阳光胸部损伤课件

1、 胸部损伤（chest trauma)1膈肌损伤概 论肋 骨 骨 折气 胸血 胸创伤性窒息肺 损 伤心 脏 损 伤2第一节 概 论胸部解剖、生理 软组织胸廓：皮肤、皮下组织、 肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 重要解剖标志胸骨角胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 胸内大血管、上下腔静脉和胸导管等。3胸部解剖、生理胸膜腔：密闭而且负压 呼气时 -3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，差约为5cm 负压产生的原因：取决于肺的回收力，弹性回收力 1/3，表面张力 2/34胸部结构作用骨性胸廓： 支撑保护胸内脏器 参与呼吸、调整负压胸膜腔负压： 维持纵隔居中 肺扩张的必要条件 促进静脉回

2、流膈肌： 分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔5概念： 7分类：胸膜腔是否与外界沟通开放性损伤闭合性损伤8开放性损伤由刀锥利器或火器弹片穿破胸壁所造成。导致开放性气胸或（和）血胸，损伤机制清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断容易，器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快，病人死亡的主要原因。大部分需要开胸手术治疗。10病理生理疼痛和胸壁稳定性破坏；失血：胸膜腔和心包腔压迫，血容量减少， 心排量降低；肺与纵隔受压；胸腔负压受损；肺损伤；气道阻塞-误吸或肺出血；膈肌功能受损与膈肌破裂。11临床表现：疼痛-主要症状呼吸困难 胸痛使活动受限，气管血性或分泌物堵塞（通气障碍），肺挫伤出血、淤血、肺

3、水肿（换气障碍）咯血休克 出血，大量积气阻碍静脉血液回流，心包腔出血心脏压塞12诊断病史体征X线胸片胸部CT穿刺14治疗的原则及早纠正呼吸和循环功能紊乱恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能；保持呼吸道通畅；补充血容量和止血；解除胸膜腔和心包腔内的压力；适时进行开胸手术。15胸部损伤的紧急处理入院前急救处理。入院后急诊处理。17入院前急救处理：基本生命支持。严重胸部损伤的紧急处理。18入院前的治疗原则：保持呼吸道通畅，给氧；控制出血，补充血容量；镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱（颈椎），迅速转运；张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针；开放性气胸包扎转为闭合性气胸；连枷胸有呼吸困难者辅人工呼吸。19

4、20开胸探查指征：1、胸膜腔内进行性出血；2、心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管支气管损伤；4、食管破裂；5、胸腹联合伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存留较大异物。21急诊室开胸手术emergency room thoracotomy指征：穿透性胸外伤重度休克者；穿透性胸外伤濒死者，疑有急性心脏压塞。22第二节 肋骨骨折(rib fracture)分类： 单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折24单根肋骨骨折25病因外力施压于肋骨： 直接暴力-肋骨向内弯曲胸腔内脏器损伤 间接暴力-前后挤压暴力，肋骨腋段向外弯曲病理性骨折：恶性肿瘤老年人骨质疏松：咳嗽打喷嚏27直 接 暴 力间 接 暴 力

5、28特点胸部损伤中最常见 4-7肋骨较长且固定，最易骨折29303132病理生理骨折断端刺破肋间血管或动脉-血胸。骨折断端刺破胸膜和肺组织-气胸、血胸、皮下气肿及血痰。广泛肺挫伤-肺间质或肺泡水肿-氧弥散障碍-缺氧。33病理生理 多根多处肋骨骨折胸壁软化（反常呼吸运动） 吸气时-胸廓内陷 呼气时-外膨 肺内气体重复交换、通气障碍缺氧，CO2 潴留呼吸时两侧胸腔压力不均衡纵隔扑动大血管扭曲影响血液回流 呼吸循环衰竭34临床表现局部疼痛断端刺激肋间神经随呼吸加重。气胸、血胸、皮下气肿或咯血断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织。连枷胸(flail chest)多根多处肋骨骨折-局部胸壁失去完整肋骨支撑-胸

