2014产前医院感染控制质量目标考核

1、登封市妇幼保健院2014产前医院感染控制质量目标考核（试行）考核项目分值考核细则扣分标准组 织 管 理20分1、科内有医院感染管理小组，并落实职责。健全医院感染管理制度及本科室医院感染预防与控制 具体措施。3分未建立院感控制小组、感染制度、控制措施，每项考 核扣1分；不健全一项扣0.5分。2、科内每月有院感控制质量自控记录及感染监测登记，实现质量持续改进。4分无感染控制自查记录，少一次考核扣2分；内容不全 面扣1分。3、健全医院感染管理档案，包括医院感染管理相关法律、法规、规章、标准、自查记录、各种报 表等内容。3分.抽查管理档案，少一项考核扣1分。4、科内每月组织一次医院感染相关管理知识，有

2、内容、有签到及个人笔记；参加人员不少于80%； 按时参加院内组织的感染管理知识培训及考核。3分科内无培训记录一次考核扣4分，参加人员少于80%， 考核扣2分；参加院内组织的培训无故不请假或少于 80%，一次考核扣4分；考核不及格每人扣2分，无 故不参加每人扣4分；考核率低于 80%，一次考核扣 4分。合格率低于, 80%，一次扣2分。5、科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。2分缺席一次考核扣2分（外出学习、病假除外）。6、科室及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测及质量检查评价。2分科室未及时参与并配合完成医院感染管理科组织的 医院感染

3、各项监测，一人次考核扣2分。7、医院感染管理各项表格上报及时、完整、规范。3分各项表格上报不及时一次考核扣2分；填写不规范， 一次考核扣1分。一、消毒隔离制度落实（5分）建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求；设生理、隔离 待产室，生理、隔离分娩室。分娩室面积符合要求，每间使用面积N22m21、治疗室、产刖检查室布局合理，清洁区与污染区划分明确，有区域标识，防止洁污交叉。2、室内物品分类分柜存放，管理有序，与治疗无关的物品不得入内，不得将大包装堆放于地面，一项不规范考核扣0.5分。日 常 感 染 监 测 50 分治疗台、产前检查室台面及时清理，保持清洁。3、加药

4、后的注射器及时毁形，不得裸放于治疗台面。开启使用的无菌棉签注明日期、时间；盛放 碘伏消毒液容器有启用日期及时间，并在有效期内规范使用。4、抽吸的药液及开启加药的无菌液体注明日期及时间，在2小时内使用，瓶口覆盖输液瓶口贴。5、浸泡体温计及砂条的消毒液及时更换，并注明消毒液的名称及浓度、更换时间，方法规范，达 到有效消毒，并及时记录。血压计袖带每周清洁消毒一次，遇有污染及时清洁消毒。用后的诊疗 及监护仪器及时终末处理，保持清洁备用，存放符合要求。6、每日配制使用的含氯消毒剂，应注明配制浓度、日期、时间、签名，并检测浓度有记录。7、冰箱内不得存放与药品、治疗无关物品，保持整洁。8、保持治疗室、产前检

5、查室的整洁，每日2次对物表、地面、空气的消毒并及时规范登记。9、严格限制非工作人员出入治疗室，进入产前检查室做检查时，应限制人员数量。10、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，处置后进行对场所终末消毒并有登记。11、操作后的治疗车及摆放的物品，用后应及时清洁处理，保持整洁备用。12、出入产房应做到随手关闭门，形成区域实际屏障。13、操作时做到备皮刀片一人一更换，止血带一人一带，湿化瓶每日更换消毒，湿化液为无菌注 射用水或蒸馏水，每日更换，用后规范处理。14、每日对待产室、接产室等区域的物表、地面及空气进行有效消毒，均有记录。15、产床做到一人一用一消毒，感染产妇与非感染产妇床单兀消毒方法

6、按照隔离技术规范执行， 有记录。16、操作后可复用的器物在科内进行初步处理，放入指定的带盖容器内（放于污染区），由消毒供 应中心统一回收。17、病室每日定时开窗通风2次，每次30分钟，有记录；一般患者出院进行床单元消毒；传染病 患者进行终末消毒，均有登记。18、晨晚间护理做到一床一套，一桌一巾，用后集中消毒，清洗晾挂备用；病人床单元被褥一周 更换，遇有污染及时更换；保洁拖把、抹布分区使用，有醒目标志。一、无菌技术 （5分）1、人人树立无菌意识，严格执行无菌技术操作规范。2、工作人员操作做到衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格按照无菌操作原则，规范使用无菌物品，-一项不规范考核扣1分。套无菌物品仅供一人

7、一用。3、操作前后规范洗手，熟练掌握无菌技术操作要领，并正确执行。4、开启使用的无菌持物筒及无菌容器注明日期及时间，在有效期内规范使用。5、操作使用的换药车或治疗车，物品摆放符合无菌操作原则，并符合消毒隔离要求。6、一次性无菌物品必须一次性使用，禁止重复使用。无菌物品包装有裂隙、潮湿、开口，应视为 不合格产品，不应使用。7、重复灭菌无菌物品与一次性使用无菌物品、消毒器械、器具应分类分柜存放，并在有效期内， 物品柜保持清洁。8、注射及会阴部位皮肤消毒按照消毒技术规范执行，消毒方法、范围及作用时间达到要求。禁止 在皮肤出现红肿、硬结、瘢痕等部位进行穿刺操作。9、无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一

