泌ALD的肾上腺皮质癌病因分类和病理病理生理醛固酮由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄。 病理生理醛固酮

7、由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素病理生理病理生理醛 保钠，保水 钠水潴留 高血压 固酮 排钾 高尿钾，低血钾 低钾临床表现病理生理醛 保钠，保水 钠水潴留 高血压 病理生理三、临床表现1、高血压：为最早出现的症状。特点：多数为中等程度的高血压170/100mmHg，少数为恶性高血压，呈渐进性发展。良性经过，一般降压药疗效差。钠潴留，血容量。肾素活性低。三、临床表现1、高血压：为最早出现的症状。三、临床表现2、低钾血症： 肌无力及周期性麻痹常为首发就诊症状。诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难肢端麻木：排K+、H+增加，碱中毒、游离Ca2+下降

8、出现手足搐搦，肢端麻木。三、临床表现2、低钾血症： 低血钾意义有多大？仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) 50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患者血钾 25mmol/24h，24h尿钠接近正常（要求：至少停利尿剂24w）正常：当血钾 3.5mmol/L，尿钾 25mmol/24h肾性失钾：血钾 25mmol/24h;血钾 33%）四、实验室检查5、动态试验（体位试验）四、实验室检查6、肾上腺静脉插管采血测定醛固酮原醛分型诊断“金标准”，鉴别过多的Ald来源分别测定两侧肾上腺静脉血浆醛固酮和皮质醇水平以确诊腺瘤或增生可极大提高原醛症的诊断符合率。四、实验室检查6、肾上腺静

9、脉插管采血测定醛固酮四、实验室检查7、影像学检查 CT: 首选典型表现为等密度或低密度影结节结节3.0cm伴不规则强化（皮质癌）直径1cm无强化（腺瘤）肾上腺正常或弥漫性增大（特醛症） CT：左肾上腺圆形低密度肿块四、实验室检查7、影像学检查 CT：左肾上腺圆形低密度肿块四、实验室检查肾上腺B超：不作首选，可显示较大肿瘤（直径1.3cm）。小腺瘤则难以与特发性增生鉴别。MRI：阳性率低于CTT1加权像比肝脏信号低或相同，T2稍增高（腺瘤）T1等信号，T2明显增高（癌）放射性碘化胆固醇肾上腺扫描诊断符合率90%四、实验室检查肾上腺B超：原发性醛固酮增多症的诊断根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊

10、断和分型定位诊断筛查实验确诊试验分型定位诊断原发性醛固酮增多症的诊断根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊PA筛查的必要性患病率高醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率PA筛查的必要性患病率高高危人群的筛查高血压2级以上（SBP160或DBP 100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物（其中必须有一种利尿剂）仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺意外瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）一级亲属患有原醛症高危人群的筛查

11、高血压2级以上（SBP160或DBP 10诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值 ARR（aldosterone-renin ratio）诊断性试验亚型分类诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值 ARR诊断性试验亚ARR测定的推荐程序A：进行ARR测定前准备1.尽量纠正低钾血症2.鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制3.停用明显影响ARR的药物至少4周: a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排钾利尿剂 c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草）4.如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，如高血压可应用对ARR测定无明显影响的药物控制，则下列药物至少2周： a.受体阻滞剂、中枢2受体

12、激动剂（如，可乐定、 甲基多巴）、非甾体抗炎药物 b. ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂ARR测定的推荐程序A：进行ARR测定前准备ARR测定的推荐程序5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如，维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）6.口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）ARR测定的推荐程序5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影ARR测定的推荐程序B 血标本采集环境1.上午10:00左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小时后，坐位休息5-

13、15分钟后取血2.认真仔细取血，防止血液凝固或溶血3.室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。ARR测定的推荐程序B 血标本采集环境ARR测定的推荐程序C 分析结果时需考虑的因素1.年龄：如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR增高2.取血时间、近期饮食、体位、体位保存时间3.用药4.血液采集方式，过程是否顺利5.血钾水平6.血肌酐，肾功能不全可导致ARR假阳性ARR测定的推荐程序C 分析结果时需考虑的因素ARR的影响因素因素对醛固酮的影响对肾素的影响对ARR的影响药物 -肾上腺素能阻滞剂 （假阳性） 中枢2激动剂 （假阳性） NSAIDs （

