病生水钠代谢障碍 - 2课件

1、水、电解质代谢紊乱Chapter 3低容量性高容量性等容量性低钠血症 低容量性高容量性等容量性高钠血症 正常血钠性水紊乱等渗性脱水水 肿血清Na+浓度130mmol/L血清Na+浓度150mmol/L二、水、钠代谢障碍的分类Disturbances of water and sodium balance二、水、钠代谢障碍的分类Disturbances of water and sodium balance类型（Classification）高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水1.脱水2.水中毒3.水肿三、脱 水dehydration 人体由于饮水不足或病变消耗大量水分，不能即时补充，导致细胞外液减少

2、而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群。低渗性脱水(Hypotonic dehydration)(一)低渗性脱水（低容量性低钠血症） (hypotonic dehydration)失Na+多于失水，血清钠浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。1.特点： 集合管泌 H+功能降低，H+-Na+交换减少 醛固酮分泌不足，肾小管Na+重吸收减少H+Na+小管液血液Na+Na+K+ 治疗上只补水未注意补钠低渗性脱水肾外性原因丢失等渗或低渗性体液 肾性原因经肾失钠或同时失水过多血容量减少后肾脏重吸收水增多（ADH）2. 影响(effects)（1）细胞外液减少，易发生休克

3、。临床：体液丢失细胞外液减少ECF渗透压降低水进入细胞血容量减少直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等。2. 影响(effects)（2）血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少尿量ECF渗 透压ADH 肾重吸收水多尿低比重尿早期晚期肾重吸收水ADH 血容量显著少尿2. 影响(effects)如皮肤弹性减退，眼窝和婴儿囟门凹陷。（3）明显失水体征（4）尿钠肾外失钠：尿钠减少经肾失钠：尿钠增多尿钠减少低血容量肾血流激活RAS醛固酮肾小管重吸收Na+3防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) 防治原发病，去除病因

4、；纠正不适当的补液种类； 给予等渗氯化钠溶液及时补足细胞外液容量。如已发生休克，要及时抢救。(二)高渗性脱水（低容量性高钠血症） (hypertonic dehydration)1.特点：失水多于失钠，血清Na+浓度150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L.细胞外液量和细胞内液量均减少，失水失Na+3. 影响(effects)ECF渗透压皮肤蒸发脱水热口渴中枢口渴细胞内脱水肾重吸收水CNS功能障碍醛固酮分泌早期不增多血Na+血浆渗透压ECF量尿少比重高嗜睡，昏迷静脉破裂晚期增多 影响(effects)(1) 口渴：ECF高渗，刺激口渴中枢,产生渴感。因唾液分泌减少引起的口干舌燥(2)

5、细胞外液含量减少：(3) 尿量：ECF渗透压增高, ADH释放增多,使肾小管重吸收水增多，尿少而尿比重增高。2. 影响(effects)(4) 细胞内液向细胞外液转移：有助于循环血量恢复 但引起细胞脱水而皱缩细 胞 内 液组 织 间 液血 浆高渗性脱水体液变动示意图2. 影响(effects)(5) 血液浓缩，血容量减少血容量减少, 醛固酮分泌增多,肾小管对钠重吸收增加；ADH增多促进肾小管对水重吸收。ICF向ECF转移。以上均使ECF得到水的补充,有助于渗透压回降和血容量的恢复。 2. 影响(effects)(6) 中枢神经系统功能障碍脑细胞脱水:引起嗜睡，肌肉抽搐、昏迷,甚至死亡。局部脑出

6、血和蛛网膜下腔出血。(7) 脱水热(dehydration fever)严重病例，尤其小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受影响，导致体温升高。Degree Volume of water loss Clinical manifestation (% of body weight)Mild 2-5 Thirst, OliguriaModerate 5-10 Severe thirst, dehydration feverSevere 10-15 Stupor, coma Clinical Manifestation of Hypertonic Dehydration(三)等渗性脱水 (Isoto

7、nic dehydration) 1.特点：钠水呈比例丢失，血容量减少，但血清Na+浓度和血浆渗透压仍在正常范围。2.原因 (causes) 丢失等渗液呕吐、腹泻，大面积烧伤，大量抽放胸、腹水。脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻Case study 男性，40岁，体重60kg，因食管癌进食困难1月余。主诉：乏力，极度口渴，尿少而色深。检查：血压正常,体温37，眼窝凹陷，唇、舌干燥，皮肤弹性差。该病人的水、电解质失衡诊断为 A. 等渗性脱水 B.低渗性脱水 C.高渗性脱水 1岁患儿，体重8kg，腹泻3日，每日78次。稀水便，尿量略减少。查体：皮肤弹性

