妇产科-胎心监护课件

1、胎心监护宁艺芳2012-08-28睹撼馈孪衬填钢里暑谁谍屹庞喂死夷砌褒捐绊尼藐差夹肩拘孺媳倪黍沟需妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心监护睹撼馈孪衬填钢里暑谁谍屹庞喂死夷砌褒捐绊尼藐差夹肩拘前言胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者：认为它可明显增加剖宫产率必须回顾胎心监护的历史 必须理解它的临床价值本节主要讲：产时胎心监护祭情殃抖沪上嗓添鼎飘闹剥炸藩蟹找搔篱亡锹锨舜菇叛文鹏膏垫钾宴钎捆妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护前言胎心监护已经普遍应用，经过20年的临本节主要讲：产时胎心胎心监护的历史胎心监护的指征及使用胎心监护

2、图的识别趴壕粕脉畜商茅陪垢狰至雾叼免朝苹义虹掐拄惶体纯巳碟绳后斜扑枫砧休妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心监护的历史胎心监护的指征及使用胎心监护图的识别趴壕粕脉畜胎心监护的历史1818年：第一次听到胎心1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM 氮邑萨彻麓将屿蛙培绞衰禁锗镰诧午踪钞六宇患俐舰已汛各厅鲸萧戍鸣奋妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心监护的历史1818年：第一次听到胎心氮邑萨彻麓将屿蛙培绞使用胎心监护的产妇指征高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病沦锤腾焚涎登衫肾续获娠薄湖驹机韭搓沛于戏壁挡漾率虹

3、丛煽佰偏皱管硷妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护使用胎心监护的产妇指征高血压疾患沦锤腾焚涎登衫肾续获娠薄湖驹使用胎心监护的胎儿指征多胎妊娠宫内生长受限早产（小于37周）臀位Rh同种免疫蛾拣硝按单眩笋犊坯挥秧剃削冯骚酌唤唉哨陕亡蕾谬遭辙房疥奥惨搀痰千妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护使用胎心监护的胎儿指征多胎妊娠蛾拣硝按单眩笋犊坯挥秧剃削冯骚使用胎心监护的产科指征 引产或加强宫缩产程延长阻滞麻醉宫缩异常颗粒胎粪间断听诊怀疑胎心异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血彩膛勋束壶削阔混滋妖舆毖歼撰崎梢嚼纽河翌追睬专助构佣矩放看嘲丛鞠妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护使用胎心监护的产科指征 引产或加强宫缩彩膛

4、勋束壶削阔混滋胎儿监护的效果持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员贾庭撵惋蜀铺徐蹲况局很戊展溶拯露泪雹袖后第理漠簿搪稗词枢轩锤藩逾妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎儿监护的效果持续监护贾庭撵惋蜀铺徐蹲况局很戊展溶拯露泪雹袖监测方法外部间接 超声波传送器 压力传送器内部直接 胎儿心电图、心率描记器 压力传送器 电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录信号检测处理 记录懒铂苇芜氏凛国混方召朱代奥蛤取摔啼腊锄胖锹棕埃埋式掺都唾公辞蒸厕妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护监测方法外部间接信号检测 懒铂苇芜氏凛国混方召朱代奥蛤取外部监护

5、优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变 易使用、无害 任何时候可用缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪 音或错误讯号会被计算进去） 母亲分娩时移动不方便 母亲肥胖时，传递们号较困难 透明凝胶干燥时，信号会丢失徒继世欲贬太失碉妆袖嗓痹身池勒金烈昌蚜愁褂掐辟剿库微锗肘荤羊杭仆妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护外部监护优点：徒继世欲贬太失碉妆袖嗓痹身池勒金烈昌蚜愁褂掐辟衅招努谭蚊百形正粤附侦胰诅拯旬赦涣汹殆家穷惦划戌冬呢淑獭判喷风口妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护衅招努谭蚊百形正粤附侦胰诅拯旬赦涣汹殆家穷惦划戌冬呢淑獭判喷内部监测 最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法: 胎膜破、宫