14、假阳性） 排钾利尿剂 （假阴性） 保钾利尿剂 （假阴性） ACEI （假阴性） ARB （假阴性） 二氢吡啶类钙拮抗剂 （假阴性）ARR的影响因素因素对醛固酮的影响对肾素的影响对ARR的影响ARR的影响因素因素对醛固酮的影响对肾素的影响对ARR的影响血钾 低血钾（假阴性） 钾负荷（假阳性）膳食钠 限钠 （假阴性） 钠负荷 （假阳性）增龄 （假阳性）其他 肾损害 （假阳性） 妊娠 （假阴性） 肾血管性高血压 （假阴性） 恶性高血压 （假阴性）ARR的影响因素因素对醛固酮的影响对肾素的影响对ARR的影响ARR的计算和结果判断卧位立位肾素 ng/mlh0.07-1.510.33-5.15血管紧张素

15、pg/ml15-9719-115醛固酮 pg/ml60-173.965.2-295.7醛固酮(ng/dl)/肾素 (ng/mlh)（ ARR）醛固酮(pg/ml)/10*肾素 (ng/mlh)ARR 25, 同时醛固酮 15ng/dl，高度怀疑原醛ARR 50 者则可以确诊需标化试验条件（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响），以使ARR结果更加准确可靠。血浆固酮15ng/dl，肾素活性0.2 ng/ml/h，计算ARR有意义。ARR的计算和结果判断卧位立位肾素 ng/mlh0诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值 ARR诊断性试验口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停

16、用对测定有影响的药物，纠正低血钾亚型分类诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值 ARR诊断性试验口口服钠负荷试验原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。钠摄入200mmol/d（6g/d）3天。补充钾在正常范围。d3晨到d4晨留24h尿测醛固酮。排除PA：无肾脏疾病时，尿醛固酮12ug/24h（33.3 nmol/d），14ug/24h（38.8 nmol/d）。禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。口服钠负荷试验原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。静脉钠输注试验卧位至少1小时后卧位输注生理盐水2000ml，4小时输完，08:00-09:30开始，0h和4h取血测定肾素、醛

17、固酮、血钾，监测血压和心率输注后血浆醛固酮10ng/dl高度怀疑PA，5-10ng/dl不能确定禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。静脉钠输注试验卧位至少1小时后卧位输注生理盐水2000ml，氟氢可的松抑制试验口服0.1mg氟氢可的松Q6h 4天，同时服用KCl 缓释片（Q6h，血清钾接近4mmol/l），缓释NaCl（30mmol，3次/日），保持尿钠至少 3mmol/kg。第4天10:00患者坐位取血测醛固酮，7:00和10:00测定血浆皮质醇。PRA1ng/mlh且血浆皮质醇浓度10:006ng/dl确诊PA。氟氢可的松抑制试验口服0.1mg氟氢可的松Q6h 4天

18、，同时卡托普利试验坐位或站立至少1小时后患者口服25-50mg卡托普利。0，1，2小时坐位取血测定PRA，血浆醛固酮和皮质醇。卡托普利抑制血浆醛固酮（30%）。PA患者血浆醛固酮仍高，PRA仍低。双侧肾上腺皮质增生患者醛固酮偶有降低。卡托普利试验坐位或站立至少1小时后患者口服25-50mg卡托确诊试验注意事项根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷实验及盐水输注实验时需慎重行确诊实验期间建议服用对RAS系统无影响或影响较小的药物确诊试验注意事项根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值 ARR

19、诊断性试验口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物亚型分类肾上腺CT扫描单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）确诊原醛症的病人年龄在20岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史， 则应做基因检测以确诊或排除GRA诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值 ARR诊断性试验口PA分型需要的检查建议所有原醛患者初诊时行肾上腺CT检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌核磁共振显像 (MRI )在原醛症亚型中对较小腺瘤的分辨率低于CT扫描 ，且费用昂贵；故不推荐在原醛症中首选 MRI。PA分型需要的检查建议所有原醛患者初诊时行肾上腺CT检查以

20、进原醛时CT可能的表现双肾上腺正常单侧大腺瘤 (1 cm),单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (1 cm),双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在)原醛时CT可能的表现双肾上腺正常不同类型原醛的常见CT表现醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 4 cm ，偶而直径较小不同类型原醛的常见CT表现醛固酮腺瘤：CT的局限性小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增生。明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生。无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见（尤其40岁），从CT上无法与醛固酮瘤区分。单侧肾上腺增生可能CT正常。CT的局限性小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增生。分型-肾上腺静脉取血（AVS）选择性肾上腺静脉插管取

