肾病综合征课件

1、肾病综合征(Nephrotic Syndrome)肾病综合征教学内容及目标了解: 发病 机理；激素 治疗方案； 免疫抑制剂 应用指征及 毒副作用掌握: 临床 表现；实验 室检查和临 床分型；并 发症和治疗 原则熟悉: 病理 生理机制和 主要病理类 型肾病综合征教学内容及目标了解: 发病 机理；激素 治疗方案； 免疫抑制教学安排第一课时：肾病综合征的病因、发病机理 及常见病理改变、临床表现第二课时：肾病综合征的实验室检查、诊 断、治疗。教学安排第一课时：肾病综合征的病因、发病机理 及常见病理改变目录 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 引言 病因及发病机制 病理生理及病理目录 临床

2、表现 实验室检查 引言历史公元前400年描述为水肿，但未做具体 鉴别分析。-希波克拉底历史公元前400年16-18世纪才开始认为是一种疾病；1722年，Theodore Zwinger of Basel首次准确描述儿童肾病综合征；1830年，确定水肿及其他症状原因来 源于肾脏疾病16-18世纪才开始认为是一种疾病；定 义肾病综合征(NS)是一组 由各种原因引起肾小球 基底膜通透性增高，大 量血浆蛋白从尿中丢失， 并引起一系列病理生理 改变的临床综合征。发病率约2/10万，3-5岁 为发病高峰,男女比例 3.7：1。定 义肾病综合征(NS)是一组 由各种原因引起肾小球 基底膜分类原发性肾病综合征

3、继发性肾病综合征先天性肾病综合征分类原发性肾病综合征原发性肾病综合征Primary Nephrotic Syndrome原发性肾病综合征Primary Nephrotic Synd肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。致病因素细胞免疫功能紊乱肾小球静电屏障受损， 大量血浆白蛋白漏出(大分子蛋白不能漏出)选择性蛋 白尿免疫病理损伤肾小球分子屏障破坏，大中分子蛋白 均可滤过非选择性蛋白尿非微小病变型：免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积微小病变型：细胞免疫失调T淋巴细胞异常遗传因素：HLA-DR7,HLA-DR9病因和发病机制肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。病因和发病机制激素耐药型

4、肾病综合征(steroid resistant nephrotic syndrome,SRNS)T淋巴细胞功能紊乱；肾小球滤过屏障的原发性缺陷。编码肾小球上皮细胞（足细胞）蛋白的单基因(NPHS1、NPHS2、CD2AP等)突变；只有进行足细胞蛋白基因检测，才能说明其病因诊断。病因和发病机制激素耐药型肾病综合征病因和发病机制（一）大量蛋白尿肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损血浆蛋白的通透性 原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿（一）大量蛋白尿肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损大量蛋白尿白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失低蛋白血

5、症蛋白质营养不良 体液免疫功能 高凝状态钙结合蛋白其他结合蛋白（二）血浆蛋白变化血浆渗透压 下降，血容量改变白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解胃病理生理致病因素肾小球滤过膜通透性 大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症血浆胶体渗透压降低，血容量下降肾小球滤过率、ADH、肾素血管紧张素-醛固酮系统分泌、利钠因子肾小管重吸收Na+钠、水潴留水肿水 分 入 间 质病理生理致病因素低蛋白血症高脂血症血浆胶体渗透压降低，血容量病理分型一、微小病变(MCD)二、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) 三、系膜增生性肾炎(MsPGN)四、膜性肾病(MGN)五、膜增生性肾炎(MPGN)病理分型一、微

6、小病变(MCD)微小病变(MCD)好发于少年儿童，26岁幼儿多见，成人 发病率较低，但老年发病又有增高趋势。男性多于女性。微小病变(MCD)好发于少年儿童，26岁幼儿多见，成人 发光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电 子致密物。免疫荧光检查阴性。光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重微小病变(MCD)临床表现：几乎均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿 发生率低（仅1520病例），不出现肉眼血尿本病对激素治疗很敏感（约90病例可临床痊愈），并可自发缓解（约50病例），但却容易复发（复发率高达60），反复发作后可能转为局灶性节段性肾小球

7、硬化。微小病变(MCD)临床表现：几乎均呈肾病综合征或大量蛋白尿，大量蛋 白尿原发性肾病综合征低白蛋白血症高脂血 症水肿白蛋白50mg/kg;尿蛋白+胆固醇5.7mmol/L不同程度水肿三 高 一 低大量蛋 白尿原发性肾病综合征低白蛋白血症高脂血 症水肿白蛋白临床表现体重增加泡沫尿尿量减少水肿【症状和体征】临床表现体重增加泡沫尿尿量减少【症状和体征】感染低血容量和电解质紊乱血栓形成急性肾衰肾小管功能障碍【并发症】感染【并发症】全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的应用呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、腹膜炎1.感染免疫功能低下全身水肿和循环不良呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、腹膜炎1