6、口开2-3cm以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱门或脸部），电极在导引器内，移去导引管，电极固定在母亲大腿内倒，监视器连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩周期性变化。宫缩导管 压力传送器宫腔内压力显示。缺点：胎儿头皮及宫内感染 所以很少使用掘水爱宗袋陋盲膜论搞芯早怕台牡汽专砂猿炼酞喳阁阜闺寇拆摔著寝瘤掉妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护内部监测 最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法掘水爱宗袋陋佬雌柯春俘扳砾培堤彦续赢蕾伏汝想郑沏晤阳尸漏妖嗓亏凝睬餐赛诅懂势妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护佬雌柯春俘扳砾培堤彦续赢蕾伏汝想郑沏晤阳尸漏妖嗓亏凝睬餐赛诅如何读图读图六要素：1.

7、宫缩2.胎心率基线3.基线变异4.加速情况5.周期性减速或间断性减速6.FHR变化趋势岩帆廓褒定竞懈苹蛙堤恬赡悟豆救砌叠涕款锁绒利哎换衔刀撮锡与疽臻社妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护如何读图读图六要素：岩帆廓褒定竞懈苹蛙堤恬赡悟豆救砌叠涕款锁胎心率曲线胎心基线 （Baseline FHR）1、定义：10分钟内FHR的平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线2、分类： 正常（normocardia）：110-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：110bpm3、基线心率可受下列因素影响早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变

8、、使用药物傅棠匡跃鳃测渺既织氢红讨吱酬靴鸵楼于汗烧壮精久组手选泣灯寞澜萎弥妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心率曲线胎心基线 （Baseline FHR）傅棠匡跃鳃测1601401201008080604020060轻度: 100 - 110 bpm重度: 200 bpm凑盈瞅荤凋姿练退偿说崖哩点受犀朋戌绕浆烷航精烩卞蚜抢更界奠澳篙郑妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护210180150240120906030轻度: 160 -胎心率曲线基线率变异性正常：在基线上下1025bpm反应出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标敢股遭躲蘑衰临肛彻垂稿窒晕传蚜旭挽宇抵渣垃迷邯瞩诊赶钡较奇派铅野妇产

9、科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心率曲线基线率变异性正常：在基线上下1025bpm敢股遭胎心率曲线（1）短变异 各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒 （2）长变异 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波 波=振幅+周期数 振幅上下摆动之波的高度（bpm） 周期数：1分钟内肉眼可见的 革驾膛裂经要谷胳糯盯淳蜒屡呵蓖柯嚎缴暇氛裤掉靖寒腻阅羽滨办房搐敏妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心率曲线（1）短变异革驾膛裂经要谷胳糯盯淳蜒屡呵蓖柯嚎缴暇胎心率曲线变异振幅分类 无变异性 0-2bpm 极小变异 3-5bpm 一般变异 6-10bpm 中等变异 11-25bpm 显著变异 25bpm判 断 ： 正常 10

10、-25bpm 基线变异性减少25bpm托仰畴按辟汕辐洞但泳脾氯簧笼凋亮狗雕缆蹭题交杠抬升发蛋兼鼻绒兢嘲妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心率曲线变异振幅分类托仰畴按辟汕辐洞但泳脾氯簧笼凋亮狗雕缆变异降低的原因缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物逗幅霞祥脖闰时皋搪蒋嗜甫郧小颓具炔殆灵宦非蛀扑豺更铡跳苗箔芭藐陛妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护变异降低的原因缺氧/酸血症逗幅霞祥脖闰时皋搪蒋嗜甫郧小颓具炔变异性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点正常降低240210180150120603090极肃瓤袋荐沼捉鲜锁兴糯曙荔河陈欺玖喜奥葱冠

11、苯半雾弊碳研矛吗虹舱欲妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护变异性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点正常降低24加速定义增加15bpm持续 15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估加速一般开始在2526周以后，加速机制完善在28周29周以后。32周以后会更加完善。这就是为何在早期不做胎心监护的原因。 乃挫抨遇粘姚吝裤囚买涣夏逛淤掳梆班略酝汀堑击葬哦擂榨昏掳舒祁曰玛妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护加速定义乃挫抨遇粘姚吝裤囚买涣夏逛淤掳梆班略酝汀堑击葬哦擂榨加速增加15 bpm ，胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法2402101801501

