肾病综合征患者如何正确使用糖皮质激素

1、肾病综合征患者如何正确使用糖皮质激素? 孟德辉；安阳市人民医院一、什么是糖皮质激素糖皮质激素（GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类笛体 激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物 合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、 抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢 的活性最早为人们所认识。糖皮质激素通过抑制炎症反响、抑制免疫反响、抑制醛固酮 和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而 发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。常用药物有泼尼松、甲泼 尼龙等。二、肾病综合征的发病机制原发性肾病综合征的发病机制尚未完全明了。一般认为蛋白 尿是由于肾小球毛细血管壁电荷

2、屏障（带负电荷）及分子屏 障（基底膜起主要作用）的破坏所致。免疫机制：机体通过免疫反响激活补体及凝血、纤溶系统以 及基质金属蛋白酶等因素损伤基底膜，分子屏障破坏导致非 选择性蛋白尿。细胞免疫紊乱特别是T细胞免疫紊乱，T细胞数降低， CD4+/CD8+比例失衡，破坏基底膜电荷屏障可导致蛋白尿。非免疫机制：如高血压、高血糖或由于基底膜结构缺陷等导 致屏障破坏，出现蛋白尿。三、肾病综合征治疗方案肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征。定义为： 大量蛋白尿3.5 g/d；低白蛋白血症.微小病变性肾病综合征（MCD） MCD典型临床表现是 肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压 和肾

3、功能减退，开展到终末期肾病（ESRD）不多见。因为 糖皮质激素治疗能明显提高患者早期到达完全缓解的比例， 为治疗首选。泼尼松1 mg/kg/d （最大不超过80 mg/d）,晨顿服，约76% 患者在治疗8周到达完全缓解，最长可观察到16周。治疗 期间要注意糖皮质激素剂量调整，之后每24周减少原使 用量的10%, 15 mg/d以下时减量应更加缓慢，以减少复发。 对肝功能损害患者，宜用等剂量泼尼松龙和甲泼尼龙治疗。.局灶节段性肾小球硬化症（FSGS） FSGS患者中，100% 有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%存在 不同程度血尿，1/3起病时伴有高血压、肾功能不全，常有 肾小管

4、功能受损表现。对于持续肾病综合征，假设不予以治疗, 在5-10年内将有超过50%的患者进入ESRDo由于单独使用糖皮质激素治疗患者完全缓解率低，长期大剂 量（泼尼松1 mg/kg/d）使用常伴有明显副作用，首选治疗方案是大剂量糖皮质激素（泼尼松lmg/kg/d）联合环磷酰胺 或者小剂量糖皮质激素（泼尼松.膜性肾病大局部膜性肾病患者表现为肾病综合征，其余患者为非肾病 范围内蛋白尿。膜性肾病的自然病程差异较大，局部患者自 然缓解，局部患者那么进展至ESRDo低危患者：血肌酎正常、蛋白尿持续小于4g/d,采用RAS 阻断剂等非免疫治疗；中危患者：血肌酎正常或基本接近正常、尿蛋白48g/d, 建议首选

5、以细胞毒药物（如环磷酰胺）为主的方案或钙调酶 抑制剂为主的方案（包括环抱素和FK506）,两种治疗方案 均需联合糖皮质激素，不建议糖皮质激素单药治疗或其他治 疗方案；高危患者：肌酎不正常或持续恶化、尿蛋白8g/d,需要积 极的免疫抑制治疗。四、不良反响监护由于糖皮质激素的治疗用量常超过生理量，患者在疾病获得 缓解同时也出现很多不良反响，故加强对不良反响监测尤为 重要。.长期大剂量应用糖皮质激素会升高血浆胆固醇，激活四肢 皮下脂酶，出现向心性肥胖，随着药量减少会逐渐改善。.糖皮质激素使糖异生作用加强，还可对抗胰岛素作用，使 细胞对葡萄糖利用减少，血糖上升，以致糖尿病，必要时给 予降糖药。.大量糖

6、皮质激素使蛋白质分解增加，合成减少，造成负担 平衡，表现为肌肉萎缩无力、皮肤菲薄、紫纹、血管硬化、 创伤难愈。.糖皮质激素抑制骨基质蛋白合成，增加钙、磷排泄，抑制 肠内钙吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺激素的敏感性，长期 使用会造成骨质疏松，严重者可致骨折、骨缺血性坏死，最 常见为股骨头坏死，必要时给予防治骨质疏松的药物，如钙 剂、活性维生素D、阿伦磷酸钠等。.对肾病综合征患者，激素治疗有效是出现利尿作用，患者 从少尿期进入多尿期，应密切监测电解质，防治出现低钾血 症，必要时需每天检测，根据结果补钾治疗。.因糖皮质激素刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘液产 生，降低胃肠粘膜对胃酸抵抗力，诱发或加重胃

7、、十二指肠 溃疡，甚至出血和穿孔，长期大剂量应用可预防性加用质子 泵抑制剂或抗胆碱药。.糖皮质激素在抑制炎症、减轻病症的同时，也降低了机体 防御功能，故长期应用会诱发或加重感染，必要时给予有效、 足量、敏感的抗菌药物。.糖皮质激素性青光眼也必须引起注意，应对眼压进行监 护，定期作裂隙灯检查。.个别患者有欣快、激动、食欲增加、失眠，甚至是精神和 行为的改变，尚能诱发精神病和癫痫。五、用药教育.糖皮质激素类药物推荐一日1次清晨顿服。口服激素患者 餐后服用，以减少对胃粘膜刺激。.对于肾病综合征患者，当需长期大量应用糖皮质激素时， 为预防其引起的骨质疏松，通常需常规补充钙剂，最好于餐 前12 h服用以

8、提高钙剂生物利用度。.肾病综合征时，肾小球基底膜通透性改变致大量蛋白质从 肾脏排出，其中局部为甲状腺结合球蛋白与它结合的甲状腺 激素一起从尿中丧失，故局部患者需服用左甲状腺素片。因 应用激素往往同时补充钙剂，由于碳酸钙能降低左甲状腺素 作用，因此根据说明书告知患者于清晨空腹服用左甲状腺素 片,2 h后再服用钙剂。.假设肾病综合征患者在补充钙剂的同时还应用阿伦磷酸钠， 而阿伦磷酸钠生物利用度极低（约0.6%）,因此说明书规定 此药必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗前 至少半小时，用白水送服，以保证药物疗效，降低不良反响。.对于大剂量使用激素者，疗程越长，减药速度越慢，如大 剂量激素8周