糖尿病足中医临床诊疗指南课件

1、糖尿病足中医临床诊疗指南2007年2011年2013年IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南2015年2004年2015年糖尿病足诊疗指南目录1. 糖尿病足概念2. 糖尿病足临床表现3. 糖尿病足诊断与评估4. 糖尿病足的分期分级5.糖尿病足的治疗目录糖尿病足概念 是指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。属中医“脱疽”范畴。是在消渴病基础上，出现足冷、苍白、麻木，继则间歇性跛行，疼痛剧烈，或足趾紫暗肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑，甚至脱落者。糖尿病足糖尿病足糖尿病足临床表现 感觉异常，足袜套样麻木，感觉减退或丧失；皮肤瘙痒，

2、肢端凉感；间歇性跛行，甚至静息痛。症状糖尿病足临床表现 皮肤无汗、粗糙、脱屑、干裂，毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着；患足皮温低，皮色青紫，肢端动脉搏动减弱甚至消失，有时血管狭窄处可闻及血管杂音；肌肉萎缩，肌张力低，深浅反射减弱或消失，易出现韧带损伤，如跖趾关节弯曲、弓形足等足部畸形；骨质破坏，甚至病理性骨折，如夏科( Charcot)关节等；足部感染征象包括红肿发热，疼痛和触痛，或形成水泡，甚至糜烂、溃疡，形成坏疽或坏死，甚或深部窦道，脓性分泌物渗出、捻发音等。体征糖尿病足诊断与评估 第一是糖尿病患者； 第二应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽）； 第三伴有一定程度下肢神经或/和血管病变；诊断要素

3、2013年国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会提出：糖尿病血管病变神经病变大血管微血管血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽自主神经感觉神经运动神经出汗少感觉丧失肌肉萎缩皮肤干裂创伤、烫伤力线受压点改变溃疡感染坏疽截肢糖尿病足诊断与评估 1. 血糖、糖化血红蛋白及血常规、病原学等实验室检查；2. 神经电生理检查；3. 下肢血管彩色多普勒超声；理化评估 4.下肢磁共振血管成像(MRA) ； 5.下肢动脉造影(CTA，DSA) ； 6. 踝-肱动脉血压比值(ABI)； 7. 温度觉的测定； 8. 经皮氧分压(TcP02）； 9. 压力测定；X线检查；通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大

4、约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。足背动脉胫后动脉腘动脉足部动脉搏动浅感觉痛觉肌电图检查及神经传导电位检查检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。彩超磁共振造影下肢血管彩超磁共振血管成像计算机断层扫描血管成像（CTA）血管造影诊断下肢PAD的金标准，为有创检查。血管影像足踝血压、足趾血压踝肱血压比值（ABI）检查ABI 踝臂指数正常值为0.91.3 0.9为轻度缺血0.50.7为中度缺血 0.5为重度缺血温度觉一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉神经病变音叉的正常查考值对应在刻度上显示震动大小的读数震动觉 TCPO2正常大于

5、40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg ，溃疡愈合可能很小，需外科手术肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创，低成本可重复使用经皮氧分压（tcpO2）监测X-线平片骨髓炎 骨折脱位骨质溶解足部结构异常动脉钙化组织气体骨髓炎夏科关节筛查高危人群，防患于未然；诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域；指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)底足压力检查和步态分析坏疽分泌物细菌学培养及药敏试验尽量于使用抗菌药前先清洁创面， 在清创后用清创切除物培养或活检避免用拭子行未清创创面及分泌物培养针吸收取脓液或者深部组织培养样本及时送往实验室糖尿病足诊断与评估 1

6、. 糖尿病患者并有肢端血管和神经病变或合并感染；2. 肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征,并符合0-5级坏疽标准者；3. 踝/肱血压指数比值0.9以下并有缺血的症状和体征；诊断标准具备前2条，并具后310条任何1条即可确诊： 4.彩超见肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者；5.血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者；糖尿病足诊断与评估 6. 电生理检查，周围神经传导速度减慢，或肌电图体感诱发电位有异常者；7. 微循环障碍明显；8. 经皮氧分压测定( TcPO2) 小于30mmHg；诊断标准 9.皮肤温度的检查可见皮温下降；10. X线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节

7、病变，手足畸形及夏科关节等改变者；糖尿病足分期与分级 早期：气阴两虚，脉络闭阻。本病因糖尿病日久，耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则热灼津血，血行涩滞，均可酿成血瘀，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢端局部失养而表现为肢冷、麻木、疼痛。中期：湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。晚期：若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。病情发展至后期则阴损及阳，阴

