肺结核专题知识培训课件

1、定义结核分枝杆菌感染引起的主要累及肺实质的慢性感染性疾病。结核分枝杆菌感染可影响全身各系统器官，肺部最常见，约占80%90%。10/15/20221肺结核专题知识中医本病相当于中医的“肺痨”范畴。致病因素主要有两个方面：一为外因感染，“瘵虫”伤人；一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。病位在肺，病理性质为阴虚，病变过程中可累及五脏亏损，尤以肺、脾、肾为重要。 10/15/20222肺结核专题知识流行病学全球疫情：高流行与GDP低水平相对应我国疫情：“三高二多二低一差异”高感染率、患病率、耐药率死亡人数多、中青年患病多递降率低、实施DOTS率低地区之间差异大 DOTS：短程化学治疗策略10/15/2

2、0223肺结核专题知识结核分枝杆菌分型：人型、牛型、鼠型和非洲型(对人类致病为人型)分群：按生长速度不同分为A、B、C、D四群 10/15/20224肺结核专题知识A群：生长旺盛、繁殖力强、存在于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，易被抗结核药物杀灭B群：细胞内菌，繁殖缓慢，处于半静止状态C群：偶然繁殖菌，可有间歇、短暂生长繁殖D群：休眠菌结核分枝杆菌10/15/20225肺结核专题知识一般特性生长缓慢、属需氧菌；抗酸性（抗酸杆菌）；对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，煮沸5分钟、 70%酒精2分钟可灭活；菌体结构复杂（类脂质、蛋白质、多糖类）； 多形性结核分枝杆菌10/15/20226肺结核专题知识耐药性

3、-初始耐药（天然耐药）：未接触药物治疗患者，出现结核菌对某药不敏感。-获得性耐药（继发耐药）：多与用药不规则或中断治疗有关结核分枝杆菌10/15/20227肺结核专题知识结核病的感染途径传染源：排菌的肺结核患者 （尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)传播途径：飞沫传播最常见人群易感性： -自然抵抗力低下 -获得性特异性抵抗力低下 社会：生活贫困、居住拥挤、营养不良10/15/20228肺结核专题知识影响传染性的因素 患者排出的结核菌量的多少 空间含结核菌微滴的密度及通风状况 接触的密切程度和时间长短 吸入结核菌者的免疫力状况发病机制和免疫10/15/20229肺结核专题知识发病机制和免疫人体对结核菌

4、的反应自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：接种卡介苗或经过结核菌以后获得的免疫-特异性结核病的免疫细胞免疫： T淋巴细胞致敏变态反应类上皮细胞和朗格汉斯巨细胞结核结节。10/15/202210肺结核专题知识迟发型变态反应超敏反应往往发生在结核菌感染后的48周后。Koch现象：初次感染结核菌，引起原发型肺结核。若儿童时期感染或接受卡介苗，再次感染结核菌时，感染局部发生剧烈变态反应，发生渗出、干酪样坏死、液化及空洞形成。这种出感染和在感染呈不同反应的现象称科赫现象。 （原发型肺结核、继发型肺结核）10/15/202211肺结核专题知识Koch现象10/15/202212肺结

5、核专题知识结核病的基本病理变化：渗出为主的病变 充血、水肿、白细胞浸润增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞结核结节变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死病 理10/15/202213肺结核专题知识结核病变的转归渗出性病灶完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死增生性病变缩小吸收仅留纤维疤痕干酪性坏死钙化、空洞、播散 结核病灶的播散血行播散支气管播散结核性胸膜炎消化道结核10/15/202214肺结核专题知识结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同10/15/202215肺结

6、核专题知识结核菌感染与肺结核的发生、发展肺结核的临床类型型：原发性肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎10/15/202216肺结核专题知识临床表现起病及发现形式：逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊无症状，经X线普查发现反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳 不明原因的咯血应用免疫抑制剂后呼吸道症状或原有呼吸道症状加重10/15/202217肺结核专题知识临床表现呼吸系统症状1、咳嗽、咳痰：干咳、少量粘液痰，空洞形成后痰量增多，支气管结核时刺激性干咳2、咯血：1/32/3患者有不同程度咯血3、胸痛：4、呼吸困难：

7、干酪样肺炎、大量胸腔积液患者10/15/202218肺结核专题知识临床表现全身症状发热最常见，长期低热，午后或傍晚开始。疲倦乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。10/15/202219肺结核专题知识临床表现体征因病变不同而各异、无特征性体征可无阳性体征肺实变体征、 胸腔积液体征、 胸膜肥厚体征、 干湿啰音、 代偿性肺气肿体征结核性风湿征结节性红斑或环形红斑10/15/202220肺结核专题知识结核菌检查确诊肺结核的主要依据痰涂片抗酸染色查结核菌清晨胃洗液查结核菌痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（PCR）结核菌的DNA辅助检查10/15/202221肺结核专题知识影像学检查是诊断肺结核的必要手段重

8、要性：早期发现肺结核-明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、 胸腔积液、非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚10/15/202222肺结核专题知识辅助检查结核菌素（结素）试验种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 表现：4872小时后测量 强阳性（20mm或有水疱） 阳性（1019mm） 弱阳性（5 9mm ） 阴性（4mm）10/15/202223肺结核专题知识结核菌素试验意义1、阳性：结核菌感染。反

9、应越强，对诊断，尤其是因幼儿诊断越重要。2、阴性：无结核感染； 结核菌感染后48周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。10/15/202224肺结核专题知识其他检查血常规血沉血结核抗体（结明试验）纤支镜检查浅表淋巴结活检辅助检查10/15/202225肺结核专题知识诊 断结核病分类标准和诊断要点-2004年型 原发型肺结核型 血行播散型肺结核型 继发型肺结核型 结核性胸膜炎型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核型 菌阴性肺结核10/15/202226肺结核专题知识(一)原发型肺结核为初次感染即发病的肺