8、略差，眼窝略凹，有泪，心音有力，双肺清，腹软。血钠132mmol/L.判断其脱水性质为： A. 等渗性脱水B.低渗性脱水C.高渗性脱水Case study实验室检查：血pH 7.29、血清Na+123mmol/L、血浆渗透压265mmol/L。 Case study患者：42岁，男性。2天前因食入不洁食物后出现腹痛，每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和输入1000ml 5%葡萄糖，未见好转。 查体：口唇干燥，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，心率106次/分，血压 85/60mmHg，尿量400ml/日。 问：（1）患者发生了哪种病理生理过程？ （2）其发生机制是什么？ (water in

9、toxication)四、水中毒1.特点：血钠降低，血清钠浓度130mmol/L,血浆渗透压淋巴管代偿性回流微血管壁通透性增加 (increased capillary permeability) 渗出性炎症、缺氧、酸中毒等 微血管壁通透性血浆蛋白滤出组织间液胶体渗透压、血浆胶体渗透压有效胶体渗透压平均有效滤过压增大组织液生成增多淋巴管代偿性回流水肿淋巴回流受阻(lymphatic obstruction) 肿瘤压迫或阻塞淋巴管乳腺癌大手术损伤丝虫的成虫阻塞淋巴管 淋巴管压迫或阻塞淋巴液回流受阻小分子量蛋白回流含蛋白的水肿液在组织间隙中积聚 3、水肿的发病机制 两个平衡失平衡（2）体内外液体交

10、换平衡失调 (钠水潴留)（1）血管内外液体交换失衡（分布异常 ）球管平衡肾小球滤出钠、水9999.5 肾小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 滤出液排出 球管失平衡0.519999.5 导致球-管失衡的因素肾小球滤过率下降近端小管重吸收钠水增多 远端小管和集合管重吸收钠水增加 肾小球滤过率下降 （decreased glomerular filtration rate）有效循环血量明显减少： 广泛的肾小球病变：急、慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏，肾小球滤过面积明显减少充血性心力衰竭肾病综合征有效循环血量肾血流量交感肾上腺髓质系统，RAS兴奋肾血管收缩滤过面积有效循环血量 近端小管重吸收钠水增

11、多 肾小球滤过分数（filtration fraction，FF）增加 滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量正常时约有20%的肾血浆流量经肾小球滤过。充血性心力衰竭肾病综合征有效循环血量肾血流量出球小动脉收缩比入球小动脉收缩明显GFR相对FF近端小管重吸收钠水增多无蛋白滤液从肾小球滤出增多，通过肾小球后流入肾小管周围毛细血管的血液，胶体渗透压相应增高，同时由于血流量减少，流体静压相对降低，近曲小管重吸收钠水增多 肾小球滤过分数(filtration fraction, FF)FF = GFR(125)肾血浆流量(600)ECBVFF 重吸收？FF = GFR(125)肾血浆流量(600)ECBV交

12、感神经兴奋FF = GFR(125)肾血浆流量(600)20%交感神经兴奋FF = GFR(125)肾血浆流量ECBV(300)入球小动脉粗而短，收缩+出球小动脉细而长，收缩+交感神经兴奋FF = GFR肾血浆流量(300)ECBV(100)33%ECBV交感神经兴奋出球小动脉明显收缩肾血流量FF = GFR轻度肾血浆流量 FFECBVFF 重吸收？白蛋白浓度高重吸收钠水心房钠尿肽（ANP)分泌减少有效循环血量明显减少心房的牵张感受器兴奋性降低ANP分泌减少近端小管对钠水的重吸收增加远端小管和集合管重吸收钠水增加 醛固酮增多 ADH分泌增加 分泌增多：充血性心力衰竭，肾病综合征，肝硬变腹水灭活

13、减少：肝硬变水肿的特点及对机体的影响水肿液的性状： 渗出液 漏出液（ exudate ） （ transudate ）发病环节Cap通透性 无Cap通透性 蛋白含量高(可达3-5g%) 较低(500个/100ml) 少 (1.018) 小 (1.015) （1）显性水肿/凹陷性水肿（Frank/ Pitting edema） 皮肤肿胀、饱满感、皱纹变浅，指压时出现凹陷性压痕。（2）隐性水肿 组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加可超过正常时的10%。水肿的皮肤特点 全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标

14、，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。体重变化水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。水肿器官和组织的特点 右心衰心性水肿下垂性水肿静脉压升高肝肿大腹水双下肢明显水肿全身性水肿的分布特点 肝性水肿(hepatic edema) 特点:腹水为主 肾性水肿(renal edema) 早期眼睑和面部水肿 4、水肿对机体的影响炎性水肿稀释毒素，运送抗体，抗损伤细胞营养障碍水肿对器官组织功能活动的影响利：弊：1低渗性脱水的突出特点是 （ ） A明显口渴 BADH分泌增多 C易发生休克D早期尿量减少 E细胞内液显著减少2水中毒时对机体影响突出表现为 （ ）A肺水肿 B脑水肿 C腹水