甲状腺功能减退症课件

1、甲状腺功能减退症 Hypothyroidism甲状腺功能减退症目的与要求了解基本概念、定义、分类及病因掌握临床表现掌握诊断线索、诊断方法和诊断标准掌握治疗原则及副作用熟悉甲减特殊问题的诊断和治疗目的与要求了解基本概念、定义、分类及病因掌握临床表现掌握诊断2011年2月14日情人节，“外星人”罗纳尔多突然宣布退役，离开了他挚爱的绿茵场，一代巨星就此与足球分手！消息传来，世界足坛为之惋惜！这位曾经3次加冕“世界足球先生”的球星缘何提前告别绿茵场呢？答案让人诧异：罗纳尔多退役的原因竟然是因为患上了甲状腺功能减退症！RONALDO92011年2月14日情人节，“外星人”罗纳尔多突然宣布退役，下丘脑 垂

2、体 甲状腺轴下丘脑 垂体 甲状腺轴定义及流行病学甲状腺功能减退症(hypothyroidism)：各种原因导致的低甲状腺素血症（甲状腺激素合成和分泌减少）或甲状腺激素抵抗（组织作用减弱）导致的全身代谢减低和多系统功能减退的综合征特点：粘液性水肿（粘多糖沉积）2010年我国流病调查：以TSH4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%Shan Z, Chen L, Lian X, et al. Thyroid, 2016,26(8):1125-1130. DOI: 10. 1089 / thy. 2015. 0613定义及流行病

3、学甲状腺功能减退症(hypothyroidism分类：一. 根据病变部位分类 1. 原发性甲减（甲状腺本身病变） 占95%以上 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗2. 中枢性甲减（继发性、三发性） 垂体/下丘脑病变导致TSH或TRH分泌减少所致 常见原因：产后大出血（席汉综合征）、垂体瘤、手术/放疗3. 甲状腺激素抵抗（不敏感）综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致6分类：一. 根据病变部位分类 6分类：二. 根据病因分类1.特发性甲减2.手术后甲减3.碘治疗后甲减4. 药物性甲减5.垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 7分类：二. 根据病因分类1.特发性甲减2.手术后甲减3.碘治分

4、类：三. 根据程度分类 临床甲减：T3、T4 TSH（overt hypothyroidism）亚临床甲减：T3、T4 正常 TSH（subclinical hypothyroidism）8分类：三. 根据程度分类 临床甲减：T3、T4 TSH疾病特点发病隐匿，病程长，早期可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现主要为全身低代谢相关症状体征，累及身体各个系统胎儿及婴幼儿甲减不可逆性影响大脑和骨骼发育（呆小症）；成年甲减及时诊治病情多可逆如不尽早诊治，甲减或为万病之源疾病特点发病隐匿，病程长，早期可缺乏特异症状和体征甲减相关症状与体征（低代谢）受累系统临床表现与体征一般表现

5、畏寒、乏力、表情淡漠、声音嘶哑、面色苍白、唇舌肥厚，体重增加皮肤及毛发皮肤苍黄、少汗、粗糙，毛发稀疏、脱落，胫前粘液性水肿神经系统记忆力减退，嗜睡，各种意识障碍，抑郁，精神分裂循环系统心动过缓、心音低钝、心脏扩大，可伴心包积液、心力衰竭病程长者常有血脂异常，此时需注意合并冠心病可能，但因甲减时基础代谢率低，少有心绞痛发作，但替代治疗后容易诱发心绞痛甚至心梗消化系统食欲不振、腹胀、便秘呼吸系统可出现呼吸困难，少量胸腔积液血液系统贫血，多为正细胞正色素性贫血，为EPO减少所致泌尿系统肾功能减退，eGFR降低生殖系统性功能减退，女性可出现月经过多，经期延长，不孕，泌乳运动系统肌无力、肌萎缩、骨骼生长

6、缓慢甲减相关症状与体征（低代谢）受累系统临床表现与体征一般表现畏黏液性水肿表情呆滞、反应迟钝、颜面、眼睑水肿、唇厚舌大皮肤干燥、粗糙、可呈姜黄色毛发稀疏干燥甲减相关症状与体征黏液性水肿表情呆滞、反应迟钝、颜面、眼睑水肿、唇厚舌大甲减相合并自身免疫病一级亲属有自身免疫性甲状腺病颈部放射史（放射性碘及头颈部放疗）既往有甲状腺手术或功能异常史甲状腺检查异常者患有精神性疾病者高催乳素血症心包积液血脂异常服用胺碘酮反复流产、不孕不育纳差、便秘冠心病、心梗哪些人需筛查甲减？重点：如何在不典型的患者中早期发现甲减合并自身免疫病患有精神性疾病者哪些人需筛查甲减？重点：如何在关于甲状腺激素之不得不说的故事血清甲

7、状腺激素 （TT4，FT4）T4T3结合型 (TT4, TT3)贮存运输形式99.98%99.7%游离型 (FT4, FT3)活性形式0.02%0.3%TBG (甲状腺结合球蛋白)：妊娠、雌激素、肝炎等TT3、TT4 雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症等TT3、TT4药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4 T4全部由甲状腺产生，T3只有20%由甲状腺产生，80%在外周组织由T4转换而来，所以 T3不作为诊断原发性甲减的必备指标实验室检查关于甲状腺激素之不得不说的故事血清甲状腺激素 （TT4，F关于甲状腺激素之不得不说的故事 TSH 反映甲状腺功能最敏感的指标筛查甲状腺功能异常

8、、原发性甲减激素替代治疗的主要方法评估原发性甲减敏感的指标为TSH、T4评估中枢性甲减的敏感指标为T4原发性甲减早期首先表现为TSH升高 - 亚临床甲减；如仍无法代偿，则临床症状开始逐渐显现，表现为FT4向FT3转换增加，出现FT4减低，FT3尚正常；如仍无法代偿，则出现明显甲减症状，表现为TSH明显升高，FT3、FT4进一步减低实验室检查关于甲状腺激素之不得不说的故事 TSH 原发性甲状腺自身抗体测定TPOAb和TgAb是确定原发性甲减病因，诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标实验室检查TPOAb 阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润，如伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤TgAb对甲减评估

9、整体不如TPOAb，推荐TSH升高但TPOAb阴性者检测TgAbTPOAb50IU/ml和TgAb40IU/ml者，甲减发生率已显著增加甲状腺自身抗体测定实验室检查TPOAb 阳性者的甲状腺均有淋甲减的诊断与鉴别诊断甲状腺功能正常的病态综合征 (euthyroid sick syndromes, ESS)：非甲状腺疾病原因引起的血T3降低的综合征多见于严重的全身疾病、创伤和心理疾病等，反映机体内分泌系统对疾病的适应性反应表现：T3、FT3降低，rT3升高，T4和TSH正常，严重时也有T4降低 （低T3-T4综合征）治疗：治疗原发病，不需要甲状腺激素替代治疗 患者的基础疾病经治疗恢复后，甲状腺激

10、素水平可逐渐恢复。但在恢复期可出现一过性TSH增高，需与原发性甲减鉴别甲减的诊断与鉴别诊断甲状腺功能正常的病态综合征 (euthyT4, TSHT4 TSH原发性甲减仅有TSH亚临床甲减临床甲减T4 TSH中枢性甲减下丘脑、垂体病变T3 TSH正常ESS严重疾病、饥饿状态17甲减的诊断与鉴别诊断T4, TSHT4 TSH仅有TSH临床甲减T4 治 疗 目标：甲减的症状和体征消失，T4和TSH维持在正常范围； 但继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是T4水平左甲状腺素(LT4)是甲减的主要替代治疗药物治 疗 目标：甲减的症状和体征消失，T4和TSH维持在正常25-50ug/d起

11、始（个体化：如心脏病患者，老年人） ，每1-2周增加25ug至达标（个体化）；每4-6周复查甲功首选早餐前1小时，次选睡前，餐时服用疗效最差注意事项：治疗中如心悸，心动过速，失眠烦躁多汗等症状，应减少用量或暂停服用; 如停药，症状常在1-3个月内复发不良反应过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂量开始通常需要终生治疗；每6-12个月复查甲功LT4服药注意事项25-50ug/d起始（个体化：如心脏病患者，老年人） ，每有关甲减的几个特殊情况亚临床甲减黏液性水肿昏迷（甲减危象）妊娠期甲减有关甲减的几个特殊情况亚临床甲减亚临床甲减特点：通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依

12、赖实验室检查诊断：TSH ，T4正常治疗：需要治疗的情况：TSH10mU/L；合并血脂异常 否则定期监测亚临床甲减特点：通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实黏液性水肿昏迷（甲减危象）老年患者多见，常由并发疾病诱发由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成预后差，病死率约20%五低：低反应、低体温、低通气功能、低心率、低血压昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态（意识障碍）低体温 ：粘液性水肿的标志和特点呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液血压低黏液性水肿昏迷（甲减危象）老年患者多见，常由并发疾病诱发五低治 疗：去除诱

13、因（感染约占35%）首选静脉补充T3：静注10g，Q4h至清醒改口服 or L-T4：静脉首剂300ug负荷，继而50ug iv qd ( 1.6ug/kg*d）， 清醒后改为口服。 or L-T4经胃管鼻饲：首剂100-200ug，后50ug qd氢化可的松200-300mg/d持续静滴保温，呼吸支持（吸氧，气管插管等），补液（不宜过多）等对症支持治疗禁用镇静剂和麻醉药 治 疗：母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. E

14、ndocr Rev. 2010 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.妊娠期甲减母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症妊娠期临床甲减必须给予治疗，且以足量LT4治疗使TSH尽快达标既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，应调整LT4剂量使TSH2.5mIU/L再妊娠ATA2017：TSH2.5mIU/LCSE 2017（包括亚临床甲减的目标）：TSH T1期 0.1-2.5 mIU/L, T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/LTSH（mIU/L）优甲乐起始量（ug）2.5255.0501075妊娠期临床甲减必须给予治疗，且以足量LT