10、结核，多见于儿童。含原发综合征及胸内淋巴结结核。原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结多发于上叶底部、中叶、下叶上部。X线：原发综合征-哑铃型阴影。 胸内淋巴结结核-肺门淋巴结肿大10/15/202227肺结核专题知识原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶10/15/202228肺结核专题知识(二)血行播散型肺结核急性血行播散型（粟粒型）肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血性播散型肺结核10/15/202229肺结核专题知识急性粟粒型肺结核起病急，有全身中毒症状，可伴发结核性脑膜炎。细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁

11、、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变10/15/202230肺结核专题知识双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样10/15/202231肺结核专题知识亚急性或慢性血行播散性肺结核细小结节影，大小不均，新旧不等，两肺上中部。同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变新老病灶重叠10/15/202232肺结核专题知识亚急性血行播散型肺结核10/15/202233肺结核专题知识（三）继发型肺结核多发于成人；多位于两肺上叶后段或下叶背段；痰培养结核菌阳性。 浸润性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核10/15/202234肺结核专题知识浸润

12、性肺结核浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多位于肺尖和锁骨下。X线：小片状或斑点状、云絮状阴影，边缘模糊。10/15/202235肺结核专题知识浸润性肺结核10/15/202236肺结核专题知识浸润性肺结核10/15/202237肺结核专题知识空洞型肺结核人体过敏性过高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死，形成空洞和支气管播散。空洞形态不一：虫蚀样空洞、薄壁空洞、干酪溶解性空洞等10/15/202238肺结核专题知识10/15/202239肺结核专题知识结核球干酪样坏死灶部分消散，周围形成薄膜，引流不畅，干酪物不能排出，凝呈球状物。通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可

13、见钙化周围可有或无卫星病灶（80%）10/15/202240肺结核专题知识右上肺结核球10/15/202241肺结核专题知识左上肺结核球钙化10/15/202242肺结核专题知识干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布X线：密度均匀的磨玻璃样阴影。10/15/202243肺结核专题知识10/15/202244肺结核专题知识10/15/202245肺结核专题知识结核性胸膜炎肺外结核：骨关节结核、肠结核等菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核

14、。（诊断标准：P51-52）10/15/202246肺结核专题知识结核性胸膜炎并胸腔积液10/15/202247肺结核专题知识继发性肺结核所致毁损肺10/15/202248肺结核专题知识诊断程序可疑症状的筛选：抗酸杆菌检查、X线是否肺结核：结核菌检查有无活动性：有活动性边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。是否排菌。10/15/202249肺结核专题知识记录格式按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活动性及转归顺序书写。如：原发型肺结核右中 涂（-），初治 血行播散型肺结核（急性） 双上继发型肺结核（浸润型）涂（+）复治诊 断10/15/202250肺结核专题知识诊断记录

15、举例继发型肺结核（浸润性）右上涂（+），初治原发型肺结核 左中 涂（-），初治继发型肺结核（纤维空洞性）双上 涂（+），复治并自发性气胸诊 断10/15/202251肺结核专题知识鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿慢性阻塞性肺疾病支气管扩张纵隔和肺门疾病其它（伤寒、败血症、白血病）10/15/202252肺结核专题知识右上肺肺炎10/15/202253肺结核专题知识肺癌10/15/202254肺结核专题知识肺结核肺癌10/15/202255肺结核专题知识右上肺肺脓肿10/15/202256肺结核专题知识支气管扩张10/15/202257肺结核专题知识治 疗抗结核化学药物治疗1.化疗原则：早期、联合、适量、

16、规律、全程2.抗结核药物：异烟肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、链霉素（SM,S）、吡嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、对氨基水杨酸钠（PAS,P）10/15/202258肺结核专题知识3.抗结核药物与结核菌结核病灶中生长速度不同的结核菌：A群：繁殖旺盛菌 INH SM RFPB群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFPC群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFPD群：休眠菌全杀菌剂INH RFP半杀菌剂SM PZA抑菌剂 EMB PAS治 疗10/15/202259肺结核专题知识4.化疗方案-初治方案 初治涂阳病例：每日用药方案：2HRZE/4H

17、R间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂阴病例：每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3治 疗10/15/202260肺结核专题知识5.化疗方案-复治方案 每日用药方案：2HRZSE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E36、耐药结核不规律不合理的治疗或无任何治疗措施所致。结合药敏，选用敏感药物或选用未曾用过药物。强化期至少5种药物，巩固期至少3种药物，实施全程督导化疗管理。痰菌转阴后继续治疗1824个月。治 疗10/15/202261肺结核专题知识对症治疗-毒性症状糖皮质激素 适应证：毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收患

18、者。 要求：抗结核在先，应用激素在后 用法：强的松20mg po Qd，症状减轻后每周递减5mg,总疗程68周10/15/202262肺结核专题知识1.小量咯血：卧床休息,镇静止咳2.中、大量咯血：加用止血药物3.大咯血合并窒息的抢救： （1）保持呼吸道通畅 （2）应用止血药物：垂体后叶素，静注、静滴维持。 （3）必要时行纤支镜找出血部位，去甲局部滴入。明胶海绵止血。对症治疗-咯血10/15/202263肺结核专题知识手术治疗指征：3cm结核球与肺癌难鉴别复治的单侧纤维厚壁空洞单侧的毁损肺伴支气管扩张结核性脓胸和或支气管胸膜瘘反复大咯血禁忌征：活动性、全身差、功能差治 疗10/15/202264肺结核专题知识中医治疗治疗原则抗痨杀虫、补虚培元辨证论治：