高血压病的规范化治疗课件

1、高血压病的规范化治疗大连大学附属新华医院 朱峰 1、掌握高血压病的概念 2、掌握高血压病的治疗策略 一线降压药物的适应症和禁忌症 3、了解高血压治疗的最新发展动态讲授目的和要求高血压病诊断篇定义: 是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征原发：原因不明 95%，高血压病继发：某些疾病的一种临床表现，有 明确而独立的病因。高血压病概念：高血压的治疗篇单药治疗与联合治疗对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。单药治疗与联合治疗策略两者之间

2、进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压将既往用药加至足量换用其他药物，低剂量治疗将既往联合用药加至足量增加第三种药物，低剂量治疗23种药物联用，足量治疗足量单药治疗23种药物联用，足量治疗血压轻度升高低/中度心血管风险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管风险较低目标血压低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞 (2度或3度)心衰快速型心律失常 心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠痛

3、风-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂)血管紧张素1(AT1) 受体阻滞剂ACE 抑制剂钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂 (二氢吡啶类)慢性肾脏病高血压的3大降压治疗目标JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南1. 严格控制血压目标血压:130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天:目标血压则更低2.保护肾脏,延缓肾病进展3. 降低心血管疾病危险JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187

4、.肾性高血压降压药物选择 大型荟萃分析证实，常用的5类降压药物总体降压作用无显著差异 要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理： 扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内高压（直接作用） 血管紧张素受体拮抗剂 肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： 扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） 肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作用）血管紧张素受体拮抗剂 药物作用 ACEI ARB高血压 入球小动脉阻力 出球小动脉

5、阻力 肾小球滤过率 尿蛋白 血管紧张素受体拮抗剂药物作用 ACEI ARB血尿酸 *血清钾 注 * 仅氯沙坦有此作用 CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一选择药，但是，是应用最多的降压药物。因为：1.有无保护作用关键是能否将血 压降达目标值，将血压控制达 目标值即能有效保护肾脏； 2.为有效降压达标ACEI /ARB常需配伍CCB应用； 3. ACEI/ARB副作用限制应用时 适用范围更广的CCB仍能应用。 钙通道阻滞剂164/95mmHg192575.5年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基线血压4728 1524518102 病人数3.2年 4.2年5年治疗时间1

6、.JAMA. 2002;288:2981-2997.2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906.4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8.6. N Engl J Med 2008;359:2417-28. ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降压幅

7、度(mmHg)-30-20-100络活喜对照药-11.5 P 0.0001 P 0.001 赖诺普利缬沙坦阿替洛尔坎地沙坦氢氯噻嗪-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年 降压效果强大的CCB绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰ACEI妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.

8、适用范围更广的CCB首选ACEI（或ARB )可以与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选 择应用其它降压药肾实质高血压降压药物选择 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿剂ACEI / ARB + 襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB (增加至中等剂量)若达标， 则继续药物联合治疗Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661肾实质高血压降压药物选择避免联用的情况受体阻滞剂与利尿剂合用可能对糖代谢有不利影响，应尽量避免联用。肾性高血压的降压药物选择生活方式的干预改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体