8、2.低血容量和电解质紊乱低蛋白血症强烈利尿长期无盐或低饮食呕吐、腹泻等因素表现：厌食、乏力、嗜睡、血压下降、 严重者休克、抽搐低钠、低钾、低钙、低血容量2.低血容量和电解质紊乱低蛋白血症表现：厌食、乏力、嗜睡、血3.血栓形成血浆凝血因子抗凝血酶血小板数量和功能改变血液流变学异常肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、少尿、肾衰竭下肢深静脉血栓：水肿部位不对称、固定下肢动脉血栓：肢痛、足背动脉博动消失、 坏疽脑栓塞：偏瘫、失语、抽搐、神志改变肺栓塞：咳嗽、咯血、气促3.血栓形成血浆凝血因子肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、少尿血栓形成血栓形成凡有下述情况者，应排除肾静脉血栓：突然出现剧烈腰痛；难以解释的血尿增多；

9、难以解释的尿蛋白增加；难以解释的肾功能急剧下降；不对称的下肢水肿；出现顽固性的激素抵抗；出现肺栓塞或其他部位栓塞。凡有下述情况者，应排除肾静脉血栓：突然出现剧烈腰痛；4. 急性肾衰竭5%微小病变型5.肾小管功能障碍糖尿、氨基酸尿、Fanconi综合征原有基础病变大量尿蛋白重吸收4. 急性肾衰竭5%微小病变型5.肾小管功能障碍糖尿、氨基酸实验室检查一、尿液检查尿常规检查：尿蛋白定性+，可有透明管型和颗粒管型。肾炎型可有血尿蛋白定量：24小时蛋白定量50mg/kg，(40mg/(h.m2)尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)3.5(正常5.7mmol/L，甘油三脂 ，LDL和VLDL ，HDL多N。 四、

10、血清补体及肾功能测定五、感染依据的检查，链球菌感染，乙肝病毒、巨细胞病毒二、血浆蛋白六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、Smith抗体七、 高凝状态和血栓形成的检查八、 肾组织病理学检查（20世纪50年代开始）指征： 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 肾炎性肾病或继发性NS六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、肾活检及肾脏病理肾下极，B超引导普通光镜、免疫荧光及电镜检查肾活检及肾脏病理肾下极，B超引导诊断和鉴别诊断一、诊断标准大量蛋白尿(蛋白定性+，1W内3次，24 小时 尿蛋白总量0.05g/kg)血浆白蛋白5.7mmol/L不同程度的水肿诊断和鉴别诊断一、诊断标准

11、二、临床分型诊断单纯性肾病肾炎型肾病水肿同单纯型肾病以下一项或多项大量蛋白尿血尿：2周内3次以上离心尿沉渣低蛋白血症RBC10个/HPF、并为肾小球性高脂血症反复或持续高血压、除外激素影响肾功能不全：排除血容量不足所致持续低补体血症二、临床分型诊断单纯性肾病肾炎型肾病大量蛋白尿血尿：2周内肾炎性肾病 尿RBC多次10个/高倍视野(分散在2周内进行的3次以上离心尿检查)； 反复出现或持续高血压；学龄儿童130/90mmHg(17.3/12.0kPa)， 学龄前儿童120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，并排除皮质激素等原因所 致者 肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致， 尿素氮10.

12、7 mmol/L 持续低补体血症，血总补体或C3降低肾炎性肾病 尿RBC多次10个/高倍视野(分散在2周内进诊断要求确诊肾病综合征排除继发性肾病综合征对原发性肾病综合征进行临床分型病理分型：对难治性病例、有条件且有适应症者作肾 活检病理组织检查， 明确病理类型、以便采用更合理的 治疗方案诊断要求确诊肾病综合征三、鉴别诊断浮肿查因链球菌感染后肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎 药源性肾炎三、鉴别诊断浮肿查因治 疗一、一般治疗休息饮食 限盐：1-2g/d蛋白质：1.5-2g/(kg d),动物蛋白为优3.防治感染治 疗一、一般治疗休息盐：1-2g/d蛋白质：1.5-2g/4.