21、血留取标本分别测定两侧肾上腺静脉血浆醛固酮和皮质醇水平以确诊腺瘤或增生敏感性和特异性高（95%，100%）定位诊断的金标准结果判定：经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值4.0，单侧病变经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值3.0，双侧发现单侧醛固酮瘤，AVS敏感性95%，特异性100%，CT敏感性78%，特异性75%分型-肾上腺静脉取血（AVS）选择性肾上腺静脉插管取血留取标原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症伴高血压病因原发性肾上腺皮质分泌过多醛固酮肾上腺皮质外因素兴奋肾素血管紧张素醛固酮系统临床表现高血压、低血钾、碱中毒、一般降压药无效肾性高血压、急进型高血压、长期应用雌激素、甘草制剂、肾素瘤、异位肾素瘤肾

22、素活性下降升高血醛固酮升高升高螺内酯治疗试验可纠正高血压、低血钾、碱中毒可纠正低血钾和碱中毒，但对高血压无效鉴别诊断-原醛症与继醛症伴高血压的鉴别原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症伴高血压病因原发性肾上腺二 与高血压伴低血钾的其它疾病鉴别1、原发性高血压：血和尿Ald升高。普通降压药治疗有效。一般血钾正常，应用利尿剂后可降低。2、肾性高血压(肾动脉狭窄)：血压进行性升高。视网膜损害和肾损害。氮质血症和酸中毒。肾动脉血管杂音。一般血钾正常，应用利尿剂或伴肾小管损害后可降低。二 与高血压伴低血钾的其它疾病鉴别1、原发性高血压：3、肾小管性酸中毒：高氯性酸中毒。尿酸化障碍。血钙磷偏低而碱性磷酸酶

23、（ALP）升高。氯化铵负荷试验阳性。4、Liddle综合征（假性醛固酮增多症）：高血压、低血钾和碱血症。低肾素，低醛固酮。肾上腺无异常。常染色体显性遗传疾病。螺内酯治疗无效。氨苯蝶啶，阿米洛利治疗反应好。3、肾小管性酸中毒：5.分泌肾素的肿瘤：包括肾小球旁细胞肿瘤，Wilms瘤及卵巢肿瘤。多见于年轻人。高血压，低血钾明显。血浆肾素活性明显增高。6.恶性高血压：可伴低血钾。血压高，难控制。进展快，常伴氮质血症或尿毒症。肾脏缺血，肾素增高。一般无碱中毒，可有酸中毒。5.分泌肾素的肿瘤：包括肾小球旁细胞肿瘤，Wilms瘤及卵原醛症的主要病因类型鉴别醛固酮腺瘤特醛症原发性肾上腺皮质增生肾上腺皮质癌GR

24、A病理腺瘤（直径多3cm）束装带增生发生率7080102011%临床表现较重较轻介于腺瘤和特醛症之间较重较轻肾素活性抑制完全不完全完全完全完全体位试验醛固酮对直立位反应多不升高或下降多显著上升不升高或下降多不升高或下降下降原醛症的主要病因类型鉴别醛固酮腺瘤特醛症原发性肾上腺皮质增生AT-2输注试验多无反应血醛固酮升高无反应无反应无反应血18-羟皮质醇显著升高无明显升高显著升高无明显升高血18-羟和18-氧皮质醇升高无明显升高升高显著升高DXM抑制试验血醛固酮一过性抑制一过性抑制一过性抑制一过性抑制全程抑制肾上腺影像肿瘤增生增生肿瘤无异常发现AT-2输注试验多无反应血醛固酮升高无反应无反应无反应

25、血18其他血VEGF升高血VEGF升高，尿11-皮质醇和33-羟-5-烯类固醇代谢物增多嵌合基因治疗选择手术治疗药物治疗手术治疗手术治疗药物治疗其他血VEGF升高血VEGF升高，尿11-皮质醇和3治疗- 手术治疗1推荐手术指征醛固酮瘤（APA）；单侧肾上腺增生（UNAH）；分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤；由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的IHA者。治疗- 手术治疗1推荐手术指征治疗- 手术治疗2手术方法（1）APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，尽可能保留肾上腺组织。（2）单侧肾上腺增生推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切。（3）IHA、GRA：以药物治疗为主，但当患者因药物副作用无法坚持内科治疗时可考虑手术，切除醛固酮分泌较多侧或体积较大侧肾上腺。治疗- 手术治疗2手术方法1治疗指征 IHA；GRA；不能耐受手术或不愿手术的APA者。治疗-药物治疗1治疗指征 治疗-药物治疗2药物选择（1）螺内酯（安体舒通）：推荐首选。结合盐皮质激素受体，拮抗醛固酮。初始剂量2040 mg/日，渐递增，最大400 mg/日，24次/日，以维持血钾在正常值上限内为度。可使48%的患者血压140/90