8、带一针一管一洗手。10、留置导尿操作规范，尿管、引流袋管理符合要求。11、各项无菌技术操作符合操作标准要求。三、隔离技术规范落实 （5分）1、感染病人与非感染病人分开收治同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离感染病人床头 卡与一览表应有隔离种类标识，病历中有显示。2、凡手术或侵入性操作孕妇，操作前常规传染病筛查，有结果。急诊手术或急产分娩产妇，严格 执行标准预防。3、阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室，接产后做好终末消毒，并登记。4、传染病人产生的生活垃圾及医疗废物统一按照感染性废物管理，套双层黄色塑料袋，外注明标 识，存放于病室内，日产日清，由回收人员回收处理。隔离技术规范

9、落实，一项小规范考核扣1分。四、医务人员手卫生规范落实 （5分）1、严格按照手卫生规范执行，操作前后规范洗手或手消毒，牢固掌握手卫生五大指征。2、科室洗手设施健全及配置洗手液、干手纸。3、接产前严格执行外科刷手及手消毒工作。4、按照住院病人床日数做到每日每人5ml消毒液，每季度统计。5、治疗车、护理车、监护车上配备手消液，方便使用，促进手卫生落实。提问2名医务人员手卫生知识一人回答不正确扣1 分；符合手卫生指征时未严格落实扣1分；其它一项 不符合要求扣0.5分。6、科室应每月对医务人员手卫生执行情况进行检查，有记录。五、感染病例监测（10分）1、科室医师熟练掌握本科室常见感染病例诊断标准，对新

10、入及住院孕产妇及时评估感染危险因素， 采取措施防范。科内发现有感染病例，主管医师应主动及时上报，报表填写完整规范，并填写个 案调查表，同时做好科内感染病例登记。2、对可疑的感染病例，应进一步查找原因，详细体格检查及必要的辅助检查，对结果进行分析评 价，病程中详细记录。3、按感染监测要求，配合完成医院目标性监测、现患率调查、多重耐药菌监测及感染病例暴发报 告工作。4、努力做好接受抗菌药物治疗的感染病人微生物检验标本送检工作。1、感染高危人群，未采取有效防范措施，一次人扣 2分；发现感染病例漏报，一次扣5分；上报不及时 一次扣2分；科室内无登记一例扣2分；2、未开展目标性监测（导管相关感染目标性监

11、测）， 整个月未上报者扣5分；科室有登记但有漏报者或报 告不真实者，一例考核扣1分；3、各科室认真落实多重耐药菌医院感染与控制技 术指南，发现多重耐药菌感染病例，未采取隔离措 施者，考核扣5分；落实不到位者，考核扣2分；4、医院感染暴发监测工作未开展，科内发生有疑似 感染暴发隐瞒不报者，一次扣10分；提问感染暴发 监测与报告知识，一人回答不正确扣1分。六、环境卫生学监测、消毒灭菌效果检测及消毒药械强度检测（5分）1、按照消毒技术规范要求，科室应定期进行环境卫生学监测，所有科室人员应熟练掌握环境 卫生学监测知识，尤其是质控人员。2、按照要求及时领取培养皿及试管，规范采样，在规定的时间内及时送检。

12、3、各项监测结果达标。对不合格的结果进行原因分析，有整改措施落实，进行补检，直到达标为 止，科内有记录。4、监测结果及时粘贴于对应的消毒登记本中保存。缺一项监测、结果不达标、监测结果粘贴不规范，考 :核各扣1分；提问监测相关知识，一人回答不正确扣0.5 分。七、标准预防与职业防护（3分）1、各科室人员应增强职业防护意识，严格按照标准预防落实执行。2、工作人员掌握标准预防概念及特点。3、根据科室性质，有安全防护措施及必要的防护用品。4、各科室医务人员熟练掌握职业暴露处理流程，应急处理用品应处于备用状。科室根据工作需求未按要求配置一定数量的防护用 品，考核扣2分；提问标准预防、职业暴露应急预案、

13、处置流程未掌握，一人考核扣1分；发生职业暴露后 隐瞒不报，一次扣5分；迟报者考核扣2分。八、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品管理 （3分）各科室使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品应经医院药械科统一招标采购，经医 院感染管理科参与查验合格后的产品，杜绝科室自行采购现象。一次性使用无菌用品禁止重复使发现一处不规范扣1分。用。九、医疗废物管理(5分)1、按照医疗废物管理条例*医疗废物分类目录、医疗废物管理办法，规范管理医疗废物。 使用专用医疗废物容器及包装袋，桶口盖盖并保持清洁，医疗废物分类有标识显示，废物分类处 理、收集、存放规范，3/4满及时回收，有效封扎并与回收专职人员做好

14、交接。交接记录一式两份， 记录完整，无代签。2、有医疗废物警示标识及禁止吸烟饮食标识。3、科室有医疗废物相关管理制度及工作流程标准。4、对患有或疑似传染病产妇的胎盘及20周以下的死胎、死婴按病理性废物管理，双层黄色医疗 废物包装袋包裹，注明疾病名称并做好交接登记。提问2名人员医疗废物管理相关知识，一人回答不正 确，扣2分；管理不规范一处扣2分。十、围手术期医院感染预防与控制 (4分)认真落实围手术医院感染预防与控制措施，严格执行外科手术围手术期预防性应用抗菌药物实施 细则，做好围手术期管理，降低手术部位感染发病率。未落实执行扣2分，执行不严格一处扣1分；提问相 关知识，一人未掌握扣1分。质量指标30分医院感染发病率