8、阳两虚，阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成。中医分期糖尿病足分期与分级 0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染；分级 3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级：全足坏疽。经典的Wagner分级法：主要依据溃疡的深度及坏疽的范围糖尿病足分期与分级 1级高危无溃疡史；2级表浅溃疡；3级溃疡深及肌腱；分级 4级溃疡累及骨、关节；A期 高危足，无感染、缺血；B期 感染；C期 缺血；D期 感染并缺血。TEXAS大学分级法：评估溃疡深度、感染和缺血的程度，兼顾病因、程度两方

9、面分期糖尿病足伤口测量及拍照三维面积：长宽深伤口注膜、注水 6点钟方向放置5cm标尺，使用同一部相机、同一像素、同一距离及角度、同光线糖尿病足的治疗多学科协作糖尿病足的治疗 1、代谢控制：积极控制血糖、血脂、血压2、下肢动脉病变的治疗-改善循环3、周围神经病变的治疗-营养神经基础治疗 4、控制感染：早期、足量、足疗程5、减压：压力的增加是足溃疡形成的重要因素6、控制疼痛：三阶梯止痛治疗法糖尿病足的治疗 7、负压创面处理： IWGDF指出：应用在经过手术处理的伤口，被证实有效及有较好性价比8、高压氧疗法： IWGDF指出：需进一步用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比9、自体富血小板凝胶：富含

10、血小板的血浆加凝血酶、氯化钙激活，能明显促进组织修 复和再生，有较好的短期疗效和安全性基础治疗糖尿病足的治疗 1、血虚寒凝证：温阳散寒，补血通滞：当归四逆汤（伤寒论） 2、气虚血瘀证：益气活血：补阳还五汤 （医林改错）3、湿热阻滞证 ：清热解毒，活血止痛：四妙勇安汤(验方新编) 合黄连解毒汤（外台秘要 ）中医综合 4、热毒伤阴证 ：清热解毒，养阴活血：顾步汤（外科真诠）5、阴虚血瘀证：滋阴活血：六味地黄丸（小儿药证直诀） 合血府逐瘀汤（医林改错）6、阳虚痰凝证：温阳化痰：肾气丸（金匮要略） 合阳和汤（外科全生集） 1、局部清创：清创是糖尿病足溃疡愈合的首要步骤，但要注意相对禁忌证 常用的清创方

11、法：锐性（外科）清创；超声清创；机械清创； 生物（蛆）清创；酶清创和自溶性（敷料）清创糖尿病足的治疗局部治疗传统创面处理方法及弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤创面湿性愈合环境理论1958年，奥兰（Odland）发现 保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。1962年，英国皇家医学会Winter博士在“幼猪皮肤表浅性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现 用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及上皮化率速度增快了1倍以上。 首次

12、证实：湿润且具通透性的伤口敷料加速愈合过程-首先发表于Nature创面湿性愈合环境理论 1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果。1981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。 “伤口透气”-陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。 密闭的环境-保持伤口的湿润，为伤口愈合提供了适宜的温度、湿度及PH值。现代创面愈合理论：伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境干燥与湿性创面

13、环境对比 2、敷料选择：常用敷料优缺点糖尿病足的治疗局部治疗敷料分类优点缺点低黏性敷料简单、防过敏、防粘连、 低价格，较普通的纱布有很大进步没有特别的促愈合作用，吸收性较差水胶体敷料促进自溶，有一定的吸收性，且可以在伤口保持较长时间无抑菌作用，不适用于感染伤口，湿性环境可导致细胞浸渍，不适用于渗出多的伤口，可能会有一定的异味泡沫敷料吸收性好，可以吸收大量渗液，对减压有一定的缓冲作用不适用于干燥伤口藻酸盐敷料高吸收性，有止血作用，有一定的抑菌作用，可填充，如用于窦道不适用于干燥伤口，抑菌作用不强，感染伤口慎用。由于其不定型，去除时比较困难银离子敷料抗菌作用强，高吸收性价格贵，不适用于干燥伤口其他复合敷料结合各种敷料的特点，使用范围广价格贵，每个敷料都有一定的使用范围，目前还没有任何一个敷料可适用于各种伤口IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南(2015版)指出：敷料选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用。不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染。不要选用有些机构报告的改变创面生物环境以获取更好创面愈合效果的方法，包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶，建议应用常规治疗方法更有效。水胶体敷料泡沫敷料藻酸盐