6、壁软化-反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突）。35诊断受伤史或者病史局部体征：压痛（直接、间接） 骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿(握雪感）胸廓挤压试验阳性 X线胸片或CT片可确诊36肋骨骨折X片37治疗原则镇痛；清理呼吸道分泌物；固定胸廓；防治并发症（鼓励咳嗽排痰、早期下床活动）。38闭合性单处肋骨骨折多能自行愈合宽胶布条、多带条胸布或弹性胸带固定胸廓39胶布局部固定40闭合性多根多处肋骨骨折局部加压包扎固定胸廓牵引固定切开内固定气管插管，辅助呼吸，予以“内固定”41424344连枷胸固定正面固定45开放性肋骨骨折胸壁伤口彻底清创；钢丝固定肋骨断端；胸膜已破者行胸腔引流术；应用抗

7、生素预防感染。4647胸骨骨折48胸骨骨折切开复位内固定49胸骨骨折内固定器50胸骨骨折固定记忆合金环抱接骨板51第三节 气胸 (pneumothorax)概念：胸膜腔（病理下存在）内积气，称气胸。病因：1、肺组织、气管、支气管、食管破 裂，空气逸入胸膜腔。 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界 沟通，外界空气进入所致。52分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸53闭合性气胸(closed pneumothorax)概念：气胸形成后，漏气道随即封闭，胸膜腔与大气不通。特点：气胸形成后不再继续发展，胸膜腔仍为负压。主要见于肋骨骨折断端刺破肺表面或先天自发性肺大泡破裂。54病生及临床表现病生：1、伤侧胸

8、膜腔积气-伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小肺通气减少；换气功 能减少通气血流比率失衡。 2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向健侧 健侧肺也受压健侧肺通气也产生障 碍。表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。 小量气胸（肺萎陷在30%以下者）无明显症状； 大量气胸-胸闷、胸痛、气促症状。55诊断临床症状体征：1、伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低2、气管向健侧移位3、伤侧胸部叩诊成鼓音4、听诊呼吸音减弱或消失 X线胸片 肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液。56治疗原则少量、时间长不需处理。1-2周可自行吸收；大量气胸-行胸膜腔穿刺，抽尽积气（否则肺不易复张，易感染）；行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀；应用抗生素预防感染。

9、57开放性气胸(open pneumothorax)定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。出入量与裂口大小有关。胸膜腔内压力与外界相等。原因：刀刃锐器或弹片火器所致，胸膜腔与外界相通。 58开放性气胸病理生理胸膜腔负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧纵隔扑动 （mediastinal flutter）。血液及气体分流血液没有氧合就进入主动脉内，含氧低的气体在两肺内重复交换严重缺氧。影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。5960临床表现气促呼吸困难发绀循环障碍休克胸部吸吮伤口：伤

10、侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。61诊断临床表现体征：1、气管、心脏向健侧移位；2、叩诊呈鼓音； 3、听诊呼吸音减弱或消失；胸部X线 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位。 62开放性气胸治疗（1）：急救处理要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，转送至医院。注意事项：1、无菌敷料在伤员呼气末封盖伤口，加压包扎；2、转运途中呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放敷料以排出高压气体。63开放性气胸治疗（2）：专科处理给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合伤口；胸腔闭式引流术；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；开胸探查手术（疑有脏器损伤活动性出血）。64张力性气胸（tension p

11、neumothrax)概念：气管支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，呼气时活瓣关闭，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。特点：裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，如同轮胎打气只进不出。6566张力性气胸病理生理积气逐渐增多肺严重萎陷纵隔移向健侧健侧肺受压，腔静脉回流障碍呼吸和循环功能障碍。较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或皮下气肿。67张力性气胸临床表现和诊断严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿。脉细速、血压降低。伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓

12、音呼吸活动度降低。呼吸音消失。 X线胸片。胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。6869治疗急救处理：粗针头立即排气（用手套做只出不进的活瓣）锁骨中线第二肋间。专科处理：放置胸腔闭式引流；应用抗生素；剖胸探查，修补裂口，肺段肺叶切除。7071胸腔闭式引流（1）：适应症中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；胸穿治疗下气胸增加者；需机械通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。72胸腔闭式引流（2）：方法根据临床诊断，确定插管部位：第二肋间锁中线，第六或七肋间腋中线至腋后线之间；消毒铺巾、局部浸润麻醉；切皮、钝性分离肌层，经肋骨上缘置入胸管；引流管侧孔应深入胸腔内2-3；引流管外接闭

