糖尿病的综合管理课件

1、糖尿病综合管理的五驾马车糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的综合管理过程糖尿病的综合管理糖尿病治疗的五驾马车血糖监测运动治疗糖尿病教育医学营养治疗药物治疗糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗糖尿病教育：让患者了解相关的知识糖尿病的症状及自然进程并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对

2、糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病教育的内容 诊断1个月以上的患者 对糖尿病更深入和全面的了解 糖尿病控制的目标 如何制定个体化的饮食、运动方案 自我血糖监测 更多口服药物和胰岛素知识 如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量 糖尿病急、慢性并发症的防治 足部、皮肤、口腔护理 妊娠、生病期间的对策糖尿病教育：效果评估 病人对与糖尿病有关的知识增加 病人治疗糖尿病的行为改善 （饮食控制、监测、执行治疗等） 病人心理状态的好转 （糖尿病伴随一生的心态） 代谢控制的改善（主要血糖）血糖监测长期血糖控制状况的参考对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征

3、自我血糖监测（ SMBG ）能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。糖化血红蛋白（HbA1c）自我血糖监测的使用条件规范化自我血糖监测处方SMBG频率时点根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖*（mmol/L)*毛细血管血糖空腹3.97.2 mmolL非空腹10.0 mmolLHbA1c（）7.0中国2型糖尿病防治指南2010.儿童和青少年1型糖尿病的控制目标血糖目标值范围HbA1c餐前睡前夜间幼儿-

4、学龄前期（0-6岁）5.6-10.0 mmolL6.1-11.1 mmolL7.5%8.5%学龄期（6-12岁）5.0-10.0 mmolL5.6-10.0 mmolL8%青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.2 mmolL5.0-8.3 mmolL7.5%中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010.糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗饮食营养治疗原则评价体型体重指数：BMI = 体重（公斤） 身高（米）2理想体重（公斤）= 实际身高（厘米）- 105 BMI范围评价 BMI18.5消瘦 18.5BMI24正常 24BMI28超重 BMI28肥胖 腰围范围评价男性8

5、5cm腹型肥胖女性80cm体力劳动类型体力劳动类型举 例 卧床休息 轻体力劳动办公室职员、教师 中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机 重体力劳动农民、建筑工每日所需的总热量 总热量 = 理想体重(公斤) 每日每公斤体重所需热量 体型卧床轻体力中体力重体力 肥胖/超重1520-253035 正常15-2025-303540 消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤/日)三大营养物质含量糖类：约占总热量50%-60%粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）蛋白质：不超过总热量15%成人每日每公斤理想

6、体重0.8-1.2g儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：约占总热量30%饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为1：1：1每日胆固醇摄入量宜在300mg以下内科学（第7版）.人民卫生出版社,2008.合理分配：热量换算食品产热：糖：每克产热16.7KJ(4kcal)脂肪：每克产热37.7KJ(9kcal)每日三餐分配：每天必须保证早、中、晚三餐全天食物按照 早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除内科学（

7、第7版）.人民卫生出版社,2008.营养因素对糖尿病的影响 碳水化合物每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示： 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数 = 100 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响日常饮食控制糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢运动治疗的适应症与禁忌症适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病禁忌症合

8、并各种急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳运动治疗方案三部曲510分钟如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应510分钟如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等123热身活动运动锻炼放松活动运动强度不同运动所消耗的热量运动项目 每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔

9、草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660运动时间可自10分钟开始，逐步延长至3040分钟，其中可穿插必要的间歇时间运动累计时间一般以2030分钟为宜协调运动时间运动强度运动量运动频率每周锻炼34次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱运动时间段的选择运动时间段的选择避开药物作用高峰，以免发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食通常于餐后1-3小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高有助于坚

10、持运动的方法运动的安全性所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响运动的时间应在餐后1小时开始根据运动前后血糖的变化调整药物剂量运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量运动量强度对血糖影响中等强度运动：降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性高强度运动运动中、运动后增高血糖的水平，可能造成持续性的高血糖在1型糖尿病、运动前血糖明显增高的患者，可诱发酮症或酮症酸中毒运动与血糖变化运动的安全性有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高 神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高运动与糖尿病的并发症运动注意

11、事项运动前评估血糖高于14mmol/L，不要运动饭后12h，尤其早餐后；胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；胰岛素注射部位与运动；早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物，再运动；血糖5.6mmol/L则需进食30g 碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食预防意外发生多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害注意身体不适，应立即停止注意足部护理其他佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗常用的口服降糖药

12、物口服药物种类代表药物磺脲类促泌剂与胰岛细胞上的受体结合，刺激胰岛素分泌非磺脲类促泌剂（格列奈类）与胰岛细胞上的受体（与磺脲类不同）结合，刺激胰岛素分泌。吸收快，作用时间短，可以恢复餐后早期胰岛素分泌，发生低血糖的机会低，因此被称为餐时血糖调节剂双胍类增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制肠内葡萄糖的吸收，抑制肝脏葡萄糖的输出，增加胰岛素敏感性-葡萄糖苷酶抑制剂抑制位于小肠的各种-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖噻唑烷二酮类增强骨骼肌和外周脂肪组织对葡萄糖的摄取，改善外周胰岛素抵抗，也改善肝细胞的胰岛素抵抗，减少内源性葡萄糖生成胰岛素的种类胰岛素

13、类型化学名速效门冬胰岛素、赖脯胰岛素短效普通胰岛素（RI）中效低精蛋白锌胰岛素（NPH）慢胰岛素锌悬液长效特慢胰岛素锌悬液鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）甘精胰岛素、地特胰岛素预混双相人胰岛素（30短效/70中效）双相人胰岛素（50短效/50中效）双相胰岛素类似物（30短效/70中效）达美康- 2型糖尿病的核心治疗药物-暨ADVANCE研究结果分享ADVANCE 研究入选了3293名中国患者ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.全球20个国家215个中心共同参与完成，共入组11140名患者，其中，中国患者占1/345

14、进一步降低HbA1c 至 6.5%长达5年 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p0.001平均 HbA1c (%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0随访时间（月）06121824303642485460667.3 %随访结束时平均 HbA1c6.5%标准治疗组强化治疗组The ADVANCE Collaborative Group. N Eng J Med. 2008;358(24): 2560-2572.46长期平稳达标的治疗策略严密的随访以达美康缓释片为基础(91%的患者使用)足量治疗平均日剂量102Mg(3.2片)70%的患者日剂量

15、为120mg二甲双胍为主要的联合用药(74%的患者联合使用)适度联合胰岛素平均44个月时才开始加入胰岛素40%联合47达美康缓释片60 性价比更高1. http:/www.whocc.no/atc_ddd_index 2. 2006.2007 国家发改委价格3.2481.OPTIMIZE 6. 5 专家顾问组.中华内分泌代谢杂志.2009 ; 25 (3) :284-287; 2. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada;