美国PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用课件

1、美国iPAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用目录 1、认识ICU患者所处环境2、最新美国iPAD指南及ICU患者疼痛评估3、舒芬、瑞芬在ICU临床运用20th70s20th90s损伤机体应激反应 SIRS MODS MOF如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。损伤感染脓毒症（sepsis） MOF对重症学科疾病转归的认识应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需的, 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。应激性溃疡应激性高血压应激性高血糖强烈、持久

2、的应激反应会对机体造成损害, 甚至可以危及生命。ICU患者处在强烈的应激环境中机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑垂体肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。SIRS增加死亡风险疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自于疼痛 对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率： 操作过程中为56% 静息状态下为33%ICU患者现状针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS） 疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源。I

3、CU患者现状 ICU患者镇静中的问题过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。单纯镇静治疗患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生。患者难以评估存在疼痛增加MODS的风险患者沉睡，对周围无意识以镇痛为基础的镇静快速、可预测地拔管能进行间歇评估确保病人更舒适降低MOF的发生患者更清楚地意识到环境，能够与亲属互动1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4

4、、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 ICU中镇痛治疗的必要性延长住院时间，死亡率增加缩短住院时间，康复迅速ICU患者镇痛镇静的重要性 01020304增加患者舒适感，解除焦虑

5、、改善睡眠降低应激反应，抑制机体炎性反应降低氧耗，有利于纠正组织缺氧保护器官功能，预防MODS05控制MV时患者的人机对抗（不能用肌松药)目录 1、认识ICU患者所处环境3、舒芬、瑞芬在ICU临床运用 2、最新美国iPAD指南及ICU患者疼痛的评估2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理）强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静美国新版ICU镇痛镇静指南指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛

6、量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。 We do not suggest that vital signs (or observational pain scales that include vital signs) be used alone for pain assessment in adult ICU patients (2C). We suggest that vital signs may be used as a cue to begin further assessment of pain in

7、these patients, however (+2C). ICU疼痛评估Pain Assessment in ICU Patients 如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估？对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），“行为疼痛评分表（BPS）”和“重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B） The Behavioral Pain Scale (BPS) and the Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT) are the most valid an

8、d reliable behavioral pain scales for monitoring pain （B） ICU疼痛评估Pain Assessment in ICU Patients疼痛行为学量表Behavioral Pain Scale (BPS)护理人员应该注意，当病人抱怨疼痛，不一定是伤口痛，穿刺痛，超过1/3ICU病人会有静息状态下的疼痛，对于不能表达的病人，用行为学评估。危重患者疼痛观察工具Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)针对病人不能表达时如何及时发现病人状况，告诉我们，当病人出现这些情况的同时（呼吸机不同步，姿势、表情反

9、常），不仅想到镇静药，应该首先想到做镇痛处理 临床依从性？ 较深麻醉、镇静或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度 Wong-Backer面部表情疼痛量表C-iii：推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C）C-iv:所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（C） P283 研究发现，仅给予镇痛药、镇静药或两者全无的患者存在严重不适感受记忆发生率为66.7%、56.7%、76.7%，但给予镇痛+镇静的患者中，发生率仅为29.2%（P 25000 （吗啡：7

10、090，度冷丁：47，芬太尼：270700）ED50（median effective dose)使半数实验动物发生阳性反应的剂量LD50 (median lethal dose)使半数实验动物死亡的剂量TI (therapeutic index) LD50/ED50 (表示药物安全性能的指标)安全性 舒芬太尼药动学指标舒芬太尼更好的抑制ICU患者应激反应舒芬太尼血流动力学更平稳 舒芬太尼缩短恢复时间舒芬太尼不良反应率低舒芬太尼丙泊酚输注 (小时)after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992咪唑安定阿芬太尼药代动力学-静脉输注即时半衰期Thi

11、opental芬太尼分钟瑞芬太尼药物蓄积舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程1. 镇痛评估2. 镇静评估3. 维持、脱机强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静1. 镇痛评估2. 镇静评估3. 维持、脱机舒芬太尼在ICU的用法用量查对表临床应用结论： 等效镇痛剂量下，舒芬太尼对重症患者的呼吸频率、脉搏抑制作用小于芬太尼； 舒芬太尼对重症患者血流动力学的影响小于芬太尼。对肝肾功能凝血功能无影响，不良反应发生率低，无蓄积、成瘾性、骨骼肌强直等严重不良反应发生临床应用瑞芬太尼产品简介1、超短效1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精确地控制机镇痛强度经血液中非特

12、异性酯酶代谢，代谢产物无活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用药。3、恢复迅速能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间和ICU驻留时间与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用，可降低镇静、催眠药物的用量。对肝肾功能无影响，促进神经功能恢复，便于神经功能评估。【通用名】注射用盐酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷【成 分】本品主要成分为盐酸瑞芬太尼【辅 料】甘氨酸【性 状】本品为白色或类白色冻干疏松块状物【适应症】用于全麻诱导和全麻中维持镇痛【包 装】玻璃管制注射剂瓶 1mg 5瓶/盒 2mg 5瓶/盒 5mg 2瓶/盒【贮 藏】2-25遮光密封保存【有效期】18 个月1、超短效2、无蓄积5、器官保护3、恢复迅速

13、4、协同镇静简要说明书产品特点瑞芬太尼、舒芬太尼安全性高2022/10/12药代动力学非特异性酯酶代谢NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNCOOCH3GI-942195%95%N瑞芬太尼 Anesthesiology, 1991;74:53-63. 瑞芬太尼酸常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间。 快速起效舒芬太尼丙泊酚输注 (小时)after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992咪唑安定阿芬太尼药代动力学-静

14、脉输注即时半衰期 硫喷妥钠芬太尼分钟瑞芬太尼（CSHT恒定，持续输注无蓄积）药物蓄积安全用于肝肾功能受损患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220. 严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、静脉推注或使用微量泵、输液泵给药，靶控输注也是理想的用药方式。瑞芬太尼不应与血、血制品使用同一静脉通道。禁忌椎管内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经毒性。输注装置Br J Anaesth, 1998;81:881-886. Anesthesiology, 1996;84:926-9351、镇痛评估2、镇静评估3、维持、脱机Pain 疼痛Agitation 焦虑Delirium 谵妄非创伤性、特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）ICU机械通气患者瑞芬太尼在ICU的用法用量查对表瑞芬太尼与镇静药物、催眠药物等联合使用时，具有协同作用。因此，给予本品时，应降低镇静药物和催眠药物的