13、式引流装置。7374闭式引流装置75胸腔闭式引流（3）经常挤压引流管以保持管腔通畅；记录引流量、引流液性状、通畅情况、胸管深度；拔管指征及方法：1、肺复张良好；2、无气体或液体溢出；3、病人深吸气屏气时快速拔除，用凡士林纱布封闭伤口。76第四节血胸（hemothorax)概念：胸膜腔积血称血胸，与气胸同时存在称为血气胸（hemopneumothorax）。出血来源：心脏、胸内大血管及其分支受损、胸壁、肺组织、肋间血管或胸廓内血管破损、膈肌和心包血管出血。77凝固性血胸（coagulating hemothorax）：当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包、和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔

14、内积血发生凝固，形成凝固性血胸。78感染性血胸血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），最终导致脓血胸。79进行性血胸持续大量出血所致胸膜腔积血，称为进行性血胸。80迟发性血胸肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸（delayed hemothorax)。81主动脉出血82病理生理血容量丢失影响循环功能；积血压迫肺、推移纵隔，影响呼吸和腔静脉回流；凝固性血胸机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能；细菌在积血中滋生繁殖引起感染性血胸，最终导致脓胸。8

15、3临床表现：与出血量速度和个人体质有关小量血胸（成人0. 5L）可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。中量和（0.5-1L）大量血胸(1L以上)：出现低血容量休克症状(面色苍白、脉搏细速、血压下降)；胸腔积液表现（呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变）。胸腔占位压迫和失血症状并存。8485诊断症状体征：1、肋间隙饱满； 2、气管向健侧移位； 3、呈浊音、心界移向健侧； 4、呼吸音减弱或消失。胸部X片检查：大片积液阴影（外高内低），纵隔向健侧移位。穿刺：明确诊断86液气胸87液气胸88进行性血胸征象脉搏逐渐增快、血压持续下降；输血补液后，血压不回升而下降；血红蛋白、红

16、细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低； 引流量连续3小时超过200ml（成人标准）。小儿不允许超过3ml/kg/h；穿刺抽不出血液（有血凝块），但胸片示阴影继续增大。89 血胸并发感染血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。抽出积血1ml加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊絮状物提示感染。穿刺抽出的血液作涂片检查，红：白比例正常500：1，如为100：1则提示感染。积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，依此选择有效抗菌素。90治疗：1非进行性血胸：小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血（促使肺膨

17、胀，改善呼吸功能）；放置闭式引流。进行性血胸：抗休克同时手术探查。91治疗：2凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块（防感染或机化）；对机化血块-进行血块和纤维组织剥除术。感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜。92第五节 创伤性窒息定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门 紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。 表现：皮肤紫癍； 黏膜淤斑或出血； 视力障碍； 听力障碍； 脑内出血和水肿。93治疗：观察病变经过、 对症治疗。 皮

18、下瘀癍2至3周自行吸收。 预后： 取决于承受压力大小、持续时间长 短和有无并发症。94第六节 肺损伤肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。肺裂伤：伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸，而脏胸膜完整者则多形成肺内血肿。肺爆震伤：由爆炸产生巨大能量，借助于气体或液体等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁而损伤肺组织。肺挫伤：钝性暴力所致，引起肺和血管组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透性增加，炎性细胞沉积和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿。95表现：胸闷、胸痛、咳嗽、咳血、气促、呼吸衰竭- 神经系统症状-抽搐、昏迷。 体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。 x线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、 大片密度增高影。 治疗： 及时处理合并伤、 排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。 氧气吸入； 限制晶体液过量输入； 给予肾上腺皮质激素； 低氧血症使用机械通气支持。96第七节 心脏损伤钝性心脏损伤：由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致。穿透性心脏损伤：由锐器、刃器或火器所致。97心脏压塞：心包腔迅速积血，心包腔压力骤升，压迫心脏，特别使扩张受阻，进而引起循环衰竭的症候群 B