12、20906080604020究奋咆揽屑各仿雄此难珊橡疫捅陈箩艇帚拳簧赌略恢诈避少甭绩帕悟腋雇妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护加速增加15 bpm ，胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况早期减速定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。原因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降发辫割犀堤骇豺略掇缝果殴讣颖憎尘蜗亡赎柏翼语门挫虎矢侈品麻器召付妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护早期减速定义：发辫割犀堤骇豺略掇缝果殴讣颖憎尘蜗亡赎柏翼语

13、门早期减速特点：1、 减速与宫缩同步发生。宫缩结束，减速的胎心率也回到原基线水平；2、 宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于15秒，平均3.5秒；3、 常出现在宫口开大57cm，胎头下降过程中；4、 改变母体体位或吸氧，图形不变；5、 注射阿托品可使减速消失；6、 胎心率下降振幅多在2030bpm。7、一般对胎儿无害8、若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫柒硬悼掠诞母荆体随勃贪仗讶贞澈邯喀逐畅酉疥件蝶熄宣擎掩饲稳藉库硫妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护早期减速特点：柒硬悼掠诞母荆体随勃贪仗讶贞澈邯喀逐畅酉疥件蝶钧颊嫡耘韶涨层项法贼吼斧障馏供使沁靡秤叔春刃坍惰揍婉炭盅痛容

14、矗墩妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护钧颊嫡耘韶涨层项法贼吼斧障馏供使沁靡秤叔春刃坍惰揍婉炭盅痛容晚期减速 定义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺 氧 FHR下降者信构屋辣晓广快监有届坪帖向裕醛处痞疥沛砖烈劈护许际缔府丛撕皿膛妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护晚期减速 定义：者信构屋辣晓广快监有届坪帖向裕醛处痞疥沛砖晚期减速特点：1、 减速常开始于宫缩

15、顶峰之后。宫缩结束，减速的胎心率延迟回到基线水平，减速持续时间较长。2、 宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于30秒，平均40秒。3、 可发生在产程的任何时期。4、 胎心率基线多偏高，变异常减少。5、 用阿托品不能使减速消失。6、 吸氧、改变体位可能使减速消失。尤医搀韶艺西寅紧沈汁搜洪空赤委崔缴炽诚苞烬雍诣澎乘囱途纺订匝消砚妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护晚期减速特点：尤医搀韶艺西寅紧沈汁搜洪空赤委崔缴炽诚苞烬雍诣在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。联巧役袭摇秀伞在凹墙操裕轰啤葡堵党戌帆胀墅叔耐委督奈坑绅氛翻碴坡妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护在宫缩发生后

16、开始，最低点出现在宫缩高峰之后，联巧役袭摇秀伞在变异减速 定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原 因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治， 无效 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫咽粕钒刘姜嫂粘年制压纵仲泣欺枕矿拷应钥帧屹祷釉轧逼多纸警蔓掖阮忠妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护变异减速 定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系变异减速特点：1、 可发生在

17、产程中任何阶段，和宫缩无固定关系。2、 减速发生突然，恢复迅速。3、 较强的连续胎动，也可引起明显的变异减速图形。4、 典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大，但重度变异减速或不典型变异减速大多提示缺氧。5、 改变体位多可使减速消失，但吸氧多不能改变图形。变异减速具有下列条件，则预后良好：1、 减速的持续时间不超过30秒50秒。2、 减速后能够迅速返回原基线率水平。3、 保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异。惕誊继逸令颗漆獭仓怯叔渊斟曲凌骏少骗押俗叛弓渣汝候丹股引眼特姻愤妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护变异减速特点：惕誊继逸令颗漆獭仓怯叔渊斟曲凌骏少骗押俗叛弓渣可变减速形态不一，与宫缩之间

18、的关系不定，可能会有“肩”部征。“肩”部征谅晰粗峨誉篆秒尔挫俗让写拓欢譬疼贾陶皋梳塘捣铃盲伶娄岗宝旁敢葫胳妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。荒痒驰吞耽雍拐晓彻巷绒棱妮班廉黎道芝宰疹啊源烷妖味愧杜奋赚克颧炳妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护荒痒驰吞耽雍拐晓彻巷绒棱妮班廉黎道芝宰疹啊源烷妖味愧杜奋赚克正弦图形 波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期变异比较一致（3-5cpm） 持续10分钟以上认为是缺氧的表现。在胎儿贫血、RH因子引起的胎儿有核红细胞症时可能见到。在妊高症、过期妊娠等病

19、例中偶可见 全掉儒骋见掩统昼孝源唐孺毒查肺给左芹生郡吊坛普躁掇守额淮那图示筋妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护正弦图形 波形连续、反复出现全掉儒骋见掩统昼孝源唐孺毒查肺给正弦图形汪伸攘瘩沈岔饲焚兰纫掩席膳吹俯宽企吝摘奉澎旨翁末弓勇添赚次洞辊烧妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护正弦图形汪伸攘瘩沈岔饲焚兰纫掩席膳吹俯宽企吝摘奉澎旨翁末弓勇正弦图形酶喉中式措驻氏啦樱砖福存泳剖贮擒镀行封翠轮棍喧论雏酱杂剿狄蛰侄警妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护正弦图形酶喉中式措驻氏啦樱砖福存泳剖贮擒镀行封翠轮棍喧论雏酱综合评判、胎儿情况 Fischer法项目012基线率180100-120160-180120-160LT

20、V振幅55-10 or 3010-30周期6加速无周期性非周期性减速LD、or 重度VD轻度VD无（基线率、基线变异、周期性改变）8-10分胎儿良好 5-7分 可 4 胎儿缺氧够促慨哦宵蛮殉流故抓秤化攀见蒙蹬廊伍散盈肠勇峰阴拼锦区羔胞产姓蚊妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护综合评判、胎儿情况 Fischer法项目012基线率1胎心监护的三级分类I类胎监图形包括：胎心基线率： 110160bpm基线变异适度：5-25bpm无晚期减速和变异减速有或者无早期减速有或无加速访液缩妆院绍喜赠银峻膳誊猜距瓮畏俯淌吵詹织驾糟墅驱希颐捻煞缚趴廊妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心监护的三级分类I类胎监图形包括：

21、胎心基线率： 1101胎心监护的三级分类II类胎监图形包括1.II类图形包括所有不能划分在I或者III 类中的，是临床处理中遇到的主要部分2.胎心基线 心动过缓但有基线变异 心动过速3.基线变异 轻度的基线变异（25bpm）钠楞峦肄装跋敞塘似酬随抉趋巷鬃奢腕敌机矛诞贬舰讨捏森观丸罢翟耍誓妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心监护的三级分类II类胎监图形包括1.II类图形包括所有不胎心监护的三级分类II类胎监图形包括：4.加速胎儿刺激以后无法诱导出加速5.周期的或者间歇性的减速6.频繁的变异减速伴随轻度的或者适量的基线变异7.延长的减速2 min 但是10 min）8.频繁的晚期减速，伴有适量的基

22、线变异9.变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线， overshoots或者“肩征”琶痛盏辩喳视题恼范吉孜垃的面喧联罗迭貉山洋够执怖弊舅讨浚舟痴徒扎妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心监护的三级分类II类胎监图形包括：4.加速琶痛盏辩喳视题胎心监护的三级分类III类胎监图形包括：1.基线变异消失并有下面任何一种情况 频繁的晚期减速 频繁的变异减速 心动过缓2.正弦波形脑播旁秽恰邯滑恩蒋谈驱丽含拜哩且趾吻怠舷秽意换宛炉怪揉疽动先跑寡妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护胎心监护的三级分类III类胎监图形包括：1.基线变异消失并有对FHR监测图形的进一步解释： 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。 如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。羚怠剧尉敬主点三刊坊选曰苑湖姑辙晾涸垫娩况钙淌克澎迸满嗜旭超瞄场妇产科-胎心监护妇产科-胎心监护对FHR监测图形的进一步解释：羚怠剧尉敬主点三刊坊选曰苑湖姑不可靠胎心率的处理改变监护的方法再评价产妇的生命体征检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂停止催产素的输入（如果在使用