13、利尿呋噻咪(速尿)氢氯噻嗪(HCT)安体舒通(antisterone)低分子右旋糖酐+速尿 血清白蛋白4. 利尿呋噻咪(速尿)氢氯噻嗪(HCT)低分子右旋糖酐5. 对家属及患儿的教育本病病程长、易复发，要求患儿和家长树 立信心、坚持系统和正规治疗5. 对家属及患儿的教育1936年 激素开始提纯鉴定；20世纪50年代初，英国Arneil 和 Wilson 开 始应用皮质醇和ACTH肌注治疗肾综儿童。二、肾上腺皮质激素疗法1936年 激素开始提纯鉴定；二、肾上腺皮质激素疗法二、肾上腺皮质激素疗法初治病例的泼尼松治疗泼尼松短程疗法：2mg/kg.d,8w骤停,易复发。泼尼松中、长程疗法：2mg/kg

14、.d,中程6个月，长程9个 月复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗调整糖皮质激素的剂量和疗程更换糖皮质激素的制剂甲基泼尼松龙冲击治疗二、肾上腺皮质激素疗法初治病例的泼尼松治疗3. 激素疗效判断激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退激素部分敏感：激素治疗8周内水肿消退、但尿蛋白仍+激素耐药： 激素治疗满8周尿蛋白仍+ + 以上者3. 激素疗效判断激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴、 激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药 2 周内复发，恢复用量或再次用药又可 缓解并重复2 3 次者 复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上、尿蛋 白又 +为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为

15、 反复 频复发或频反复：指半年内复发或反复2次，1 年内3次 激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药 2 周内4. 激素治疗的副作用代谢紊乱、高血压、消化性溃疡、易感 染、急性肾上腺皮质不全、高凝状态、精 神病、癫痫发作、股骨头坏死。4. 激素治疗的副作用代谢紊乱、高血压、消化性溃疡、易感 染三、免疫抑制剂主要用于频复发、激素依赖、耐药或出现严重副 作用者环磷酰胺(CTX)口服或冲击治疗其他免疫抑制剂：苯丁酸氮芥、环孢素A、 硫唑嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙等三、免疫抑制剂四、抗凝及纤溶药物治疗肝素尿激酶双嘧达莫(Pansentin)五、免疫调节剂左旋咪唑2.5mg/kg，隔天口服，疗程6

16、个月六、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 七、中医药治疗四、抗凝及纤溶药物治疗激素耐药型肾病综合征(SRNS)治疗一、大剂量GC二、细胞毒性药物环磷酰胺(CTX)、苯丁酸氮芥 吗替麦考酚酯(骁悉)和咪唑立宾三、钙调蛋白磷酸酶抑制剂（CNI）环孢素和他克莫司(FK506) 四、利妥昔单抗他克莫司+激素与环孢素+激素治疗儿童SRNS在诱导尿蛋白缓解上无明显差异，但 他克莫司+激素治疗组NS复发率及药物不良反应较环孢素+激素治疗组明显减少。激素耐药型肾病综合征(SRNS)治疗一、大剂量GC他克莫司+改善全球肾脏病预后组织2012年(Kidney Disease：Improving Global O

17、utcomes，KDIGO)推荐CNI作为sRNs的初始治疗方案(1B)。建议CNI治疗至少持续6个月，如未获得完全或部分缓解，则可停药(2C)。如CNI治疗6个月获得部分缓解，建议疗程延长至12个月以上(2c)。建议联合应用CNI与小剂量GC(2D)。对CNI治疗无效的SRNS儿童的治疗。对CNI联合Gc治疗无效的患儿，建议可考虑使用吗替麦考酚酯(2D)、大剂量GC(2D)或上述 药物联合治疗(2D)。建议儿童SRNS不用CTX治疗(2B)。完全缓解后SRNS复发者，建议选择下述方案之一重新治疗(2c)。口服GC(2D)。重新使用既往有效的免疫抑制剂(2D)。换一种免疫抑制剂以避免累积潜在毒性(2D)。儿童SRNS还推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(1B)。改善全球肾脏病预后组织2012年(Kidney Diseas即将面世针对足细胞信号通路的新药Losmapimod (p38 MAPK 抑制剂)Sparsentan(1A型内皮素受体季拮抗剂)生物制剂Adalimumab(anti-TNF-) Abatacept(anti-CD80)即将面世针对足细胞信号通路的新药ACTH 又开始成为有潜力的治疗手段欧洲，Synacthen，合成的长效制剂美国，Acthargel，高纯度的制剂（猪或牛来源）ACTH 又开始成为有潜力的治疗手段预后病